病歷書寫基本規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)考試 科室 姓名一、填空：每空1分1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的 、 、 、 、 等資料的總和，包括 和 。2.病歷是關(guān)于患者疾病 、 、 、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診 、 、 以及對病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、 、 、書寫而成的檔案資料。3.病歷按種類分為 、門診手冊 、 、 和 。4.病歷書寫根本原那么 、 、 、 、 、 。5.病歷書寫出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯字上，保存原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明 、 。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 、病危重患者病程記錄、 、死亡時間 、 等記錄至分鐘。7.各項(xiàng)輔助檢查

2、報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得 ，在收到患者化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 內(nèi)歸入病歷。8.患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字，患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字，為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由 或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。9.門診患者 次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出 或 ，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中10.主訴是促使患者就診的 及 。11.主訴應(yīng)圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超 個字，能導(dǎo)出 。主訴病癥多于一項(xiàng)時，應(yīng)按時間先后順序分別列出，一般不超 個。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應(yīng)以

3、 、 計(jì)算。12.首程的病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行 、 和 后寫出本病例特征，包括 和具有 意義的陰性病癥和體征等。13.首次病程記錄應(yīng) ， ，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點(diǎn)， 、 ，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動情況。14.病?；颊卟〕逃涗浢刻?，記錄時間具體到分鐘。病重患者至少 天記錄一次病程，病情穩(wěn)定患者，至少 天記錄一次病程。 、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后 、 或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。15.上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 、補(bǔ)充的病史和 、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及 等。上級醫(yī)師查房，病?；颊呙刻?次，病重者 天一次、一般患者每周 次。16.轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別

4、注意交代清楚患者 和治療及轉(zhuǎn)科時 。17.搶救記錄的內(nèi)容包括患者病情變化情況、 、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。18.申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及 、申請會診的 和 ，申請會診醫(yī)師簽名等。19.死亡病例討論記錄是由 或具有 以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。20.按文件要求，醫(yī)患溝通率達(dá) ，患方對溝通滿意率90%，知情同意率達(dá) ，定期醫(yī)患溝通至少包括 、入院溝通、 、出院時溝通4個環(huán)節(jié)。21.醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循 、 、 的原那么。22.處方開具 有效，有效期最長不超過 天。處方一般不超 日用量，急診處方一般不超 日用量。23.醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)對超常處方 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)，限制處方權(quán)以后，仍連續(xù) 次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消處方權(quán)。24.普通處方、急診處方、兒科處方保存期限 年，醫(yī)療毒性藥品、二類精神藥品處方保存期限 年，麻醉藥品和一類精神處方藥品保存期限 年。25.各種病歷資料完成的時限、門急診病歷：由接診醫(yī)師在患者 及時完成   。、搶救記錄：搶救結(jié)束后     小時內(nèi)。、首次病程記錄：入院    小時內(nèi)。、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：    小時內(nèi)完成。、上級醫(yī)師首次

6、查房記錄入院后    小時內(nèi)完成。、死亡病例討論記錄：患者死亡        內(nèi)完成。、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后  小時內(nèi)歸入病歷。、病案首頁、死亡記錄：  患者出院或者死亡 小時內(nèi)完成。、術(shù)前小結(jié)一般術(shù)前 內(nèi)完成，術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前 內(nèi)完成。二、是非題：每題1分1、 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到時。 2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。 3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 4、 入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手

7、術(shù)名稱需加引號“以示區(qū)別。 5、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。 7、病危重通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消字樣并簽名。 9、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。 10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

8、過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 13、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。 14、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。 15、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 16、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“)以示區(qū)別 17、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員

9、或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 18、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 19、病危重通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 20、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 三、簡答題每題5分1.病程記錄的內(nèi)容包括哪些？ 4.初步診斷的書寫順序?2.門診病歷中初診病歷記錄書寫內(nèi)容？ 5.醫(yī)療告知的形式、內(nèi)容分別是什么？3.現(xiàn)病史內(nèi)容？ 6.長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序？病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)答題卡：一、

10、填空每空1分1. 、 、 、 、 、 、 2. 、 、 、 、 、 、 3. 、 、 、 4. 、 、 、 、 、 5. 、 、 6. 、 、 7. 、 8. 、 、 9. 、 、 10. 、 11. 、 、 、 、 12. 、 、 、 、 13. 、 、 、 14. 、 、 、 、 、 15. 、 、 、 、 、 16. 、 17. 18. 、 、 19. 、 20. 、 、 、 21. 、 、 22. 、 、 、 23. 、 24. 、 、 25. 、 、 、 、 、 、 、 、 、 二、判斷每題1分1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14

11、. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)答案一、 填空1.文字、符號、圖表、影像、切片、門急診病歷、住院病歷2.發(fā)生、開展、診斷、查體、輔助檢查、分析、整理3.門診病歷、急診病歷、急診留觀病歷、住院病歷4.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、標(biāo)準(zhǔn) 5.雙線、修改時間、修改人簽名6.急診病歷、搶救時間、醫(yī)囑下達(dá)時間 7.空項(xiàng)、24小時8.法定代理人、授權(quán)的人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 9.三、門診會診、收入院診治10.主要病癥或體征、持續(xù)時間 11.20、第一診斷、3、小時、分鐘12.全面分析、歸納、診療、陽性發(fā)現(xiàn)、鑒別診斷13.高度概括、重點(diǎn)突出、有分析、有見解14.至少1次、2

12、、3、會診當(dāng)天、連續(xù)3天、出院前一天15.專業(yè)技術(shù)職務(wù)、體征、診療方案、1、2-3、1-216.當(dāng)前的病情、需考前須知 17.搶救時間及措施 18.診療情況、理由、目的19.科主任、副主任醫(yī)師 20.100%、100%、門診溝通、住院期間溝通21.平安、有效、經(jīng)濟(jì) 22.當(dāng)日、3、7、3 23.3、2 24.1、2、325.就診時、6、8、24、48、1周、24、24、24、72二、判斷1. × 2. 3. × 4. 5. × 6. 7. 8. × 9. × 10. ×11. 12. 13. × 14. × 15. 16.× 17. × 18.× 19. 20. ×三、簡答1.患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。2.就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。3.起病情況與患病時間、主要病癥特點(diǎn)、病因與誘因、病情開展與演變、伴隨病癥、診治經(jīng)過、病程中一般情況4.一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面，并發(fā)癥列于有關(guān)