組胚小組討論課 高脂血癥、糖尿病

1、組織學(xué)與胚胎學(xué)小組討論課組織學(xué)與胚胎學(xué)小組討論課病歷資料1小組討論問題2病歷資料病歷資料v王某，58歲。2年前勞累后出現(xiàn)頭暈，伴頭脹痛，頭重腳輕感，伴惡心無嘔吐，伴耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑，休息后癥狀無明顯減輕，遂至醫(yī)院就診。v【既往病史既往病史】混合型高脂血癥病史2年，確診后，曾間斷服用辛伐他汀、阿托伐他汀鈣等藥物降脂，現(xiàn)未規(guī)律服藥，血脂控制不佳；行生化檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高3年（具體數(shù)值不詳），但未服藥、未監(jiān)測血糖；否認(rèn)其他疾病及家族病史。個(gè)人史：有巨大兒生產(chǎn)史，飲食偏咸，油脂較大，否認(rèn)煙酒嗜好。病歷資料病歷資料v【查體查體】體溫36，脈搏49次/分，呼吸18次/分，血壓130/80 m

2、mHg ，身高145 cm，體重72 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）為34。一般情況：雙膝關(guān)節(jié)腫大，下肢水腫可疑陽性（+/-）。余檢查未見明顯異常。v【實(shí)驗(yàn)室查體實(shí)驗(yàn)室查體】總膽固醇為6.68 mmol/L；甘油三酯（TG）為3.46 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為1.18 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為4.65 mmol/L；空腹血糖（靜脈）為6.87 mmol/L；OGTT檢查示空腹血糖為6.87 mmol/L，2小時(shí)血糖為14.79 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c ）為6.7%，尿微量白蛋白為37 mg/L。病歷資料病歷資料v【入院診斷入院診斷】1.

3、 高血壓3級；2. 混合型高脂血癥；3. 2型糖尿病。入院后予相應(yīng)治療，15天后，好轉(zhuǎn)出院，定期復(fù)查。小組討論問題小組討論問題v根據(jù)已學(xué)的人體組織學(xué)知識(shí)，圍繞以下問題展開小組討論。v（1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？v（2）患者糖尿病發(fā)生所涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？出現(xiàn)蛋白尿的原因？與高血壓的關(guān)系？小組討論問題小組討論問題 （1）患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？v常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變。高脂血癥高脂血癥v

4、血脂主要包括膽固醇和甘油三酯，在血循環(huán)中以非游離狀態(tài)存在，和蛋白結(jié)合成脂蛋白這樣的大分子運(yùn)輸。v主要的脂蛋白分類：乳糜微粒，極低密度脂蛋白(VLDL)，低密度脂蛋白(LDL)，和高密度脂蛋白(HDL)。 高脂血癥高脂血癥v高脂血癥由VLDL產(chǎn)生過多或清除障礙以及VLDL轉(zhuǎn)變成LDL過多所致。肥胖，糖尿病，酒精過量，腎病綜合征或基因缺陷可引起肝臟VLDL產(chǎn)生過多，LDL和TC增高亦常與血高甘油三酯相關(guān)聯(lián)。vLDL的清除障礙和apoB的結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。另外，清除障礙亦可能由于LDL受體數(shù)量減少或功能異常(活力降低)，這可能為基因或飲食因素所致。vLDL受體蛋白結(jié)構(gòu)的分子缺陷是LDL受體功能異常常見的

5、遺傳學(xué)原因高血壓病變高血壓病變v 高血壓病變：小動(dòng)脈病變小動(dòng)脈病變是高血壓病最重要的病理改變，高血壓早期階段全身小動(dòng)脈痙攣，長期反復(fù)的痙攣使小動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)膜因壓力負(fù)荷增加、缺血缺氧出現(xiàn)玻璃樣變，中中層層則因平滑肌細(xì)胞增殖、肥大而增厚，出現(xiàn)血管壁的重重構(gòu)構(gòu)（ remolding ），最后管壁纖維化纖維化、管腔狹窄狹窄呈現(xiàn)出不可逆病變。v 急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓病者小動(dòng)脈壁可在較短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)纖維樣纖維樣壞死壞死。各期的小動(dòng)脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展，周圍組織和器官內(nèi)的小動(dòng)脈都可發(fā)生上述病變，但以腎臟的細(xì)小動(dòng)脈腎臟的細(xì)小動(dòng)脈最明顯，病變最終導(dǎo)致組織器官的缺血損傷。小動(dòng)脈玻璃樣變纖維

