胎盤早剝護(hù)理查房

1、ICUICU鄔宇娟鄔宇娟護(hù)理查房-胎盤早剝并發(fā)肺炎胎盤早剝概述胎盤早剝胎盤早剝(premature separation of placenta)：是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急驟，進(jìn)展快，如診斷處理不及時會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血，嚴(yán)重威脅母兒生命。國內(nèi)報道其發(fā)病率為0.46%-2.1%，圍生兒死亡率為20%-35%解剖圖解剖圖異常位置正常位置胎盤早剝的胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血管病變機(jī)械性因素子宮靜脈壓突然升高 主要病理變化主要病理變化底蛻膜出血 形成血腫

2、使胎盤自附著處剝離胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制隱性胎盤早期剝離： 浸入子宮肌層：子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑稱子宮胎盤卒中嚴(yán)重的胎盤早期剝離：n發(fā)生凝血功能障礙n激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DICn微血栓形成：肺、腎等臟器損害胎盤早剝的危險因素主要危險因素：主要危險因素：n高血壓： 妊娠高血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓n機(jī)械性因素：腹部直接受到撞擊、創(chuàng)傷n吸煙吸煙次要危險因素：次要危險因素：n胎膜早破n濫用可卡因n孕婦年齡及產(chǎn)次n體位n臍帶過短或臍帶繞頸胎盤早剝123癥狀體征度：中間型，有胎心變化和臨床癥狀度：重癥，胎兒死亡a，無凝血功能障礙度：輕癥，產(chǎn)后根據(jù)胎盤后血腫診斷b有凝血功能障礙典型癥狀：是伴有疼痛

3、性的陰道出血癥狀體征癥狀體征1.輕型輕型 輕型的胎盤早期剝離多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，在分娩期多見。主要癥狀為陰道出血，量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。2.重型重型 以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)檢查：貧血程度凝血功能檢查腎功能檢查：損害程度2.彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲胎盤后血腫：

4、形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)胎盤比一般增厚絨毛膜板下血腫：氣狀的液性暗區(qū)羊水內(nèi)異?；芈?羊水內(nèi)出現(xiàn)流動的點狀回聲顯性胎盤早期剝離:不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像Company Logo治療 急救處理：急救處理：1.糾正休克2.及時終止妊娠 :經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)3.并發(fā)癥處理：產(chǎn)后出血、凝血功能障礙胎盤早剝食療方： 1)三七燉雞蛋：化淤止血，養(yǎng)血活血 2)田七紅棗燉雞：止血，鎮(zhèn)痛，強(qiáng)身胎盤早剝的預(yù)后剝離面過大時胎兒多因缺氧而發(fā)生嚴(yán)重的窘迫，甚至死亡釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)誘發(fā)DIC，并發(fā)急性腎功能衰竭、席漢綜合征(希恩綜合征，Sheehans syndrome)等嚴(yán)重并發(fā)癥病例介紹-病情

5、簡介患者患者3床，邱淑云，女，床，邱淑云，女，23歲，歲，診斷：胎盤早剝、死胎、妊娠期高血壓疾病、診斷：胎盤早剝、死胎、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病2016-4-27 23:19平車入愛嬰?yún)^(qū)平車入愛嬰?yún)^(qū)4-28 0:35于全麻下行剖宮取胎術(shù)于全麻下行剖宮取胎術(shù)主訴：停經(jīng)主訴：停經(jīng)33周周+1天，下腹痛天，下腹痛3小時，陰道流小時，陰道流血血1小時小時病例介紹-病情簡介 T36.7，P86次次/分，分，R20次次/分，分，BP 149/91mmHg，面色稍蒼白，腹膨隆，腹膜未捫及規(guī)則宮縮，面色稍蒼白，腹膨隆，腹膜未捫及規(guī)則宮縮，雙下肢中度水腫，陰道內(nèi)中等量出血雙下肢中度水腫，陰道內(nèi)

