肝癌綜合性介入治療規(guī)范化指南-

1、肝癌綜合性介入治療規(guī)范化指南蓬萊市人民醫(yī)院 原發(fā)性肝癌是一種惡性程度很高的惡性腫瘤 ,大多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已無外科手術(shù)指征 ,能夠外科手術(shù)切除者僅占 28 %。不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者的平均生存期僅 36 個(gè)月。雖然肝動(dòng)脈灌注化療( HAI) 和栓塞( HAE) 治療不能手術(shù)切除的中晚期肝癌取得了良好的效果 ,已被公認(rèn)為是肝癌非手術(shù)療法的首選方法 ,但是原發(fā)性肝癌介入治療的遠(yuǎn)期療效并不理想 , 5 年生存率僅 9. 0 %16. 2 %。肝癌的介入治療在我院雖然已開展了 10 年 ,但很不規(guī)范 ,不論是對(duì)適應(yīng)證的掌握 ,還是在介入治療的方法上都很不一致 ,不僅影響了肝癌患者的介入療效 ,而且還

2、造成了一些不必要的藥品浪費(fèi)。 我院制定出一套有效的肝癌綜合性介入治療規(guī)范化方案(草案) 。其主要內(nèi)容包括: (1) 嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證; (2) 微導(dǎo)管超選擇插管; (3) 制定優(yōu)化的“個(gè)體化”方案; (4) 制定療效觀察、分析的指標(biāo)和方案。1嚴(yán)格掌握肝癌介入治療適應(yīng)證1. 1肝動(dòng)脈化療( HAI) 適應(yīng)證 (1) 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌; (2) 肝功能較差或難以超選擇性插管者; (3) 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。1. 2HAI 禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥 ,但對(duì)于全身情況衰竭者 ,肝功能嚴(yán)重障礙 ,大量腹水 ,嚴(yán)重黃疸及白細(xì)胞 < 3 000 者 ,應(yīng)禁用。

3、1. 3肝動(dòng)脈栓塞( HAE) 適應(yīng)證 (1) 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用 ,可使腫瘤縮小 ,有利于切除 ,同時(shí)能明確病灶數(shù)目 ,控制轉(zhuǎn)移; (2) 不能手術(shù)切除的中晚期肝癌 ,無肝腎功能嚴(yán)重障礙、無門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率 < 70 % ; (3) 小肝癌; (4) 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者; (5) 控制疼痛 ,出血及動(dòng)靜脈瘺; (6) 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。1. 4HAE 禁忌癥 (1) 肝功能嚴(yán)重障礙 ,如:嚴(yán)重黃疸 膽紅素 > 51mol/ L ,ALT > 120U (視腫瘤大小) 、凝血機(jī)能減退等。大量腹水或重度肝硬化 ,肝功能屬 Child

4、C 級(jí); (2) 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞 ,側(cè)支血管形成少者; (3) 感染 ,如肝膿腫; (4) 癌腫占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常 ,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白細(xì)胞 < 3 000 ; (6) 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者; (7) 全身情況衰竭者。1. 5肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)操作程序采用 Seldinger 方法 ,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管 ,導(dǎo)管置于肝總動(dòng)脈造影 ,對(duì)比劑總量為 3040ml ,流量為 46ml/ s 。圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。若發(fā)現(xiàn)肝臟某區(qū)域血管稀少或缺乏 ,則需探查其他血管(此時(shí)常需行選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影) ,

5、以發(fā)現(xiàn)異位起源的肝動(dòng)脈或側(cè)支供養(yǎng)血管。在仔細(xì)分析造影片表現(xiàn) ,明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后 ,超選擇插管至肝固有動(dòng)脈或肝右、左動(dòng)脈支給予灌注化療。用生理鹽水將化療藥物稀釋至 150200ml 左右 ,緩慢注入靶血管?；熕幬锕嘧r(shí)間不應(yīng)少于 1520min 。然后 ,注入碘油乳劑和/ 或明膠海綿栓塞。提倡用碘油與化療藥物充分混合成乳劑 ,經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握 ,透視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)少許門靜脈小分支影為界限 ,通常為 1020ml ,一般不超過 30ml 。碘油如有返流或滯留在血管內(nèi) ,應(yīng)停止注射。如