6、素樣壞死（箭頭所指）動(dòng)脈血管壁動(dòng)脈血管壁血管壁從管腔面向外一般依次內(nèi)膜、中膜和外膜。v 內(nèi)膜（tunica intima）：是管壁的最內(nèi)層，由內(nèi)皮內(nèi)皮和內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層組成，是三層中最薄的一層。v內(nèi)皮內(nèi)皮為襯貼于血管腔單層扁平上皮。內(nèi)皮細(xì)胞長軸多與血液流動(dòng)方向一致，細(xì)胞核居中，核所在部位略隆起，細(xì)胞基底面附著于基板上。內(nèi)皮細(xì)胞核淡染，以常染色質(zhì)為主，核仁大而明顯。在胞質(zhì)內(nèi)有發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的主要特點(diǎn)是胞質(zhì)中有豐富的吞飲小泡，或稱質(zhì)膜小泡質(zhì)膜小泡（plasmalemmal vesicle）。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)還可見成束的微絲和外包單位膜的桿狀細(xì)胞器，稱W-PW-

7、P小體小體。W-P小體是內(nèi)皮細(xì)胞特有的細(xì)胞器，一般認(rèn)為它是合成和儲(chǔ)存與凝血有關(guān)的第因子相關(guān)抗原（factor related antigen, F ）的結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈血管壁動(dòng)脈血管壁v內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層（subendothelial layer）是位于內(nèi)皮和內(nèi)彈性膜之間的薄層結(jié)締組織，內(nèi)含少量膠原纖維、彈性纖維，有時(shí)有少許縱平行滑肌，有的動(dòng)脈的內(nèi)皮下層深面還有一層內(nèi)彈性膜（internal elastic membrane），由彈性蛋白組成，膜上有許多小孔。在血管橫切面上，因血管壁收縮，內(nèi)彈性膜常呈波浪狀。 一般以內(nèi)彈性膜作為動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜的分界。動(dòng)脈血管壁動(dòng)脈血管壁v中膜中膜（trnica med

8、ia）位于內(nèi)膜和外膜之間。大動(dòng)脈以彈性膜為主，間有少許平滑??；中動(dòng)脈主要由平滑肌組成。中膜的彈性纖維具有使擴(kuò)張的血管回縮作用，膠原纖維起維持張力作用，具有支持功能。管壁結(jié)締組織中的無定形基質(zhì)含蛋白多糖，其成分和含水量因血管種類而略有不同。在病理狀況下，動(dòng)脈中膜的平滑肌可移入內(nèi)膜增生并產(chǎn)生結(jié)締組織，使內(nèi)膜增厚，是動(dòng)脈硬化發(fā)生的重要病理過程。動(dòng)脈血管壁動(dòng)脈血管壁v外膜外膜（tunica adventitia）由疏松結(jié)締組織組成，其中含螺旋狀或縱向分布的彈性纖維和膠原纖維。血管壁的結(jié)締組織細(xì)胞以成纖維細(xì)胞為主，當(dāng)血管受損傷時(shí)，成纖維細(xì)胞具有修復(fù)外膜的能力。有的動(dòng)脈中膜和外膜的交界處，有密集的彈性纖維

