各類車險人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點說明

1、附件1： 各類車險人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點一、住院治療期間人傷調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件滿足辦法第六條適宜協(xié)議調(diào)解的案件類型，出現(xiàn)下列情況之一，人傷查勘人員應(yīng)該加強跟蹤，并應(yīng)在傷者住院期間主動調(diào)解，避免久拖久治，浪費醫(yī)療資源，提高各方成本。1、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，但傷者拖延不肯出院的；2、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，并有傷殘評定風(fēng)險的；3、傷情已治療穩(wěn)定，但因附帶治療其他疾病，長期住院以傷養(yǎng)病的；4、傷情雖未完全治療穩(wěn)定，但已過急性期，傷者主動要求出院，并不會產(chǎn)生傷情擴(kuò)大后果的；5、手術(shù)后經(jīng)過正?；謴?fù)期沒有好轉(zhuǎn)，傷者持續(xù)處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態(tài)，繼續(xù)治療意義

2、不大的。（二）調(diào)解操作要點1、準(zhǔn)確掌握傷者治療情況，合理把握調(diào)解時機(jī)；2、盡可能取得醫(yī)護(hù)人員配合，婉轉(zhuǎn)勸導(dǎo)傷者盡早出院，回歸正常生活環(huán)境，告之濫用醫(yī)療可能產(chǎn)生身體機(jī)能、費用負(fù)擔(dān)、社會適應(yīng)等方面的負(fù)面效果；3、取得已有醫(yī)療診斷資料和費用憑據(jù)，作為案件的基本資料；4、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點關(guān)注內(nèi)容治療期間調(diào)解，考慮適當(dāng)承擔(dān)后續(xù)治療費，對已發(fā)生醫(yī)療費的審核，應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、誤工費減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則綜合把握；對于植物人、全身癱瘓等失去治療意義的重傷員，涉及長期護(hù)理費、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費、精神損害賠

3、償金等的，按照有利調(diào)解的原則合理確定；賠償總費用超出保險責(zé)任限額的，可以按責(zé)任限額提前調(diào)解結(jié)案。二、治療間歇期人傷調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，公司應(yīng)主動調(diào)解，爭取盡早結(jié)案。1、傷者首次治療出院，等待二次治療的；2、傷者首次治療出院，正等待評殘，且評殘指征明確，可以預(yù)先確定評殘等級的；3、傷者首次治療出院，正等待評殘，雖評殘界線模糊，但可以通過調(diào)解協(xié)商處理的。（二）調(diào)解操作要點1、準(zhǔn)確掌握傷者治療出院情況（有條件的，建議盡量陪同傷者辦理出院手續(xù)），合理把握調(diào)解時機(jī)；2、及早啟動調(diào)解，避免代評殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對傷者的索賠誤導(dǎo)；3、面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求；4、對

4、于指征明確的傷殘評定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評殘程序，由公司與事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料；5、勸導(dǎo)傷者及其近親屬建立時間成本觀念，盡早處理，避免拖延處理產(chǎn)生其他不利后果；6、關(guān)注出院后是否發(fā)生過本次車險事故之外的，導(dǎo)致傷情反復(fù)和費用擴(kuò)大的摔跌、勞損、疾病等事件；7、合理評定并承擔(dān)二次治療費用；8、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點關(guān)注內(nèi)容治療間歇期進(jìn)行調(diào)解，應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)亩沃委熁蛘咴u殘的賠償費用；對已發(fā)生醫(yī)療費的審核，應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、誤工費減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則

5、綜合把握。三、傷殘案件調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)在傷者住院期間或治療結(jié)束后主動調(diào)解，避免久拖提高賠付成本。1、傷情穩(wěn)定未評殘，傷殘可依據(jù)醫(yī)療及實際情況做出明確判斷，無后續(xù)變化的；（如：截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。2、短期內(nèi)評殘，經(jīng)審核鑒定結(jié)果合理，無恢復(fù)可能的。3、評殘雖不合理，但同意在合理傷殘等級范疇內(nèi)處理的。（二）調(diào)解操作要點1、詳細(xì)掌握傷者傷情及愈后情況，準(zhǔn)確判斷傷殘等級及費用合理性，合理把握調(diào)解時機(jī)，符合條件及時進(jìn)行調(diào)解；2、及早啟動調(diào)解，避免代評殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對傷者的索賠誤導(dǎo)；3、對于指征明確的傷殘評定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評殘程序，由公司與