6、有肝動(dòng)脈2門靜脈瘺和/ 或肝動(dòng)脈2肝靜脈瘺 ,可先用明膠海綿或不銹鋼圈堵塞瘺口 ,再注入碘油 ,或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒與碘化油混合 ,然后緩慢注入。肝癌 TAE 治療原則: (1) 先用末梢類栓塞劑行周圍性栓塞 ,再行中央性栓塞。(2) 碘油用量應(yīng)充足 ,尤其是在首次栓塞時(shí)。(3) 不要將肝固有動(dòng)脈完全閉塞 ,以便于再次 TAE ,但肝動(dòng)脈2門靜脈瘺明顯者例外。(4) 如有 2 支或 2 支以上動(dòng)脈供應(yīng)肝腫瘤 ,應(yīng)將每支動(dòng)脈逐一栓塞 ,以使腫瘤去血管化。(5) 肝動(dòng)脈2門靜脈瘺較小者 ,仍可用碘油栓塞 ,但應(yīng)慎重。(6) 盡量避免栓塞劑進(jìn)入非靶器官。 栓塞后再次肝動(dòng)脈造影 ,了解肝動(dòng)脈栓塞情況

7、,滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血 1015min ,局部加壓包扎。介入術(shù)后穿刺側(cè)肢體需制動(dòng) ,臥床 812h ,觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無出血和雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。1. 6肝癌介入治療注意事項(xiàng)(1) 碘油栓塞時(shí)應(yīng)始終在透視下監(jiān)視 ,若碘油在血管內(nèi)流動(dòng)很慢 ,應(yīng)暫停注入 ,緩慢推注肝素生理鹽水沖洗 ,待血管內(nèi)碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理鹽水 ,仍不能使碘油前行時(shí) ,應(yīng)將血管內(nèi)碘油回抽入注射器內(nèi)。切忌強(qiáng)行注射 ,以免誤栓非靶部位。(2) 在注入碘油的過程中 ,患者可有不同程度肝區(qū)悶痛、上腹疼痛等癥狀 ,經(jīng)導(dǎo)管注入 2 %利多卡因可以緩解 ,一般總量為 100500mg 。少數(shù)患者可出現(xiàn)心率變

8、慢( < 50次/ min) 、胸悶 ,甚至血壓下降 ,此時(shí)應(yīng)停止操作 ,并及時(shí)給予患者吸氧 ,經(jīng)靜脈注入地塞米松 10mg 、阿托品0. 51. 0mg ,持續(xù)靜脈滴注多巴胺 60100mg 。待心率、血壓恢復(fù)正常后 ,再酌情處理。(3) 對(duì)于高齡肝癌患者( 65 歲) ,或肝硬化較重患者 ,但不伴門靜脈主干或大支癌栓、肝功能指標(biāo)正常或輕度異常、無或少量腹水者 ,可超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈 ,給予單純化療性栓塞(如:MMC 10mg 、EADM 40 60mg ,與超液化乙碘油 515ml 混懸成乳劑) ,然后再使用 23 條短明膠海綿栓塞。若伴有門靜脈主干或大支癌栓 ,碘油乳劑和明膠

