椎弓根AF內(nèi)固定

1、咸陽市第二人民醫(yī)院骨一科項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 雷文黎 我院自我院自19991999年年1212月月20022002年年1010月采用月采用AFAF系統(tǒng)治療胸腰段脊系統(tǒng)治療胸腰段脊椎骨折椎骨折2323例，男例，男1515例，女例，女8 8例。年齡例。年齡15-4515-45歲，平均歲，平均33.433.4歲。歲。傷后傷后8 8小時(shí)內(nèi)入院小時(shí)內(nèi)入院1212例，例，1010天后天后4 4例。損傷節(jié)段例。損傷節(jié)段T T1212 3 3例、例、L L1 1 1515例、例、L L2 2 5 5例，合并其他骨折例，合并其他骨折1212例。神經(jīng)損傷功能評(píng)定采用例。神經(jīng)損傷功能評(píng)定采用FrankelFrankel法評(píng)價(jià)

2、：法評(píng)價(jià)：A A級(jí)級(jí)4 4例，例，B B級(jí)級(jí)3 3例例,C ,C 級(jí)級(jí)7 7例，例，D D 級(jí)級(jí)7 7例，例，E E 級(jí)級(jí)2 2例。例。 X X光片示：正位傷椎示椎間隙變窄，椎體變扁；側(cè)位光片示：正位傷椎示椎間隙變窄，椎體變扁；側(cè)位傷椎椎體高度丟失，不同程度出現(xiàn)后突畸形；椎體前、后高傷椎椎體高度丟失，不同程度出現(xiàn)后突畸形；椎體前、后高度分別為度分別為54.2%54.2%和和74.2%74.2%；術(shù)前；術(shù)前CobbsCobbs角平均角平均17.417.40 0。 CT CT 顯顯示損傷椎體骨折，可清楚顯示有無楔形變，骨塊突入椎管，示損傷椎體骨折，可清楚顯示有無楔形變，骨塊突入椎管，椎弓根、關(guān)節(jié)突

3、、椎板等骨折。椎弓根、關(guān)節(jié)突、椎板等骨折。MRIMRI顯示損傷椎體骨折，硬顯示損傷椎體骨折，硬脊膜受壓，脊髓受壓變形、挫傷水腫、斷裂等情況。脊膜受壓，脊髓受壓變形、挫傷水腫、斷裂等情況。（一）椎弓根的應(yīng)用解剖（一）椎弓根的應(yīng)用解剖1 1椎弓根在椎體的后外側(cè)，左右各一，是椎體的最堅(jiān)強(qiáng)部分，椎弓根在椎體的后外側(cè)，左右各一，是椎體的最堅(jiān)強(qiáng)部分，圓錐形，周圍由堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨構(gòu)成，中心有少許松質(zhì)骨。圓錐形，周圍由堅(jiān)強(qiáng)的皮質(zhì)骨構(gòu)成，中心有少許松質(zhì)骨。直徑：直徑：0.9-1.5cm0.9-1.5cm方向：深度：方向：深度：40-5040-50mm mm 。2 2定位點(diǎn)標(biāo)志：定位點(diǎn)標(biāo)志：1 1）腰椎椎弓根定點(diǎn)標(biāo)

4、志，采用固定椎的上）腰椎椎弓根定點(diǎn)標(biāo)志，采用固定椎的上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中住水平線的交點(diǎn)，該處椎關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中住水平線的交點(diǎn)，該處椎板外緣有一典型的骨嵴，定點(diǎn)標(biāo)志相當(dāng)于緊靠骨嵴外上方板外緣有一典型的骨嵴，定點(diǎn)標(biāo)志相當(dāng)于緊靠骨嵴外上方的凹陷處。的凹陷處。2 2）胸椎椎弓根定點(diǎn)標(biāo)志，位于小關(guān)節(jié)的下緣中）胸椎椎弓根定點(diǎn)標(biāo)志，位于小關(guān)節(jié)的下緣中點(diǎn)線交點(diǎn)的外側(cè)點(diǎn)線交點(diǎn)的外側(cè)3 3mmmm。 (二二) 椎弓根定位及植入椎弓根定位及植入 1 1定位定位 同上，應(yīng)用拍片或同上，應(yīng)用拍片或C C 型臂定位準(zhǔn)確，掌握好每型臂定位準(zhǔn)確，掌握好每 一平面的一平面的TSA TSA 角及角及SSAS

