醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、1 / 11 下載文檔可編輯醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本科室：_年度：_要求一、科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有 副組長(zhǎng)、質(zhì)控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責(zé)，共同抓好科室質(zhì)量與安全工作。二、科室每年度要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量 控制指標(biāo)要細(xì)化到每個(gè)月。三、每月至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議，全面排查和梳理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，并 做好相應(yīng)記錄及整改措施。2 / 11 下載文檔可編輯四、以疾病診療指南、醫(yī)院疾病診療規(guī)范及臨床操作規(guī)范為質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。五、對(duì)于醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科等相關(guān)職能科室檢查的反饋，

2、 科室要制定針對(duì)性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。六、醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控科定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議情況進(jìn) 行監(jiān)督、檢查。檢查結(jié)果納入科室績(jī)效考核評(píng)分及年度考核內(nèi)容?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單及職責(zé)姓名職務(wù)、職稱職責(zé)組長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。副組長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)做好本科至質(zhì)量與安全管理工作，對(duì)本 科室質(zhì)量與安全進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。質(zhì)控員1.1.協(xié)助組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）做好本科室各項(xiàng)質(zhì)量與安 全相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和指標(biāo)的收集、匯總、分析工作。2.2.協(xié)助組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）做好醫(yī)院各職能科室、本 科室的質(zhì)量與安全檢杳工作、配合實(shí)施和檢杳情 況反饋的整理、記錄工作。3 3將本科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)情況、

3、問題 及時(shí)反饋給組長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）及醫(yī)院相關(guān)職能部門。4.4.參與醫(yī)院相關(guān)職能部門組織的有關(guān)質(zhì)量與安 全的工作檢杳。組員 1 11、醫(yī)療質(zhì)量管理（包括住院超 3030 天患者管理， 3 30 0天內(nèi)再入院患者管理，非計(jì)劃再次手術(shù)，醫(yī) 療安全（不良）事件管理），病歷環(huán)節(jié)和終末質(zhì) 控。2 2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員 2 21、抗菌藥物應(yīng)用與管理；特殊藥品管理；處方、3 / 11 下載文檔可編輯醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況；各類費(fèi)用管理（住院人均費(fèi)用、 藥占比、醫(yī)保費(fèi)用比例等）2 2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員 3 3組

4、員 3 31 1、核心制度落實(shí)（包括醫(yī)師交接，二級(jí)查房，疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、 單病種質(zhì)量管理；新技術(shù)、新項(xiàng)目管理；業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)與培訓(xùn)；“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核管理。2 2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員 4 41 1、醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生管理。2 2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員 5 51 1、護(hù)理質(zhì)量管理。2 2、針對(duì)上述方面的內(nèi)容，報(bào)告相關(guān)職能科室反 饋問題，進(jìn)行分析、培訓(xùn)和考核。組員 6 61、科室實(shí)習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培生管理，科研、論文 管理。2、科室物資、醫(yī)療設(shè)備管理?？剖屹|(zhì)量與安全管

5、理小組工作計(jì)劃4 / 11 下載文檔可編輯每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)科主任簽名：5 / 11 下載文檔可編輯一月份:二月份:三月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:十月份:卜一月份:十二月份:月科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)情況6 / 11 下載文檔可編輯項(xiàng)目指標(biāo)實(shí)際數(shù)值項(xiàng)目指標(biāo)實(shí)際數(shù)值每門診人次費(fèi)用（元）均費(fèi)臨床路徑相關(guān)指標(biāo)（入組率70%70%完成率90%90%入組率藥費(fèi)完成率每住院人次費(fèi)用（元）均費(fèi)手術(shù)安全核查率（100%100%藥費(fèi)麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率（100%100%出院患者平均住院日（W1111天）麻醉死亡率（W0.020.02 %）病床使用率（75%-93%75%-93%甲級(jí)

6、病案率（9090%）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)治愈好轉(zhuǎn)率（9595%）平均每張床位工作日住院病歷在 2 2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案室（9595%）住院急疑危重轉(zhuǎn)出例數(shù)住院患者隨訪率（8080%）住院患者自動(dòng)出院例數(shù)出院患者滿意度（90%90%住院危重皮膚病患者搶救例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)生率（同比下降或合 理）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院天數(shù)（W3 3 天）手衛(wèi)生依從性（100%100%醫(yī)療安全不良事件發(fā)生例數(shù)住院超 3030 天患者病情分析率（100%100%7 / 11 下載文檔可編輯住院患者死亡例數(shù)門診處方合格率（9999%）重返類指標(biāo)1515 天內(nèi)再入院（年）入院與出院診斷符合率（ 9595%）16-3016-30 天再入院（年）門診與出院診斷符合率（ 9090%）非計(jì)劃再次手術(shù)人次（年）手術(shù)前后診斷符合率（9595%）抗生素使用相關(guān)指標(biāo)抗菌藥物使用率（年）術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率（9090%）抗菌藥物使用強(qiáng)度（年）門診手術(shù)例數(shù)；病原學(xué)送檢率（年）住院手術(shù)例數(shù)月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄檢杳日期檢杳人員主要檢查內(nèi)容8 / 11 下載文檔可編輯醫(yī)療質(zhì)量與安 全存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、 存在問題、相 關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字年 月日科主任簽字年 月日醫(yī)院職能、后勤部門檢查反饋9 / 1