6、事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級。對于指征不明確的傷殘評定，盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料。4、傷者自行評殘的，調(diào)查評殘過程，重點關(guān)注評殘真實性與合理性。5、認(rèn)真核實傷者和被撫養(yǎng)人身份、年齡、戶籍、收入等情況，以及共同扶養(yǎng)人情況，如有疑義要及時提交調(diào)查。6、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點關(guān)注內(nèi)容了解事故經(jīng)過及前期的診斷及治療情況，判斷鑒定時機(jī)是否合理，排除部分評殘時間過早（如：智力精神、功能等過早）、依據(jù)不充分及鑒定程序違規(guī)的案件；對于某些特殊的定殘，需要確認(rèn)鑒定機(jī)構(gòu)是否具有該項目鑒定的資質(zhì)，同時需提供有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）針對傷者做出

7、的專業(yè)性鑒定結(jié)論（如智商測定、聽力測試、精神障礙評定等）。對于傷者自身原已存在殘疾的交通事故傷殘人員，應(yīng)對其原勞動能力進(jìn)行評定并結(jié)合交通事故損傷情況，對傷殘評定的合理性予以確認(rèn)，傷殘金計算應(yīng)以原勞動能力為基礎(chǔ)。傷者自身疾病對傷殘結(jié)論有影響的，應(yīng)及時對其關(guān)聯(lián)度（參與度）進(jìn)行鑒定，以其結(jié)論確定傷殘金的計算。四、死亡案件調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件受害人因保險事故死亡，事故責(zé)任已區(qū)分認(rèn)定，喪葬事宜已辦妥的，公司應(yīng)及早主動調(diào)解。（二）調(diào)解操作要點1、死亡原因清楚，事故責(zé)任和保險責(zé)任明確；2、盡量在事故發(fā)生后3個月內(nèi)啟動調(diào)解程序；3、查明死者身份、年齡、戶籍、家庭情況和被撫養(yǎng)人生活來源情況；4、簽訂一次性結(jié)

8、案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險人、死者近親屬授權(quán)人、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點關(guān)注內(nèi)容主要考慮死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費和精神損害賠償金。涉及死者戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人數(shù)等情況的，按照公平合理調(diào)解的原則，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r把握調(diào)解尺度。五、交警部門進(jìn)行調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件交警部門召集事故雙方當(dāng)事人進(jìn)行賠償調(diào)解時，公司參與調(diào)解，輔助客戶和交警部門調(diào)解。（二）操作要點1、準(zhǔn)確掌握案件，了解交警部門調(diào)解的通行做法、標(biāo)準(zhǔn)和尺度，并就我司的調(diào)解意見主動與交警部門溝通，了解交警部門的態(tài)度；2、發(fā)現(xiàn)代索賠機(jī)構(gòu)和人員參與的，盡量引導(dǎo)傷者正常調(diào)解，避免受到誤導(dǎo)；3、與傷者本人或其近親屬直接接觸，當(dāng)面了解賠償要求；4、

9、關(guān)注醫(yī)療費用是否與在醫(yī)院結(jié)算的實際費用相符合，避免醫(yī)療資料被偽造、變造；5、傷者自行評殘的，調(diào)查評殘過程，重點關(guān)注評殘真實性與合理性。（三）重點關(guān)注內(nèi)容交警部門主持調(diào)解時，案件各項費用應(yīng)已明確，調(diào)解時應(yīng)按公平合理調(diào)解原則，綜合把握費用調(diào)解的尺度，重點考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調(diào)解費用。六、行業(yè)協(xié)會調(diào)處中心調(diào)解（一）調(diào)解時機(jī)和條件公司內(nèi)部和輔助交警部門均無法達(dá)成調(diào)解時，公司應(yīng)積極引導(dǎo)客戶至當(dāng)?shù)匦袇f(xié)調(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解。（二）操作要點1、準(zhǔn)確掌握案件，熟悉把握當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解政策、標(biāo)準(zhǔn)和尺度。2、根據(jù)前期不同環(huán)節(jié)調(diào)解過程中傷者的訴求，合理確定調(diào)解方案。3、就我司調(diào)解方案中

10、的調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)等，積極與調(diào)處中心其他調(diào)解員進(jìn)行溝通，力爭取得認(rèn)可。4、對于客戶直接至當(dāng)?shù)卣{(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解的，須面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求。5、對于調(diào)處中心已達(dá)成調(diào)解協(xié)議，且調(diào)解金額與我司調(diào)解方案偏差不大的，盡快予以認(rèn)可通過。（三）重點關(guān)注內(nèi)容監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織調(diào)解的，調(diào)解時應(yīng)按公平合理調(diào)解原則，綜合把握費用調(diào)解的尺度，重點考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調(diào)解費用。七、人傷訴訟案件調(diào)解(參見太保產(chǎn)發(fā)2012142號車險人傷理賠調(diào)解案件工作指引（暫行）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)（一）調(diào)解案件的基本要求1、真實性無疑議案件進(jìn)行調(diào)解的前提就是案件本身的真實性方面沒有任何問題。當(dāng)