6、中等量出血體格檢查體格檢查病例介紹-病情簡介2016年4月28日13:20心率100-120次/分，呼吸稍快35-40次/分左右，氧流量6L/min情況下血氧飽和度88%-93%轉(zhuǎn)入我科病例介紹-病情簡介轉(zhuǎn)入情況：患者精神較差，留置尿管通暢；查體：T:37.6度, HR:90-120次/分，R：15-30次/分，SPO2:93-100%。右下肺可聞及少量濕性啰音；宮底臍下二指，質(zhì)硬，少量陰道流血，雙下肢中度浮腫。病例介紹-病情簡介2016年年4月月28日日輔助檢查輔助檢查術(shù)中血常規(guī)：術(shù)中血常規(guī)： HGB 89g/L，PLT 110*109/L，凝血功能：，凝血功能：FIB 0.44g/L復(fù)查血

7、常規(guī)：復(fù)查血常規(guī)：WBC 22.8*109/L，NEUT% 92.3%，HGB 51g/L，HCT 15.0%，PLT 69*109/L，凝血四項，凝血四項FIB 0.87g/L。床邊床邊B超提示：胎死宮內(nèi)，胎盤增厚，超提示：胎死宮內(nèi)，胎盤增厚，考慮胎盤早剝。考慮胎盤早剝。2016-4-27 23:19病例介紹-病情簡介2016-4-28輔助檢查輔助檢查血常規(guī)血常規(guī)WBC 24.5*109/L，NEUT% 93.3%，HGB 89g/L。電解質(zhì)七項電解質(zhì)七項 Cl 111.4mmol/L，CO2 19.3mmol/L，MG 2.04mmol/L。心肌酶五項心肌酶五項 CK 195U/L，CKM

8、B 27U/L，LDH 350U/L，LD1 86U/L。肌鈣蛋白肌鈣蛋白I TropI 弱陽性。弱陽性。bCRP 67.34mg/L。降鈣素原檢測降鈣素原檢測 PCT 0.9ng/mL。 D-二聚體二聚體 13820ug/L。血常規(guī)血常規(guī)(五分類五分類) WBC 21.4*109/L，NEUT% 83.6%，HGB 82g/L。電解質(zhì)七項電解質(zhì)七項 Cl 111.9mmol/L，Ca 1.83mmol/LMG2.45mmol/L。凝血四項凝血四項 FIB 4.89g/LD-二聚體二聚體 3120ug/L。心肌酶五項心肌酶五項 LDH 321U/L，LD1 86U/L。肌鈣蛋白肌鈣蛋白I Tr

9、opI 弱陽性。弱陽性。bCRP 109.66mg/L。降鈣素原檢測降鈣素原檢測 PCT 0.5ng/mL。DR胸部正位片（床邊）胸部正位片（床邊）:雙側(cè)胸腔積液并雙肺實變可能。雙側(cè)胸腔積液并雙肺實變可能。2016-4-29病例介紹-病情簡介2016-5-3輔助檢查輔助檢查心臟彩超提示先天性心臟?。悍块g隔缺損（繼發(fā)孔型）心臟彩超提示先天性心臟?。悍块g隔缺損（繼發(fā)孔型）血常規(guī)血常規(guī)WBC 14.8*109/L，NEUT% 86.7%，HGB 89g/L凝血四項凝血四項FIB 6.34g/L肌鈣蛋白肌鈣蛋白TropI 陰性陰性D-二聚體二聚體 3890ug/L胸部胸部CT平掃平掃+三維重建診斷意見

10、三維重建診斷意見:1、雙側(cè)胸腔少量積液；、雙側(cè)胸腔少量積液；2、雙肺、雙肺實變影，考慮為肺炎可能實變影，考慮為肺炎可能2016-4-30管道管道：尿管、靜脈留置針皮膚皮膚：四肢中度水腫腹部傷口腹部傷口：疼痛，腹帶包扎惡露惡露：少量鮮紅色量表評分量表評分BADL 70分分Braden 23分分Morse 35分分 1/5 Morse 45分分 糾正貧血：紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白糾正貧血：紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀原、冷沉淀抗感染：頭孢硫脒抗感染：頭孢硫脒 30/4莫西沙星莫西沙星解痙：硫酸鎂解痙：硫酸鎂促進(jìn)子宮收縮：縮宮素促進(jìn)子宮收縮：縮宮素化痰：氨溴索、氧氣霧化化痰：氨溴索、氧氣霧化支持治