5、SA角角 2 2錐孔錐孔 植入過程中使用手錐，憑手感進(jìn)入椎弓根，植入過程中使用手錐，憑手感進(jìn)入椎弓根， 3 3角度角度 4 4測(cè)深測(cè)深 5 5植入螺釘，嚴(yán)禁盲目操作所引其嚴(yán)重后果植入螺釘，嚴(yán)禁盲目操作所引其嚴(yán)重后果 （三）復(fù)位原理（三）復(fù)位原理 1 1、迪克釘能沿胸腰椎生理前凸的縱軸提供并、迪克釘能沿胸腰椎生理前凸的縱軸提供并 保持均勻恒定撐開力，使前縱韌帶、纖維保持均勻恒定撐開力，使前縱韌帶、纖維 環(huán)、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解環(huán)、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解 剖形態(tài)上定位伸張，牽動(dòng)創(chuàng)傷后移位的骨剖形態(tài)上定位伸張，牽動(dòng)創(chuàng)傷后移位的骨 折塊復(fù)位，從而達(dá)到椎管減壓及解剖復(fù)位折塊復(fù)位，從

6、而達(dá)到椎管減壓及解剖復(fù)位 作用。作用。 2 2、RF,SFRF,SF角度螺釘，角度選擇角度螺釘，角度選擇00601200060120 （三）復(fù)位原理（三）復(fù)位原理3 3、 AFAF系統(tǒng)是在系統(tǒng)是在RFRF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的新型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。它既保留了新型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。它既保留了RFRF系統(tǒng)角度螺釘重系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無角度螺釘建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無角度螺釘 U U型型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷。關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷。

7、AF 系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上能提供撐開、加系統(tǒng)在設(shè)計(jì)上能提供撐開、加壓、軸向逆轉(zhuǎn)及前后方矯正等矯正力，從而可以減輕并壓、軸向逆轉(zhuǎn)及前后方矯正等矯正力，從而可以減輕并矯正胸腰椎的各種畸形。他能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的固定及三維矯正胸腰椎的各種畸形。他能夠提供堅(jiān)強(qiáng)的固定及三維空間內(nèi)的矯正控制。它能夠做到：空間內(nèi)的矯正控制。它能夠做到：1）前凸和后凸畸形）前凸和后凸畸形的復(fù)位。的復(fù)位。2）脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。）脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。3）前后方脫位的復(fù)位。）前后方脫位的復(fù)位。4）術(shù)后病人允許早期活動(dòng)。系統(tǒng)構(gòu)成：）術(shù)后病人允許早期活動(dòng)。系統(tǒng)構(gòu)成：1）椎弓根螺釘）椎弓根螺釘4枚，直徑枚，直徑4.54.5mmmm。2）撐開棍）撐開棍2

8、根，根，3）10mm鎖固螺帽鎖固螺帽4枚，枚，4）橫連桿）橫連桿1套，套，7mm鎖固螺帽鎖固螺帽4枚，枚，5）未拋光連接）未拋光連接塊塊2個(gè)，個(gè)，6）拋光連接塊）拋光連接塊2個(gè)。個(gè)。（四）手術(shù)操作（四）手術(shù)操作 硬外麻或局麻硬外麻或局麻 ，俯臥位，以傷椎棘突為中心后正中切，俯臥位，以傷椎棘突為中心后正中切口，口， 對(duì)椎體進(jìn)行減壓，探查脊髓受壓情況，清除椎管內(nèi)對(duì)椎體進(jìn)行減壓，探查脊髓受壓情況，清除椎管內(nèi)血塊及小骨塊，突入椎管前方的骨塊用嵌入器將其復(fù)位，血塊及小骨塊，突入椎管前方的骨塊用嵌入器將其復(fù)位，以解除壓迫。硬膜囊破裂者給予縫合。采用以解除壓迫。硬膜囊破裂者給予縫合。采用WeinsteinW