9、組成的外彈性膜（external elastic membrane）。（一）心臟（一）心臟v 左心室肥厚是高血壓病心臟最特征性的改變，長期的全身小動(dòng)脈管腔變狹窄導(dǎo)致周圍血管阻力上升是左心室肥厚的主要原因，但心肌肥厚凍總與血壓增高的程度呈正相關(guān)。v 早期左心室以向心性肥厚為主，長期病變時(shí)心肌出現(xiàn)退行性變，心肌細(xì)胞萎縮間質(zhì)纖維化，心室壁可由厚變薄，左室腔擴(kuò)大。心肌肥厚時(shí)冠脈血流儲(chǔ)備下降，加之高血壓時(shí)易有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化更促使心肌缺血而加重心臟病變，高血壓時(shí)心肌的生理生化改變和心力衰竭時(shí)的變化十分相似，提示高血壓時(shí)心肌肥大可能是一種心肌病的過程，如不治療終將導(dǎo)致心力衰竭。長期高血壓會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚長

10、期高血壓會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚（一）心臟（一）心臟v老年患者由于老年性改變心肌細(xì)胞減少，而膠原組織相對增加，心臟的收縮功能和舒張功能在正常時(shí)于心肌的生理性喪失，高血壓時(shí)不易出現(xiàn)心肌肥厚。v高血壓病患者的心功能改變可出現(xiàn)在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常之前。（二）腦（二）腦v腦部小動(dòng)脈也可出現(xiàn)從痙攣到硬化的一系列改變，但腦血管結(jié)構(gòu)較薄弱，發(fā)生硬化后更為脆弱，加之長期高血壓時(shí)腦小動(dòng)脈有微動(dòng)脈瘤形成，易在血管痙攣、血管腔內(nèi)壓力波動(dòng)時(shí)破裂出血，小動(dòng)脈破裂常發(fā)生在內(nèi)囊和基底節(jié)。v在小動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗塞，而梗塞后腦組織軟化可出現(xiàn)梗塞周圍腦組織出血，高血壓易有動(dòng)脈粥樣硬化，如病變發(fā)生在腦中型動(dòng)脈時(shí)可加

11、重腦組織缺血。顱內(nèi)外粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)壁的粥樣斑塊脫落可造成腦栓塞。微動(dòng)脈瘤種類（三）腎（三）腎v腎細(xì)小動(dòng)脈病變最為明顯，主要發(fā)生在輸入小動(dòng)脈，葉間動(dòng)脈也可涉及，如無合并糖尿病，較少累及輸出小動(dòng)脈。v病變血管管腔變窄甚至閉塞，造成腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化，腎小管萎縮，并有間質(zhì)纖維化，造成腎皮質(zhì)逐漸變薄。相對正常的腎單位可代償性肥大。（三）腎（三）腎v早期病人腎臟外觀無改變，病變進(jìn)展到相當(dāng)程度時(shí)腎表面呈顆粒狀，腎體積可隨病情的發(fā)展逐漸萎縮變小。v上述病理改變見于緩進(jìn)型高血壓病，因病情發(fā)展緩慢，稱為良性腎硬化（benign nephrosclerosis），但最終導(dǎo)致腎功能衰竭。良性小動(dòng)脈腎硬化（三）

12、腎（三）腎v急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓時(shí)輸入小動(dòng)脈中層發(fā)生纖維素樣壞死性炎癥，且病變可直接延伸至腎小球毛細(xì)血管叢，致使腎小球硬化。葉間、弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜有細(xì)胞增生，膠原和纖維母細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀的同心圓排列。v由于病情發(fā)展快，病人短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能衰竭，稱為惡性腎硬化（malignant nephrosclerosis）。（四）視網(wǎng)膜（四）視網(wǎng)膜v視網(wǎng)膜小動(dòng)脈在本病初期發(fā)生痙攣，以后逐漸出現(xiàn)硬化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜出血和滲出，以及視神經(jīng)乳頭水腫。v臨床上通過眼底鏡檢查觀察視網(wǎng)膜動(dòng)脈的變化，可以反映其他小動(dòng)脈尤其是腦部小動(dòng)脈的變化。視神經(jīng)乳頭水腫（五）主動(dòng)脈（五）主動(dòng)脈v高血壓病后期，可發(fā)生主動(dòng)脈中層囊樣