11、然，對于部分案件根據(jù)防滲漏系統(tǒng)或者案件處理人員經(jīng)驗判斷為存疑案件，但實際并未取證到相關(guān)證據(jù)或者已經(jīng)無法調(diào)查，經(jīng)過合議也可以作為調(diào)解案件進(jìn)行處理。2、屬于保險責(zé)任范圍案件中發(fā)生的事故必須屬于是保險合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)的事故，否則，就夠不成保險責(zé)任，調(diào)解就無從談起。3、無確實證據(jù)證明事故屬于合同責(zé)任免除范圍整個事故中不存在有證據(jù)證明的符合合同約定的責(zé)任除外事由,否則，就屬于拒賠案件，案件應(yīng)當(dāng)按照正常拒賠流程處理，即使客戶或者三者對此存在不同看法或者糾紛，也必須通過正常訴訟等救濟(jì)途徑進(jìn)行相關(guān)處理。4、損失項目確定，僅對金額存在爭議保險事故中的損失項目明確，僅對于項目中涉及到金額存在著爭議，如核損金額

12、、扣減金額等。5、屬于其他情形，涉及訴訟且可能導(dǎo)致不可預(yù)估風(fēng)險的部分地區(qū)法院自行規(guī)定了所謂審判指引，如部分中院甚至基層法院的會議紀(jì)要。雖然該類指引存在可能不合法或者不合理的情況，但是在目前我國司法環(huán)境下，司法救濟(jì)作為民事糾紛中最終救濟(jì)途徑，機(jī)構(gòu)不遵照執(zhí)行無疑將面臨法律風(fēng)險。（二）調(diào)解案件的類型1、說明義務(wù)存在瑕疵保險法第十七條：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形

13、式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。此類案件，在調(diào)解前必須調(diào)取投保書原件，確認(rèn)我司是否在說明義務(wù)中存在瑕疵。如果我司存在未準(zhǔn)確履行說明義務(wù)或者投保書根本就沒有投保人的有效簽名，調(diào)解人員要做到心中有數(shù)，一方面積極調(diào)取相關(guān)補救證據(jù)，如該投保人往年在我司的投保書；另一方面，在調(diào)解中注意談判技巧，積極引導(dǎo)對方當(dāng)事人不在投保書簽名上過多糾纏。2、條款的理解不一致保險法第三十條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解

14、釋。即所謂的“疑義利益解釋原則”。此原則的適用的前提是，在一個合理的、理性的人看來，用盡合同法規(guī)定的通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習(xí)慣解釋等）后，仍然無法消除合同條款疑義的，且還有兩種以上合理解釋的，才可以運用疑義利益解釋原則。3、被保險人違反危險增加通知義務(wù)保險法第五十二條：在保險合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人。被保險人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險標(biāo)的的危險程度顯著增

15、加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。4、違反出險通知義務(wù)保險法第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。5、其他拒賠理由不充分或證據(jù)存在瑕疵的案件對于案件存疑，或者發(fā)現(xiàn)可能存在除外責(zé)任事由的情況，但并無確切證據(jù)，或者雖有證據(jù)，但此類證據(jù)本身存在證明力不夠或者證據(jù)形式有問題等。此類案件因為客戶或者對方當(dāng)事人本身心里了解此情況，在調(diào)解中需要據(jù)理力爭，一方面打擊其主張力度，另一方面也為談判中爭取到有利結(jié)果創(chuàng)造氛圍。（三）調(diào)解時機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一的，公司應(yīng)主動調(diào)解：1、交警部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解不成，案件有較大的訴訟可能性，且訴訟贏面不大；2、已實際提起訴訟或仲裁，尚未開庭審理，可以主動聯(lián)系對方進(jìn)行調(diào)解；3、案件已訴訟或仲裁，在訴訟或仲裁過程中，公司配合法庭、仲裁庭進(jìn)行當(dāng)庭或庭外調(diào)解；4、案件已判決或裁決，但存在明顯不合理內(nèi)容，在執(zhí)行過程中，公司可尋求與對方達(dá)成執(zhí)行和解。（四）調(diào)解操作要點1、全面掌握案件情況，提出有利的案件證據(jù)，逐項分辨費用的合理性與合法性；2、直接與傷亡人員或其近親屬接觸，進(jìn)行直接調(diào)解，盡量避免與代索賠人員談判調(diào)解；3、當(dāng)庭調(diào)解的，出庭人員應(yīng)在開庭前準(zhǔn)備好調(diào)解底線方案，盡量