9、einstein定定位法，在傷椎上下各一個(gè)椎體兩側(cè)鉆入椎弓根螺釘。直視位法，在傷椎上下各一個(gè)椎體兩側(cè)鉆入椎弓根螺釘。直視下用手錐憑手感徐徐鉆入椎弓根，鉆入時(shí)注意下用手錐憑手感徐徐鉆入椎弓根，鉆入時(shí)注意TASTAS角角 , ,同同時(shí)掌握時(shí)掌握SSASSA角，以保持螺釘與椎體終板平行，深度為鉆入角，以保持螺釘與椎體終板平行，深度為鉆入椎體的椎體的80%80%。 確定為骨隧道后，置入克氏針，拍片或確定為骨隧道后，置入克氏針，拍片或 C C型型臂透視滿意后，攻絲，選用直徑臂透視滿意后，攻絲，選用直徑4.5mm4.5mm椎弓根螺釘置入進(jìn)椎弓根螺釘置入進(jìn)釘孔，如無拍片及透視條件，用克氏針探及內(nèi)壁堅(jiān)固，確釘

10、孔，如無拍片及透視條件，用克氏針探及內(nèi)壁堅(jiān)固，確定手錐是否進(jìn)入椎弓根及椎體內(nèi)。將棍與定手錐是否進(jìn)入椎弓根及椎體內(nèi)。將棍與6 60 0-12-120 0連接塊放連接塊放入螺釘尾端，緊固螺帽，轉(zhuǎn)動(dòng)棍進(jìn)行撐開及復(fù)位。輔以橫入螺釘尾端，緊固螺帽，轉(zhuǎn)動(dòng)棍進(jìn)行撐開及復(fù)位。輔以橫連桿以加強(qiáng)固定，經(jīng)透視或拍片復(fù)位滿意后，沖洗傷口，連桿以加強(qiáng)固定，經(jīng)透視或拍片復(fù)位滿意后，沖洗傷口，術(shù)后負(fù)壓吸引術(shù)后負(fù)壓吸引24-4824-48小時(shí)拔除。小時(shí)拔除。 2323例術(shù)后及術(shù)后例術(shù)后及術(shù)后1 1年拍片以測(cè)量椎體前后高度及年拍片以測(cè)量椎體前后高度及Cobbs Cobbs 角度變化。角度變化。AFAF系統(tǒng)復(fù)位后平均椎體前，后高

11、系統(tǒng)復(fù)位后平均椎體前，后高度分別為度分別為89.3%89.3%和和96.3%96.3%。術(shù)后。術(shù)后1 1年椎體高度無明顯丟失，年椎體高度無明顯丟失，術(shù)后術(shù)后CobbsCobbs角平均角平均0 00 0 。隨訪。隨訪2020例，例，A A級(jí)級(jí)4 4例均無恢復(fù)；例均無恢復(fù)；B B級(jí)級(jí)1 1例恢復(fù)到例恢復(fù)到 C C級(jí)；級(jí)；C C級(jí)級(jí)4 4例恢復(fù)到例恢復(fù)到 D D級(jí)；級(jí)；1 1例恢復(fù)到例恢復(fù)到E E級(jí)；級(jí)；D D級(jí)級(jí)5 5例恢復(fù)到例恢復(fù)到 E E級(jí)；級(jí)；E E級(jí)級(jí)2 2例無變化。例無變化。3 3例出現(xiàn)斷釘例出現(xiàn)斷釘（棒（棒) )現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 （一）、當(dāng)前國內(nèi)外同類先進(jìn)技術(shù)概況（一）、當(dāng)前國內(nèi)外同類先進(jìn)

12、技術(shù)概況 經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)最早是由經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)最早是由Boucher Boucher 于于19591959年提出年提出, ,他描他描述用長螺絲通過椎板、椎弓根至椎體中以固定腰椎和骶椎獲得述用長螺絲通過椎板、椎弓根至椎體中以固定腰椎和骶椎獲得成功。但用于治療胸椎和腰椎的骨折脫位，則是近幾年的發(fā)展。成功。但用于治療胸椎和腰椎的骨折脫位，則是近幾年的發(fā)展。DickDick、Roy-CamilleRoy-Camille、SteffeeSteffee、KragLugueKragLugue等學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)等學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)治療脊柱骨折后，這項(xiàng)技術(shù)便在歐洲得以廣泛開展。國內(nèi)最先治療脊柱骨折后，這項(xiàng)技術(shù)

