危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)課件

1、危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)第一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)營養(yǎng)支持是危重病人治療的重要組成部分營養(yǎng)支持是危重病人治療的重要組成部分 維護和改善機體器官、組織、細胞維護和改善機體器官、組織、細胞(xbo)(xbo)的代謝與功的代謝與功能能 調整生理功能，促進病人康復調整生理功能，促進病人康復 降低危重病人的死亡率降低危重病人的死亡率第二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 主張在為機體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須主張在為機體提供必需營養(yǎng)底物的同時，必須 充分考慮到盡量不增加機體各器官的負擔充分考慮到盡量不

2、增加機體各器官的負擔 目的是維護細胞目的是維護細胞(xbo)(xbo)代謝，保護和支持器官的代謝，保護和支持器官的結構結構 和功能，不因不當的營養(yǎng)供給加重對人體器官和功能，不因不當的營養(yǎng)供給加重對人體器官 和功能的損害和功能的損害 第三頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成 減少葡萄糖負荷，減少葡萄糖負荷，40%40%的的NPCNPC由脂肪乳劑提供由脂肪乳劑提供(tgng)(tgng)，以，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用 蛋白質的

3、供給增至蛋白質的供給增至2 23 3g gKgKg-1-1d d-1-1或氮的攝入量提高或氮的攝入量提高至至0.30.30.350.35g gKgKg-1-1d d-1-1 提供的提供的NPC35kcalNPC35kcalKgKg-1-1d d-1-1; ;熱氮為熱氮為100:1100:1第四頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)初步糾正內穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持初步糾正內穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持 在嚴重應激狀態(tài)下，機體內亢進在嚴重應激狀態(tài)下，機體內亢進(kngjn)(kngjn)的分解代的分解代謝并謝并 不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變

4、 在應激早期提供過多的能量，反會引起更多的在應激早期提供過多的能量，反會引起更多的代謝紊亂代謝紊亂第五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 對病人不傷害對病人不傷害 提供充足提供充足(chngz)(chngz)的蛋白質的蛋白質 盡可能經胃腸道進行營養(yǎng)支持盡可能經胃腸道進行營養(yǎng)支持 第六頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 胃胃腸內營養(yǎng)（腸內營養(yǎng)（ENEN，TENTEN） 胃胃腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PN, TPN)PN, TPN) TPN(Total Parenteral Nutretion)TPN(Total Parenteral Nu

5、tretion)即即“完全完全(wnqun)(wnqun)胃腸胃腸外營養(yǎng)外營養(yǎng)”，亦稱為，亦稱為“人工胃腸人工胃腸”( (Artificial Artificial Gut)Gut)第七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 是否能使用胃腸道是否能使用胃腸道 胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要 病人的胃腸功能是否紊亂病人的胃腸功能是否紊亂 病人有無病人有無(yu w)(yu w)胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥胃腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥第八頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)基礎能量消耗：基礎能量消耗：Harri

6、s-BenedictHarris-Benedict公式公式; 20-30; 20-30KcalKcalKgKg-1-1d d-1 -1 ; ; 50 50KgKg13001300KcalKcald d-1 -1 、 6060KgKg15001500KcalKcald d-1 -1 、 70 70KgKg17001700KcalKcald d-1 -1 、 8080KgKg19001900KcalKcald d-1 -1 代謝能量消耗：代謝能量消耗：= =基礎能量消耗臨床基礎能量消耗臨床(ln chun)(ln chun)校正系數校正系數 體溫升高體溫升高1 +12% 1 +12% 骨折骨折/

7、/創(chuàng)傷創(chuàng)傷 +10 +1030%30% 嚴重感染嚴重感染/ /膿毒血癥膿毒血癥 +10 +1030% 30% 大范圍手術大范圍手術( (新近新近) +10) +1030% 30% ARDS ARDS +20% +20% 燒傷燒傷 +50 +50150%150%每天熱量總需求每天熱量總需求：代謝能量消耗代謝能量消耗(30(3035 35 KcalKcalKgKg-1-1d d-1 -1 ) )第九頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)“全合一全合一”的內容的內容 三大(sn d)營養(yǎng) 三小營養(yǎng) 水、胰島素、肝素水、胰島素、肝素 第十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)