11、療：氨基酸支持治療：氨基酸利尿：速尿利尿：速尿治療措施治療措施面罩中流量給氧面罩中流量給氧 30/4雙鼻導(dǎo)管雙鼻導(dǎo)管心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測記每小時尿量記每小時尿量記記24小時出入量小時出入量監(jiān)測血糖變化監(jiān)測血糖變化腹帶腹部加壓包扎腹帶腹部加壓包扎限制入量，維持負(fù)平衡限制入量，維持負(fù)平衡護(hù)理重點、難點護(hù)理重點、難點心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)心率（律）的觀察心率（律）的觀察；血壓；血壓的的維持。維持。氧療氧療與氣道通暢，肺水腫與氣道通暢，肺水腫的預(yù)防的預(yù)防水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測；輸液水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測；輸液速度與輸液規(guī)劃。速度與輸液規(guī)劃。護(hù)理重點

12、、難點護(hù)理重點、難點子宮附件子宮附件周圍血管周圍血管皮膚粘膜皮膚粘膜腹痛、子宮修復(fù)、惡露的觀腹痛、子宮修復(fù)、惡露的觀察與處理。察與處理。下肢血運、深靜脈血栓的下肢血運、深靜脈血栓的觀察與預(yù)防。觀察與預(yù)防。腹部腹部傷口及其周圍皮膚護(hù)理。傷口及其周圍皮膚護(hù)理。護(hù)理措施護(hù)理措施呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 1.定時翻身、拍定時翻身、拍背、霧化吸入背、霧化吸入。 2.指導(dǎo)并鼓勵患指導(dǎo)并鼓勵患者有效咳嗽排者有效咳嗽排痰。痰。 3. 3.關(guān)注血氣分析關(guān)注血氣分析結(jié)果結(jié)果 。1.觀察心率、心觀察心率、心律變化。律變化。2.監(jiān)測血壓，維監(jiān)測血壓，維持血容量。持血容量。1. 準(zhǔn)確記錄出入準(zhǔn)確記錄出入量，每班評估量，每班評估

13、出入量是否平出入量是否平衡并報告醫(yī)生。衡并報告醫(yī)生。2. 及時準(zhǔn)確補(bǔ)充及時準(zhǔn)確補(bǔ)充電解質(zhì)并監(jiān)測電解質(zhì)并監(jiān)測其變化水平。其變化水平。 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理措施護(hù)理措施周圍血管周圍血管 1. 觀察足背動脈觀察足背動脈的搏動、皮膚溫的搏動、皮膚溫度、顏色及感覺度、顏色及感覺運動運動情況，保暖，情況，保暖， 測量小腿周徑。測量小腿周徑。 2. 抬高四肢，指導(dǎo)抬高四肢，指導(dǎo)雙手握拳、下肢踝雙手握拳、下肢踝泵鍛煉，泵鍛煉，預(yù)防深靜預(yù)防深靜脈血栓脈血栓。1.觀察惡露的觀察惡露的性性狀、顏色和量。狀、顏色和量。2.觀察子宮下降觀察子宮下降情況，預(yù)防產(chǎn)情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。后出血。1.傷口疼痛

14、滲血，傷口疼痛滲血，及時更換并保及時更換并保護(hù)周圍皮膚。護(hù)周圍皮膚。2.每天會陰抹洗，每天會陰抹洗，注意保護(hù)注意保護(hù)會陰會陰皮膚。皮膚。 子宮附件子宮附件皮膚粘膜皮膚粘膜 1、妥善固定好各、妥善固定好各管道管道2、嚴(yán)格、嚴(yán)格遵循無菌操作原則，防止管道遵循無菌操作原則，防止管道感染感染3、做好管道的安全標(biāo)識、做好管道的安全標(biāo)識4、定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能、定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能 1、使用硫酸鎂速度最好、使用硫酸鎂速度最好控制控制在在1-2g/h，用藥過程，用藥過程中監(jiān)測呼吸、尿量、膝反射。中監(jiān)測呼吸、尿量、膝反射。2、使用靜脈輸液泵，維持輸液入量的穩(wěn)定性，減、使用靜脈輸液泵，維持輸液入量的