13、便在歐洲得以廣泛開展。國內(nèi)最先于于19591959年改良應(yīng)用該技術(shù)。年改良應(yīng)用該技術(shù)。從傳統(tǒng)的保守治療發(fā)展到目前采用從傳統(tǒng)的保守治療發(fā)展到目前采用各種手術(shù)入路及選用優(yōu)良的內(nèi)置物，從早期采用棘突鋼板，哈各種手術(shù)入路及選用優(yōu)良的內(nèi)置物，從早期采用棘突鋼板，哈氏棒，魯氏棒等簡(jiǎn)單長節(jié)段固定方法到脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定氏棒，魯氏棒等簡(jiǎn)單長節(jié)段固定方法到脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定方法方法RF, AF, CDCD、DRFSDRFS、SOCONSOCON、TSRHTSRH等等在臨床中的應(yīng)用。在臨床中的應(yīng)用。（二）、（二）、AF系統(tǒng)的復(fù)位機(jī)理及優(yōu)點(diǎn)系統(tǒng)的復(fù)位機(jī)理及優(yōu)點(diǎn) 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)僅破壞前柱或后柱時(shí)，并不生物力

14、學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)僅破壞前柱或后柱時(shí)，并不足以立即引起脊柱不穩(wěn)定，而當(dāng)破壞一旦波及中柱，足以立即引起脊柱不穩(wěn)定，而當(dāng)破壞一旦波及中柱，則脊柱立即產(chǎn)生不穩(wěn)定，并有可能波及神經(jīng)系統(tǒng)。椎則脊柱立即產(chǎn)生不穩(wěn)定，并有可能波及神經(jīng)系統(tǒng)。椎體骨折是前柱和中柱承受過度的突然的軸向載荷所致。體骨折是前柱和中柱承受過度的突然的軸向載荷所致。因此，胸腰椎骨折的研究?jī)?nèi)容：因此，胸腰椎骨折的研究?jī)?nèi)容： 對(duì)脊柱骨折脫位而對(duì)脊柱骨折脫位而導(dǎo)致的對(duì)脊髓神經(jīng)的占位壓迫實(shí)行最大限度的充分減導(dǎo)致的對(duì)脊髓神經(jīng)的占位壓迫實(shí)行最大限度的充分減壓，以挽救受損的神經(jīng)功能。壓，以挽救受損的神經(jīng)功能。在此基礎(chǔ)上重排脊柱在此基礎(chǔ)上重排脊柱的正常序列及

15、重建脊柱的穩(wěn)定，以恢復(fù)脊柱的支持運(yùn)的正常序列及重建脊柱的穩(wěn)定，以恢復(fù)脊柱的支持運(yùn)動(dòng)功能，并防止遠(yuǎn)期腰背痛等并發(fā)癥動(dòng)功能，并防止遠(yuǎn)期腰背痛等并發(fā)癥。 AF AF系統(tǒng)是在系統(tǒng)是在RFRF系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的新型椎弓根系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深入研制成功的新型椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)。本系統(tǒng)舍棄了內(nèi)固定系統(tǒng)。本系統(tǒng)舍棄了AOAO系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計(jì)的萬向系統(tǒng)為三維空間調(diào)整而設(shè)計(jì)的萬向關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無萬向關(guān)節(jié)，但確實(shí)三維可調(diào)整、具多重關(guān)節(jié)復(fù)雜結(jié)構(gòu)，成為雖無萬向關(guān)節(jié)，但確實(shí)三維可調(diào)整、具多重矯正力的內(nèi)固定系統(tǒng)。它既保留了矯正力的內(nèi)固定系統(tǒng)。它既保留了RFRF系統(tǒng)角度螺釘重建脊柱生理系統(tǒng)角度螺釘重

16、建脊柱生理彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無角度螺釘彎曲的準(zhǔn)確性及堅(jiān)固性，又無角度螺釘 U U型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)型口與螺桿結(jié)合的結(jié)構(gòu)使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷。因此，同使三維調(diào)整所受的限制，更無萬向關(guān)節(jié)易松動(dòng)的缺陷。因此，同時(shí)具備了時(shí)具備了AOAO與與RFRF兩系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，而無兩系統(tǒng)的缺點(diǎn)，其特點(diǎn)為：兩系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，而無兩系統(tǒng)的缺點(diǎn)，其特點(diǎn)為：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、調(diào)節(jié)方便、準(zhǔn)確、有效、植入手術(shù)大為簡(jiǎn)化、手術(shù)時(shí)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、調(diào)節(jié)方便、準(zhǔn)確、有效、植入手術(shù)大為簡(jiǎn)化、手術(shù)時(shí)間較間較RFRF縮短縮短 30 min30 min。椎弓根。椎弓根AFAF內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折適應(yīng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折適應(yīng)