8、支持(CHEN-CHUNBO)1.氨基酸氨基酸 含氮含氮16%， 無水蛋白質無水蛋白質6.25g，含氮含氮1g2.葡萄糖葡萄糖 ( nonprotein calories, NPC ) 非蛋白質熱卡非蛋白質熱卡3.脂肪脂肪(zhfng)乳劑乳劑 第十一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)1.1.電解質電解質6 6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.2.必須必須(bx)(bx)微量元素微量元素8 8種：碘、鋅、硒、銅、鉬、種：碘、鋅、硒、銅、鉬、 鉻、鈷、鐵鉻、鈷、鐵3.3.維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種種 脂溶性脂溶性4 4種種第十二頁，

9、共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 水：水：3040mlKg-1d-1 胰島素：胰島素： 控制控制(kngzh)血糖血糖 促進糖原、脂肪、蛋白質合成促進糖原、脂肪、蛋白質合成 肝素：肝素： 預防靜脈導管血栓形成預防靜脈導管血栓形成 加速血漿中乳糜微粒的清除加速血漿中乳糜微粒的清除第十三頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)1.1.氨基酸糖異生意味著蛋白質的消耗氨基酸糖異生意味著蛋白質的消耗(xioho)(xioho)2.2.為了減少糖異生，糖必需得到及時的外源補充為了減少糖異生，糖必需得到及時的外源補充（糖節(jié)氮）（糖節(jié)氮）糖儲備極少糖儲備

10、極少葡萄糖依賴組織葡萄糖依賴組織糖供應充足時，糖轉變?yōu)橹咎枪渥銜r，糖轉變?yōu)橹?糖供應中斷時，脂肪不能轉變?yōu)樘翘枪袛鄷r，脂肪不能轉變?yōu)樘堑谑捻摚踩屙摗?.3.提供能量，提供能量，4 4Kcal/gKcal/g4.4.適當的糖供給量適當的糖供給量葡萄糖最大氧化速度葡萄糖最大氧化速度正常：正常：5 5mgmgkg/minkg/min 應激：應激：3 3mgmgkg/minkg/min 應按糖耐量決定供給量，應激時從應按糖耐量決定供給量，應激時從3 35 5g gKgKg-1-1d d-1-1 開始，逐漸增加開始，逐漸增加(zngji)(zngji)，約占，約占NPCNPC的的60

11、%60%70%70%5.5.監(jiān)測血糖：監(jiān)測血糖：6 68mmol/L8mmol/L第十五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)1.補充必需補充必需(bx)脂肪酸脂肪酸 （亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）2. 脂肪族激素的前體物質脂肪族激素的前體物質n 優(yōu)點優(yōu)點: : 較高的熱量密度較高的熱量密度n 滿足必需脂肪酸的需求滿足必需脂肪酸的需求n 等滲性等滲性第十六頁，共三十五頁。3.MCT/LCT（1:1）混合）混合(hnh)制劑，提供能量制劑，提供能量9Kcal/g 10%10%脂肪乳劑脂肪乳劑1 1ml=ml=1 1KcalKcal4.推薦

12、量：推薦量：1 12 2g gKgKg-1-1d d-1-1(NPC(NPC的的303040%40%） 2024小時持續(xù)緩慢滴注小時持續(xù)緩慢滴注5.脂肪乳劑在休克、高熱、出血傾向、凝血功能脂肪乳劑在休克、高熱、出血傾向、凝血功能 障礙、高血脂、栓塞高危因素的情況下禁用障礙、高血脂、栓塞高危因素的情況下禁用6.監(jiān)測：血漿脂肪廓清試驗監(jiān)測：血漿脂肪廓清試驗 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平 第十七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)1.合成蛋白質合成蛋白質(包括酶和激素包括酶和激素) 合成其它生理活性物質合成其它生理活性物質(嘌呤嘌呤,嘧啶嘧啶(m dn)等等)2.提

