神經(jīng)內(nèi)科定位診斷

1、主要內(nèi)容 一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位、定性診斷原則二、神經(jīng)系統(tǒng)解剖三、常見癥狀的定位診斷 代表難點(diǎn);代表重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷步驟 定位診斷 定性診斷病史臨床診斷或病因診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷準(zhǔn)則 1. 首先 , 應(yīng)確定病變損害水平（中樞、周圍） 2. 其次 , 要明確病變空間分布（局灶性、多灶性、 彌漫性或系統(tǒng)性 ） 3.一元論的原則 4.重視病人的首發(fā)癥狀 常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 視神經(jīng)病變的定位 眼肌麻痹的定位 面肌癱瘓 的定位 延髓麻痹定位視神經(jīng)病變兩大癥狀視力障礙與視野缺損 ( 偏盲等 ) 視力障礙定位 單眼視力障礙 雙眼視

2、力障礙 視野缺損視野缺損定位定位 眼肌麻痹眼肌麻痹眼肌麻痹的臨床表現(xiàn) 復(fù)視（duplopia)當(dāng)眼肌麻痹使患側(cè)眼軸偏斜時(shí)，目的物的影像落在兩眼視網(wǎng)膜的不同區(qū)域，產(chǎn)生雙重影像或復(fù)視的錯(cuò)覺。 眼球運(yùn)動(dòng)障礙眼肌麻痹的定位診斷眼肌麻痹（ ophthalmopligia) 分型 周圍型 ( 核 下型） 核型 核上型 及核間型周圍型周圍型眼肌麻痹 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 滑車神經(jīng)麻痹 展神經(jīng)麻痹 全眼肌麻痹 核型眼肌麻痹 (nuclear ophthalmopligia) 對(duì)側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙 腦干臨近結(jié)構(gòu)損害 分離性眼肌麻痹核間型眼肌麻痹 (internuclear ophthalmopligia) 前核間性眼肌麻痹

3、 后核間性眼肌麻痹 一個(gè)半綜合癥 核上型眼肌麻痹 (uppernuclear ophthalmopligia) 額中回后部 中腦上丘病變(parinaud syndrome) 動(dòng)眼危象瞳孔大小與定位 正 常瞳孔:34mm 瞳孔散大: 5mm 瞳孔縮小: 2mm Argyll -Robertson瞳孔 Adie (tonic pupils)瞳孔Horners syndrome 面肌癱瘓 的定位診斷 周圍性面癱 中樞性面癱 延髓麻痹定位診斷 真性球麻痹 假性球麻痹 (pseudobulbar palsy) 肌源性球麻痹舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)示意圖癱瘓的定位診斷上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位皮質(zhì) (cortex) 運(yùn)

4、動(dòng)區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)囊 (internal capsue) 常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 癱瘓的定位診斷 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位癱瘓的定位l 皮質(zhì)下白質(zhì)皮質(zhì)下白質(zhì)l 內(nèi)囊內(nèi)囊 (internal capsue)l 皮質(zhì)皮質(zhì) (cortex) 運(yùn)動(dòng)區(qū)運(yùn)動(dòng)區(qū)l 腦干腦干 (brain stem) Weber 綜合征綜合征 Millard-Gubler 綜合征綜合征 Foviile 綜合征綜合征 Jackson 綜合征綜合征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位l腦干 (brain stem) Weber 綜合征 Millard-Gubler 綜合征 Foviile 綜合征 Jack

5、son 綜合征 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓定位 脊髓 (spnal cord) 半切損害 橫貫性損害下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的定位診斷 脊髓前角細(xì)胞損害 肌束顫動(dòng) (fasciculation) 肌纖維顫動(dòng)( fibrillation) 前根損害 神經(jīng)叢損害 周圍神經(jīng)損害上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷體征癱瘓 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓肌張力分布 肌群為主 整個(gè)肢體為主腱反射 減低或消失 增強(qiáng)病理反射 無 有肌萎縮 明顯 無或輕度廢用性萎縮肌束顫動(dòng) 可有 無神經(jīng)傳導(dǎo) 異常 正常失神經(jīng)電位 有 無 常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 共濟(jì)失調(diào)的定位診斷 小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào) (ce