17、于：于：1 1）胸腰段脊柱單個(gè)椎體爆裂骨折、骨折或骨折脫位；）胸腰段脊柱單個(gè)椎體爆裂骨折、骨折或骨折脫位；2 2）傷）傷后表現(xiàn)有截癱或截癱進(jìn)行性加重；后表現(xiàn)有截癱或截癱進(jìn)行性加重；3 3）側(cè)位線片胸腰段后突成角）側(cè)位線片胸腰段后突成角300300，提示脊柱失穩(wěn)者；，提示脊柱失穩(wěn)者；4 4）CTCT掃描掃描L2L2平面以上骨折塊進(jìn)入椎管，平面以上骨折塊進(jìn)入椎管，占位占位30%30%者。應(yīng)用拍片或者。應(yīng)用拍片或C C 型臂定位型臂定位, ,植入植入AFAF系統(tǒng)。該器材價(jià)廉，系統(tǒng)。該器材價(jià)廉，易于廣泛開展及應(yīng)用。易于廣泛開展及應(yīng)用。（三）（三） AF椎弓根技術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)注意事項(xiàng)椎弓根技術(shù)的并發(fā)癥

18、及手術(shù)注意事項(xiàng) 椎弓根技術(shù)的并發(fā)癥有：硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，內(nèi)置椎弓根技術(shù)的并發(fā)癥有：硬脊膜撕裂，神經(jīng)根損傷，內(nèi)置物彎曲，松動(dòng)斷裂，內(nèi)置物不適感，滑囊炎等。物彎曲，松動(dòng)斷裂，內(nèi)置物不適感，滑囊炎等。YuanYuan等報(bào)道：等報(bào)道：硬脊膜撕裂率硬脊膜撕裂率7.3%7.3%，神經(jīng)根損傷率，神經(jīng)根損傷率6.0%6.0%，椎弓根螺釘斷裂率，椎弓根螺釘斷裂率2.6%2.6%。本組。本組2323例患者中無神經(jīng)根損傷，椎弓根螺釘斷裂例患者中無神經(jīng)根損傷，椎弓根螺釘斷裂2 2例，連例，連接棒斷裂接棒斷裂1 1例，滑囊炎發(fā)生例，滑囊炎發(fā)生3 3例。例。BoosBoos等認(rèn)為椎弓根內(nèi)固定技術(shù)等認(rèn)為椎弓根內(nèi)固定技

19、術(shù)是一項(xiàng)安全的外科技術(shù)，它并不意味著并發(fā)癥增加，有些并發(fā)是一項(xiàng)安全的外科技術(shù)，它并不意味著并發(fā)癥增加，有些并發(fā)癥如硬脊膜撕裂，傷口感染及神經(jīng)根損傷并非一定由椎弓根內(nèi)癥如硬脊膜撕裂，傷口感染及神經(jīng)根損傷并非一定由椎弓根內(nèi)固定所致，其他內(nèi)固定技術(shù)一樣可造成這些并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)固定所致，其他內(nèi)固定技術(shù)一樣可造成這些并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為該技術(shù)并發(fā)癥多，后果嚴(yán)重。我們認(rèn)為術(shù)者若能熟練掌握該為該技術(shù)并發(fā)癥多，后果嚴(yán)重。我們認(rèn)為術(shù)者若能熟練掌握該技術(shù)，掌握脊柱的解剖關(guān)系，應(yīng)用拍片或技術(shù)，掌握脊柱的解剖關(guān)系，應(yīng)用拍片或C C 型臂定位準(zhǔn)確，植型臂定位準(zhǔn)確，植入過程中使用手錐，憑手感進(jìn)重后果，術(shù)后正確指導(dǎo)鍛煉，定入過程中使用手錐，憑手感進(jìn)重后果，術(shù)后正確指導(dǎo)鍛煉，定期取除內(nèi)固定可使并發(fā)癥大大降低。入椎弓根，掌握好每一平期取除內(nèi)固定可使并發(fā)癥大大降低。入椎弓根，掌握好每一平面的面的TSA TSA 角及角及SSASSA角，嚴(yán)禁盲目操作。角，嚴(yán)禁盲目操作。 隨著交通、建筑、采礦業(yè)及其他新興產(chǎn)的迅速發(fā)展