9、海綿的使用均應(yīng)慎重。(4) 尋找側(cè)支血管進(jìn)行肝癌的栓塞治療。多次肝動(dòng)脈栓塞后 ,肝癌的原有動(dòng)脈血供減少或消失 ,必然會(huì)建立側(cè)支循環(huán)。如臨床上發(fā)現(xiàn)局部肝臟動(dòng)脈血管缺乏、稀少或腫瘤內(nèi)碘油沉積呈偏向性時(shí)應(yīng)考慮有側(cè)支循環(huán)形成可能 ,需探查其他血管。肝癌的側(cè)支循環(huán)較多 ,分類如下: 肝內(nèi)側(cè)支循環(huán):有肝葉內(nèi)及肝葉間 2 種。前者表現(xiàn)為豐富的網(wǎng)狀血管連通閉塞的肝動(dòng)脈分支 ,而后者則表現(xiàn)為鄰近肝葉的動(dòng)脈增粗經(jīng)原來葉間動(dòng)脈的側(cè)支供養(yǎng)病灶或腫瘤直接從鄰近肝葉動(dòng)脈分支獲得供養(yǎng)。肝外側(cè)支循環(huán):可來自(A) 腹腔動(dòng)脈系統(tǒng) ,如胃十二指腸動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈、胃左或右動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈等; (B) 左、右膈下動(dòng)脈; (C

10、) 腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng) ,常見經(jīng)下胰十二指腸動(dòng)脈 上胰十二指腸動(dòng)脈 胃十二指腸動(dòng)脈 肝固有動(dòng)脈 ,此即為經(jīng)胰弓動(dòng)脈供養(yǎng) ,常見于肝總動(dòng)脈閉塞或瓣膜狀閉塞; (D) 其他:如肋間動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等。此外 ,中結(jié)腸動(dòng)脈供養(yǎng)也有報(bào)道。1. 7肝癌的相關(guān)介入治療方法肝段性栓塞療法(Segment Embolization) :采用微導(dǎo)管超選擇至供養(yǎng)腫瘤的肝段動(dòng)脈支 ,行肝段化療性栓塞 ,可使腫瘤的栓塞更為徹底 ,肝功能不受損害或損害很輕 ,療效明顯提高 ,副作用大大減低。肝段性栓塞的理論基礎(chǔ)是正常肝動(dòng)脈與門靜脈之間存在著吻合支 ,如:膽管周圍動(dòng)脈叢、門脈的營養(yǎng)血管、肝表部位的動(dòng)門脈直接交通 ,

11、在正常情況下不太開放 ,當(dāng)肝動(dòng)脈壓異常增高或門靜脈高壓時(shí) ,這些吻合支可開放。另外在肝癌患者中肝動(dòng)脈、門靜脈瘺的發(fā)生率為 63. 2 %。肝段性栓塞時(shí)注入過量碘油乳劑 ,可同時(shí)栓塞肝腫瘤的動(dòng)脈血供、微血管及瘤周的門靜脈小分支 ,達(dá)到肝動(dòng)脈、門靜脈聯(lián)合栓塞的目的 ,使腫瘤灶壞死更徹底。手術(shù)切除的標(biāo)本顯示主瘤及瘤周的微小病灶均完全壞死 ,因此應(yīng)推廣應(yīng)用肝段性栓塞。暫時(shí)性阻斷肝靜脈 ,行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù):由于肝靜脈的暫時(shí)阻斷 ,竇狀隙內(nèi)壓力增高 ,致使肝動(dòng)脈與門靜脈間的吻合支開放 ,化療藥物進(jìn)入門靜脈分支 ,使腫瘤浸浴在高濃度化療藥物中達(dá)到雙重化療的目的。隨后行碘油乳劑栓塞 ,則達(dá)到了肝動(dòng)脈2門靜脈

12、聯(lián)合栓塞目的 ,可明顯提高療效。行肝靜脈阻斷時(shí) ,應(yīng)注意球囊導(dǎo)管需放置在腫瘤所在葉、段的引流靜脈 ,如:肝右靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈 ,不可置放在肝總靜脈 ,以免發(fā)生回心血量過度減少而導(dǎo)致心臟功能衰竭。另外 ,阻斷肝靜脈的時(shí)間以 3040min 為限。經(jīng)肝動(dòng)脈注入無水乙醇2碘油乳劑混合物及 TAE 后加用無水乙醇注射治療肝癌: 超選擇插管至肝段動(dòng)脈 ,經(jīng)導(dǎo)管灌注無水乙醇與碘油乳劑的混合物 ,比例為 12 或 13 。肝腫瘤縮小后 步切除:大肝癌經(jīng)介入治療后縮小 ,多數(shù)學(xué)者主張 步外科手術(shù)切除 ,但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。有以下情況者不宜行 期外科手術(shù)切除: (1) 肝動(dòng)脈造影及 CT 片除顯示主