13、供能量，提供能量，4 4Kcal/gKcal/g3.由氨基酸提供能量極不經濟，還會加重肝、腎由氨基酸提供能量極不經濟，還會加重肝、腎 負擔負擔4.氨基酸的供給量：氨基酸的供給量：1.51.52.52.5g gKgKg-1-1d d-1-1 0.20.20.250.25g gKgKg-1-1d d-1-1( (以氮計以氮計) )第十八頁，共三十五頁。5.氨基酸制劑的種類：氨基酸制劑的種類：n營養(yǎng)型（平衡營養(yǎng)型（平衡(pnghng)型）氨基酸注射液型）氨基酸注射液n創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液n肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液n腎衰用氨基酸注射液腎衰用氨

14、基酸注射液n嬰幼兒用氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液6.熱氮比：熱氮比：100100150150：1 1第十九頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)n靜脈輸入白蛋白，無營養(yǎng)學意義靜脈輸入白蛋白，無營養(yǎng)學意義(yy)(yy)n 擴充血容量擴充血容量n 提高血清白蛋白提高血清白蛋白n 結合游離膽紅素結合游離膽紅素第二十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)外源性血清白蛋白不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善，外源性血清白蛋白不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善，也也不能代表肝功能好轉不能代表肝功能好轉靜脈輸入異體蛋白造成血漿靜脈輸入異體蛋白造成血漿(xujing)(xuji

15、ng)蛋白暫蛋白暫時升高是虛假的時升高是虛假的第二十一頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)血糖血糖(xutng)(xutng)的控制的控制n 血糖正?？刂屏己闷咸烟茄趸谜Ｑ钦？刂屏己闷咸烟茄趸谜免疫功能免疫功能、WBC吞噬吞噬(tnsh)能力能力感染率感染率n 外源性胰島素的補充外源性胰島素的補充 1 .不一定要補充外源性胰島素不一定要補充外源性胰島素 .補充外源性胰島素可克服胰島素抵抗補充外源性胰島素可克服胰島素抵抗 .高血糖的后果高血糖的后果 高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷 葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達到

16、）葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達到） 脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全第二十二頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 血糖血糖(xutng)(xutng)的控制的控制n 血糖的控制目標血糖的控制目標: :6 68mmol/L8mmol/Ln 控制原則控制原則: n 對危重患者盡早測定血糖對危重患者盡早測定血糖n 血糖血糖 8mmol/L，IV RI，2U/hn 血糖血糖 12.2mmol/L，IV RI，3U/hn 測血糖測血糖Q2h，要求，要求1224h達標達標n 血糖血糖3次達標，可改為次達標，可改為Q4h n 血糖高于控制目標，但相鄰血糖高于控制

17、目標，但相鄰(xin ln)兩次測定值下降大于兩次測定值下降大于 n 2mmol/L，RI量不變量不變 血糖血糖 12.2mmol/L ，RI增加增加12U/h 血糖血糖8mmol/L ，RI增加增加0.51U/h 血糖血糖68mmol/L，RI量不變量不變 血糖血糖46mmol/L，RI減減0.51U 血糖血糖2.84mmol/L，RI停止停止 血糖小于血糖小于2.8mmol/L，RI停止，停止，IV 20%GS 20ml 餐前餐前1/2h 血糖血糖 8mmol/L，RI增加增加12U/h 餐前餐前1/2h 血糖血糖 12.2 mmol/L，RI增加增加23U/h第二十三頁，共三十五頁。危重

18、病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 電解質的供給電解質的供給(gngj)(gngj)n鉀：鉀：6060150150mmol/d; KCl 4.5mmol/d; KCl 4.51111g,g,通常通常(tngchng)(tngchng)給給3 34g4gn鈉：鈉：8080100100mmol/d; NaCl 4.7mmol/d; NaCl 4.75.85.8g,g,通常通常4 45g5gn氯：氯：8080100100mmol/dmmol/dn鈣：鈣：5 51010mmol/d; mmol/d; 葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣 2.12.14.34.3g,g,通常通常2 2g gn鎂：鎂：8 8

19、1212mmol/d; MgSOmmol/d; MgSO4 4 2 23g,3g,通常通常2.52.5g gn磷：磷：10103030mmol/d; mmol/d; 格利福斯格利福斯1010mlml含磷含磷1010mmol,mmol,n 20% 20%脂肪乳含磷脂肪乳含磷7.57.5mmolmmol第二十四頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)微量元素的供給微量元素的供給(gngj)(gngj)n 微量元素制劑（安達美）是成人靜脈微量元素制劑（安達美）是成人靜脈(jngmi)(jngmi)營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足成人營養(yǎng)必不可少的組成部分之一，用以滿足成