15、穩(wěn)定性，減少高危藥物對血管的刺激少高危藥物對血管的刺激。3、 遵遵醫(yī)囑使用醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿后的效果。利尿劑，觀察利尿后的效果。4、嚴(yán)密監(jiān)控并記錄患者每小時出入量，每嚴(yán)密監(jiān)控并記錄患者每小時出入量，每 班監(jiān)測出入量，出入不平衡時及時報告班監(jiān)測出入量，出入不平衡時及時報告 醫(yī)生。醫(yī)生。 護(hù)理問題護(hù)理問題1、氣體交換受損、氣體交換受損2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)3、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓4、有感染的危險：急性乳腺炎、有感染的危險：急性乳腺炎5、有出血的危險：產(chǎn)后大出血、有出血的危險：產(chǎn)后大出血6、腎、外周組織灌注無效：

16、與末梢循環(huán)障礙、失血有關(guān)、腎、外周組織灌注無效：與末梢循環(huán)障礙、失血有關(guān)討論討論子宮復(fù)舊的護(hù)理與觀察子宮復(fù)舊的護(hù)理與觀察正常產(chǎn)后子宮逐漸恢復(fù)到未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊子宮復(fù)舊。其過程表現(xiàn)為子宮肌纖維不斷收縮和縮復(fù)，惡露排出，子宮內(nèi)膜再生 子宮的復(fù)舊子宮的復(fù)舊 子宮的復(fù)舊子宮的復(fù)舊 產(chǎn)后3d：血性惡露第2周：漿液性惡露2周后：白色惡露惡露為產(chǎn)后子宮排出的壞死的蛻膜組織及血液、宮頸粘液等總量為500mL持續(xù)46周 子宮的復(fù)舊子宮的復(fù)舊 子宮體的復(fù)原子宮頸的復(fù)原子宮內(nèi)膜的復(fù)原子宮體的復(fù)原子宮體的復(fù)原胎盤排出之后，子宮收縮呈球形，宮底平肚臍子宮底的高度會每天下降1-2厘米在產(chǎn)后10-14天內(nèi)，子宮變小

17、，降入小盆骨腔內(nèi)子宮頸的復(fù)原子宮頸的復(fù)原產(chǎn)后2-3天：子宮頸壁很薄，如同袖口7天之后：恢復(fù)到原來的形狀7-10天：子宮頸內(nèi)口會關(guān)閉產(chǎn)后4周：子宮頸才會恢復(fù)到正常大小天之后才會恢復(fù)到原來的形狀子宮內(nèi)膜的復(fù)原子宮內(nèi)膜的復(fù)原產(chǎn)后10天：除胎盤附著面外，子宮腔全部被新生的內(nèi)膜所覆蓋。產(chǎn)后6-8周：完全愈合專專科科護(hù)護(hù)理理措措施施產(chǎn)婦為胎死宮內(nèi)：關(guān)注產(chǎn)婦的心理問題，做好心產(chǎn)婦為胎死宮內(nèi)：關(guān)注產(chǎn)婦的心理問題，做好心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)家屬多關(guān)心患者理疏導(dǎo)，引導(dǎo)家屬多關(guān)心患者做好會陰護(hù)理，每日進(jìn)行兩次會陰抹洗做好會陰護(hù)理，每日進(jìn)行兩次會陰抹洗鼓勵及早下床，適當(dāng)活動，以利惡露的引流鼓勵及早下床，適當(dāng)活動，以利惡露的引流指導(dǎo)產(chǎn)后體操鍛煉指導(dǎo)產(chǎn)后體操鍛煉專專科科護(hù)護(hù)理理措措施施黃湘源護(hù)士長給予?？谱o(hù)理指導(dǎo)：黃湘源護(hù)士