13、瘤灶之外 ,還有數(shù)個(gè)子結(jié)節(jié)且難以切除者; (2) 瘤體直徑 > 5cm ,僅能作姑息性手術(shù)切除者; (3) 門靜脈主干或大分支 ,或肝靜脈大支內(nèi)有癌栓者; (4) 已有肝外轉(zhuǎn)移者; (5) 嚴(yán)重肝硬化者。肝腫瘤術(shù)后的預(yù)防性介入治療: 肝癌切除術(shù)后 40 天左右行首次肝動(dòng)脈插管 ,若肝動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),先行化療 ,再注入 56ml 碘油 ,23 周后行 CT 復(fù)查 ,以期達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)和治療小的復(fù)發(fā)灶。若無復(fù)發(fā),則分別間隔 3 個(gè)月和 6 個(gè)月行第 2 、3 次肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注化療。肝癌伴門靜脈癌栓的治療: (1) 若門脈主干被瘤栓完全阻塞 ,肝動(dòng)脈栓塞屬相對(duì)禁忌癥 ,需視肝門附近有無較豐

14、富側(cè)支循環(huán)、瘤體占肝臟體積百分比、肝功能狀況及有無嚴(yán)重食管靜脈曲張等酌定。若有較豐富側(cè)支血管 ,肝功能 Child B 級(jí)以上者 ,可進(jìn)行栓塞 ,但需用超液化乙碘油 ,用量一般不超過 10ml ,否則易引起肝功能衰竭。對(duì)于門靜脈主干癌栓完全阻塞 ,無側(cè)支血管形成 ,肝動(dòng)脈栓塞屬絕對(duì)禁忌癥。對(duì)于合并門靜脈右支癌栓 ,處理原則同門脈主干。對(duì)于僅合并左支癌栓 ,肝功能 Child B 級(jí)以上者 ,或合并門脈 2 級(jí)分支癌栓 ,可進(jìn)行常規(guī)栓塞。對(duì)于門靜脈主干癌栓 ,在介入治療 3 周后待肝功能及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí) ,可加用放射治療。2 用微導(dǎo)管超選擇插管 ,保護(hù)患者肝功能 原發(fā)性肝癌多數(shù)是在肝炎后肝硬化

15、基礎(chǔ)上發(fā)生的腫瘤 ,其肝功能常有異?；蛱幱谂R界值。介入治療對(duì)肝腫瘤雖有較好療效 ,但同時(shí)也不可避免地?fù)p傷了患者肝功能。采用微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù) ,可以成功地從靶血管支給予化療和栓塞 ,既能有效地控制腫瘤又保護(hù)了患者肝功能。對(duì)于腫瘤數(shù)目 < 3 個(gè)者 ,應(yīng)使用微導(dǎo)管超選擇性分別插入每個(gè)腫瘤周緣的供養(yǎng)動(dòng)脈支; 腫瘤數(shù)目 > 3 個(gè)者 ,需將微導(dǎo)管插入肝右或肝左動(dòng)脈 ,并避開膽囊動(dòng)脈。同時(shí)還要尋找腫瘤的側(cè)支供血?jiǎng)用} ,予以處理。3制定優(yōu)化的“個(gè)體化”方案根據(jù)每位患者肝腫瘤的類型和大小、有無門靜脈癌栓、肝硬化程度、肝功能狀況、年齡及全身情況 ,制定適合于各人的不同介入治療方案。如:對(duì)于高齡