20、人每日對微量元素的生理需要每日對微量元素的生理需要, ,安達美安達美 1010mlml 能滿能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、足成人每天對鉻、銅、鐵、錳錳、鉬、硒、鋅、鉬、硒、鋅、氟氟和碘的基本或中等的需要。和碘的基本或中等的需要。第二十五頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)維生素的供給維生素的供給(gngj)(gngj)n 水溶性維生素制劑（水溶性維生素制劑（V佳林或水樂維他）含佳林或水樂維他）含 Vit1、Vit2 、煙、煙酰胺、酰胺、 Vit6、泛酸、泛酸、 Vit、生物素、葉酸、生物素、葉酸(y sun)、 Vit12 ，大多數成人和體重在大多數成人和體重在10

21、kg以上的兒童，每日需要量為以上的兒童，每日需要量為1瓶，危瓶，危重癥病人可達重癥病人可達2至至4瓶。瓶。n 脂溶性維生素制劑（維他利匹特或脂維他）用以滿足成人每日脂溶性維生素制劑（維他利匹特或脂維他）用以滿足成人每日對脂溶性對脂溶性 Vit A、 Vit D2、 Vit E、Vit K1的生理需要，成人和的生理需要，成人和11歲以上兒童每日用量歲以上兒童每日用量1安瓿。安瓿。第二十六頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO) 在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免在高代謝病理過程中或器官功能不全時，往往伴有免疫功能的低下或障礙疫功能的低下或障礙 某些營養(yǎng)物質不

22、僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定某些營養(yǎng)物質不僅能防治營養(yǎng)缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，維持正常方式刺激免疫細胞，增強免疫應答功能，維持正常適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放(shfng)，減輕有害的或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等，減輕有害的或過度的炎癥反應，維持腸屏障功能等，稱之為免疫營養(yǎng)稱之為免疫營養(yǎng)第二十七頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)n 谷氨酰胺谷氨酰胺n 精氨酸精氨酸n -3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸n 左旋毒堿左旋毒堿n 核苷和核苷酸核苷和核苷酸n 膳食膳食(shnsh)纖

23、維纖維第二十八頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)n 體內含量最豐富的非必需氨基酸體內含量最豐富的非必需氨基酸n 是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其他生物是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其他生物n 分子分子(fnz)的前體的前體n 在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調節(jié)作用在肝、腎、小腸和骨骼肌中起重要的調節(jié)作用n 是生長迅速細胞的主要能源物質是生長迅速細胞的主要能源物質第二十九頁，共三十五頁。 應激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸應激狀態(tài)時，是條件必需氨基酸 具有重要的免疫調節(jié)作用具有重要的免疫調節(jié)作用 外源性外源性Gln可明顯增加危重病人的淋巴細胞總數，提高可明顯增加危

24、重病人的淋巴細胞總數，提高 CD4/CD8比率，增強機體的免疫功能比率，增強機體的免疫功能 腸外途徑提供腸外途徑提供L-Gln和和Gln-雙肽雙肽(0.20.20.50.5g gKgKg-1-1d d-1-1) 可促進危重病人的蛋白質合成可促進危重病人的蛋白質合成(hchng)，明顯改善氮平衡，明顯改善氮平衡 谷氨酰胺制劑（谷氨酰胺制劑（多蒙特或力太）：多蒙特或力太）：1.52.0ml/Kg-1d-1 ； 每每100ml含含N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺谷氨酰胺 20g 第三十頁，共三十五頁。危重病人的胃腸外營養(yǎng)支持(CHEN-CHUNBO)n 具有具有(jyu)營養(yǎng)及免疫調節(jié)雙重作用營養(yǎng)及免疫調節(jié)雙重作用n 營養(yǎng)作用營養(yǎng)作用 精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴重應激的精氨酸是半必需氨基酸，在兒童及有嚴重應激的成人自身合成有限，必須有外源性補充成人自身合成有限，必須有外源性補充 應激狀態(tài)下外源性