13、壞死和夾層分離。后者好發(fā)部位在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈交界處，亦可發(fā)生在升主動(dòng)脈處，并引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。此時(shí)高壓血液將主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，大量血液進(jìn)行中膜，使內(nèi)膜和中膜分離形成假通道。v此外，高血壓也促進(jìn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。臨床癥狀臨床癥狀v頭疼：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時(shí)又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。v眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，可能會(huì)在突然蹲下或起立時(shí)有所感覺。v耳鳴：雙耳耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長。臨床癥狀臨床癥狀v心悸氣短:血壓會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。v失眠:多為入睡困難、早醒、睡眠不踏

14、實(shí)、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。v肢體麻木:常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。小組討論問題小組討論問題v（2）患者糖尿病發(fā)生所涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？出現(xiàn)蛋白尿的原因？與高血壓的關(guān)系？糖尿病糖尿病v糖尿病（diabetes mellitus)是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低引起蛋白質(zhì)、脂肪和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，其中以高血糖為主要標(biāo)志。v世界衛(wèi)生組織將糖尿病分為四種類型： 1型糖尿病 (type 1 diabetes） 2型糖尿病 (type 2 di

15、abetes) 續(xù)發(fā)糖尿病 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes)。糖尿病病因糖尿病病因v1型糖尿病一般是由于自體免疫系統(tǒng)破壞產(chǎn)生胰島素的細(xì)胞導(dǎo)致的；v2型糖尿病是由于組織細(xì)胞的胰島素抵抗（通俗地說，就是細(xì)胞不再同胰島素結(jié)合，使得進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)部參與生成熱量的葡萄糖減少，留在血液中的葡萄糖增多）、細(xì)胞功能衰退或其他多種原因引起的；v妊娠期糖尿病則與2型糖尿病相似，也是源于細(xì)胞的胰島素抵抗，不過其胰島素抵抗是由于妊娠期婦女分泌的激素（荷爾蒙）所導(dǎo)致的。糖尿病涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)糖尿病涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)v胰腺分為外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。v外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰

16、液排出的通道。v內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)胰島所組成，胰島主要由4種細(xì)胞組成：A細(xì)胞、B細(xì)胞、D細(xì)胞、PP細(xì)胞。胰島胰島vA細(xì)胞分泌胰高血糖素，升高血糖；vB細(xì)胞分泌胰島素胰島素，降低血糖；vD細(xì)胞分泌生長抑素，以旁分泌的方式抑制A、B細(xì)胞的分泌；vPP細(xì)胞分泌胰多肽，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)、胰液分泌和膽囊收縮。蛋白尿蛋白尿v當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。v在正常情況下，由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)(多指分子量較小的蛋白質(zhì))的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。蛋白尿蛋白尿v尿微量白蛋白在20mg/L-200

17、mg/L范圍內(nèi)，尿常規(guī)尿蛋白的顯示為陰性(-)或(+-)，就屬于微量白蛋白尿。v該患者尿微量白蛋白為37 mg/L，屬于微量白蛋白尿。尿微量白蛋白尿微量白蛋白v尿微量白蛋白，是糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損的表征。無論哪種疾病引起的尿微量白蛋白都是因起始原因不同造成的腎臟固有細(xì)胞的損傷，使腎臟固有細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，功能隨結(jié)構(gòu)的變化而變化，在尿液中的體現(xiàn)。出現(xiàn)蛋白尿的原因出現(xiàn)蛋白尿的原因v蛋白尿是糖尿病損害了腎小球等微血管所致。原因是腎小球?yàn)V過膜的濾孔增大和原有的陰電荷丟失，結(jié)果使血漿蛋白容易濾過出來。v與之相關(guān)最常見的糖尿病的并發(fā)癥是糖尿病性腎病。與高血壓的關(guān)系與高血壓的關(guān)系v在糖尿病人群中，高血壓的發(fā)病