16、肝癌患者( 65 歲) 或肝硬化較重者 ,應(yīng)超選擇插管于腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈 ,給予單純化療性栓塞;而對(duì)于 TAE 后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌病灶內(nèi)大部碘油沉積密實(shí) ,僅小部分邊緣碘油缺損 ,可在 B 超導(dǎo)引下直接注射無水酒精。介入治療的間隔時(shí)間依隨訪而定。通常介入治療每次間隔 50天3 個(gè)月 ,原則上是從患者上次介入術(shù)后恢復(fù)算起 ,至少 3 周以上。若影像學(xué)檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密 ,腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進(jìn)展 ,則暫不行介入治療。介入治療間隔期綜合治療: 宜采用保肝、提高免疫力及中醫(yī)扶正固本治療。(1) 中醫(yī)中藥: 介入術(shù)后 2周 ,可開始應(yīng)用。原則為扶正固本 ,補(bǔ)氣 ,提高免疫力 ,調(diào)理脾胃。禁

17、用以毒攻毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒類藥物。(2) 提高免疫力措施:干擾素、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、白細(xì)胞介素 、腫瘤壞死因子、LAK 細(xì)胞、香菇多糖、保爾佳等。可單獨(dú)或選用 23 種藥物聯(lián)合使用。4 制定療效觀察、分析的指標(biāo)和方案臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室檢查 ,前者指癥狀和體征的變化 ,后者包括 AFP 水平、免疫指標(biāo)( CD3 ,CD4 ,CD8 ,NK 細(xì)胞) 、肝功能和血常規(guī)等。影像學(xué)檢查主要了解肝腫瘤縮小和壞死程度及有無新病灶。B 超和彩色多譜勒超聲簡單易行 ,可觀察腫瘤縮小情況 ,了解腫瘤病灶的血流情況。CT 不但能顯示腫瘤病變大小 ,而且能觀察腫瘤內(nèi)碘油沉積情況;MRI 不僅能顯示腫瘤的大

18、小 ,還可以顯示腫瘤組織壞死和存活情況。影像學(xué)隨訪檢查常在 TACE 后 3035天進(jìn)行。首次介入術(shù)后 ,通常行 CT 檢查。若 CT 顯示腫瘤縮小 ,腫瘤內(nèi)碘油沉積密實(shí) ,無新病灶 ,則間隔1 個(gè)月后行彩色多譜勒超聲檢查。若 B 超檢查顯示腫瘤繼續(xù)縮小或情況同前 ,可再間隔 1 個(gè)月后行 MRI 檢查 ,了解腫瘤組織壞死和存活情況。選用何種影像學(xué)檢查 ,依檢查目的和患者的經(jīng)濟(jì)情況而定。根據(jù)臨床觀察、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果 ,綜合考慮患者的進(jìn)一步治療方案。療效判定指標(biāo)分為:臨床治愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)、暫時(shí)穩(wěn)定、進(jìn)展或惡化 5 種情況。(1) 臨床治愈:腫瘤病灶消失或縮小 75 %以上 ,瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí) ,MRI 檢查顯示腫瘤組織完全壞死 ,DSA 無腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白正常?；颊呱嫫谶_(dá) 5 年以上。(2) 明顯好轉(zhuǎn):腫塊縮小 50 %以上 ,瘤灶內(nèi)碘油沉積密實(shí) ,充填面積 腫塊面積的 80 %。MRI 檢查顯示腫瘤組織大部壞死 ,僅在腫瘤周緣有少許腫瘤血管和腫瘤染色。甲胎球蛋白下降到術(shù)前的 70 %以下。患者生存期達(dá) 1 年以上。(3) 好轉(zhuǎn): 腫塊縮小 25 %但 < 50 % ,瘤灶內(nèi)碘油非均勻性沉積 ,充填面積 腫塊面積的 50 %。MRI 檢