6、rebellar ataxia) 大腦性共濟(jì)失調(diào) 前庭性共濟(jì)失調(diào) 感覺性共濟(jì)失調(diào) 小腦性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào) 肌張力減低 隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙 (incoordination) 言語障礙 眼運(yùn)動(dòng)障礙 姿勢(shì)和步態(tài)改變 大腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào) 額額葉性共濟(jì)失調(diào)葉性共濟(jì)失調(diào) 頂葉性共濟(jì)失調(diào)頂葉性共濟(jì)失調(diào) 顳葉性共濟(jì)失調(diào)顳葉性共濟(jì)失調(diào) 前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào) 感覺性共濟(jì)失調(diào)感覺性共濟(jì)失調(diào) 常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 不自主運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng) 不自主運(yùn)動(dòng)的定位診斷不自主運(yùn)動(dòng)的定位診斷 新紋狀體病變新紋狀體病變 舞蹈癥舞蹈癥(chorea) 手足徐動(dòng)癥手足徐動(dòng)癥(athet

7、osis) 偏身投擲運(yùn)動(dòng)偏身投擲運(yùn)動(dòng)(heliballismus) 肌張力障礙肌張力障礙(dystonia) 抽動(dòng)穢語綜合癥抽動(dòng)穢語綜合癥(gilles de la tourette) 不自主運(yùn)動(dòng)的定位診斷不自主運(yùn)動(dòng)的定位診斷 舊新紋狀體或舊新紋狀體或/和丘腦底核病變和丘腦底核病變 靜止性震顫（靜止性震顫（static tremor) 肌強(qiáng)直肌強(qiáng)直(rigidity) 運(yùn)動(dòng)不能運(yùn)動(dòng)不能(akinesia) 常見癥狀的定位診斷常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位末梢形末梢形 ( 多發(fā)性神經(jīng)病多發(fā)性神經(jīng)病 )b. 節(jié)段型節(jié)段型 ( 后根型后根型 )c. 節(jié)段型節(jié)段型 ( 前聯(lián)合型前

8、聯(lián)合型 )d. 傳導(dǎo)傳導(dǎo)束束型型 ( 脊髓半切癥脊髓半切癥 )e. 傳導(dǎo)束型傳導(dǎo)束型( 脊髓橫貫性損害脊髓橫貫性損害 )f. 交叉型交叉型( 延髓背外側(cè)綜合征延髓背外側(cè)綜合征 )g. 偏身型偏身型h 癔癔病性感覺障礙病性感覺障礙( 內(nèi)囊病變內(nèi)囊病變 ) 常見癥狀的定位診斷 腦神經(jīng)損害的定位腦神經(jīng)損害的定位 語言障礙的定位語言障礙的定位構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙失語癥失語癥 外側(cè)裂周圍失語綜合征外側(cè)裂周圍失語綜合征 經(jīng)皮質(zhì)性失語經(jīng)皮質(zhì)性失語(transcorticalaphasia) 命名性失語命名性失語(anomic aphasia) 完全性失語完全性失語(global aphasia) 皮質(zhì)下失語綜合

9、癥皮質(zhì)下失語綜合癥 外側(cè)裂周圍失語綜合征外側(cè)裂周圍失語綜合征 Broca 失語失語 Wernicke 失語失語 傳導(dǎo)性失語傳導(dǎo)性失語 經(jīng)皮質(zhì)性失語 （分水嶺區(qū)失語） (transcorticalaphasia) 經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語 經(jīng)皮質(zhì)混合性失語 命名性失語命名性失語(anomic phasia)常見失語癥的臨床特點(diǎn)、伴隨癥狀及病變部位 定位診斷應(yīng)注意的問題 1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶 2. 應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常 3.某些體征往往不能真正代表病灶的 所在 4.無癥狀體征的病灶 思考題根據(jù)病變部位，軀體感覺障礙可分為那些類型？失語癥是如何分類的？主要特點(diǎn)是什么？何為核間性眼肌麻痹？可分為那些類型？周圍性面癱不同部位面神經(jīng)受累的臨床表現(xiàn)？真性球麻痹與假性球麻痹如何鑒別？痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓如何鑒別？試述單眼與雙眼視力障礙常見于那些疾病？ 病例 例一 , 男性 ,20 歲。 1963 年 6 月 27 日晚 11 時(shí)入院 , 于 1963 年 6 月 18 日發(fā)熱 39.4 , 全身酸痛 , 上背呈刀割祥痛 , 下胸部有束帶感。六天后雙下肢無力 , 第九天下午大小便滯留 ,自覺雙足麻木并向上擴(kuò)延 , 同天晚上約23時(shí)兩下肢完全截癱。體溫 38.4 , 右鼻唇溝部有一癤腫殘痂。胸椎3-4 棘突 壓痛明顯。 27 日下午 4 時(shí)