心臟瓣膜病12教學(xué)課件

1、2021/7/91第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病 第八章（Valvular Heart Disease）2021/7/92講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展2021/7/93復(fù)習(xí)2021/7/94復(fù)習(xí)2021/7/95 是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣 （rheumatic heart disease）簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害

2、，主要累及40歲以下人群 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多2021/7/96第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣狹窄 二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累 2021/7/97病因和病理 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄： 瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連約占15% 腱索黏連融合占10% 余為以上部位的復(fù)合病變 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少2021/7/98 正常人的二尖

3、瓣口面積為46cm2，當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，11.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄。重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg 測量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度2021/7/99 二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生于：升高的左心房壓被動(dòng)后向傳遞；左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小動(dòng)脈收縮（反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓）;長期嚴(yán)重的二尖瓣狹窄，持續(xù)的肺小動(dòng)脈收縮，最終導(dǎo)致肺血管床器質(zhì)性閉塞 重度肺動(dòng)脈高壓可引起右室肥厚，三尖瓣和肺動(dòng)脈關(guān)閉不全和右心衰竭2021/7/910 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 （二）咯

4、血: 突然大量咯血（重度二狹）；血性痰或痰中帶血絲；大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)2021/7/911n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-202022-3-20Sunday, March 20, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022 4:03:03 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-202022-3-202022-3-20Mar-2220-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-202022-3-

5、202022-3-20Sunday, March 20, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-202022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月20日星期日2022-3-202022-3-202022-3-20n15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-202022-3-202022-3-203/20/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-202022-3-20March 20, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3

6、-202022-3-202022-3-202022-3-202021/7/912“二尖瓣面容”（雙顴紺紅）（一）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖搏動(dòng)正常或不明顯 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo) 2021/7/913第一心音亢進(jìn)n常見于二尖瓣狹窄 二尖瓣位置低 心腔內(nèi)壓迅速上升2021/7/914（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng)

7、2021/7/915一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染2021/7/916 雙心房影，梨形心臟（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚2021/7/917二尖瓣狹窄左心房增大 胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心 風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm22021/7/9182021/7/919 為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墻樣改變（EF斜率降低，A峰消失），后 葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二

8、維UCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)度，測繪二尖瓣口面積2021/7/920M型見“城垛樣”改變2021/7/9211.二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變;2.主動(dòng)脈瓣黏連狹窄;3.左房內(nèi)云霧狀影2021/7/922 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音2021/7/923 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬

9、u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（612個(gè)月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理2021/7/924 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等2021/7/925 控制心室率，爭取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率n如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃n如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房

10、顫動(dòng)：n首先爭取介入或手術(shù)治療狹窄n電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程1年，左心房直徑60mm，無高度或完全性AVB和SSS 注意事項(xiàng)：成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前3周和成功復(fù)律之后4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞n不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右4. 心房顫動(dòng)2021/7/926 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄2021/7/927 為緩解單純二尖瓣狹窄的首

11、選方法 系將球囊導(dǎo)管從股靜脈經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣，用生理鹽水和造影劑各半的混合液體充盈球囊，分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口。在瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳2021/7/928（1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)（2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3）外科分離術(shù)后的再狹窄2021/7/929（1）二尖瓣關(guān)閉不全（2）腦栓塞（3）心房穿孔所致心臟壓塞2021/7/930 適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； 二狹合并二漏者2021/7/931 在未開展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)

12、及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率2021/7/932 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetence）2021/7/933一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂2021/7/934二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌 A

13、MI并乳頭肌壞死及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）2021/7/935一、急性 收縮期左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在舒張期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償左心室舒張末壓急劇 急性左心衰竭2021/7/936二、慢性 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心房的順應(yīng)性增加，左心房擴(kuò)大。同時(shí)擴(kuò)大的左心房和左心室可適應(yīng)容量負(fù)荷增加，左心房、左心室舒張末壓不會(huì)明顯上升，代償期較長 持續(xù)嚴(yán)重的過度容量負(fù)荷左心衰竭肺淤血肺動(dòng)脈高壓右心衰竭2021/7/937（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心

14、衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難1. 風(fēng)心病 無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害2. 二尖瓣脫垂 一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭2021/7/938（一）急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)，心尖部反流性雜音于第二心音前終止，而非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減型，不如慢性者響2021/7/939（二）慢性 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀

15、喇音 風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)2021/7/940二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)2021/7/941一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者2021/7/942 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST

16、T改變。少數(shù)有右心室肥大征2021/7/943 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房內(nèi)探及收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因2021/7/944彩色多普勒UCG示左心房內(nèi)探及收縮期反流束2021/7/945二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖2021/7/946 測定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EF，以判斷左心室收縮功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示嚴(yán)重反流 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反

17、流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)” 2021/7/947 急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、X線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、IE者 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG2021/7/948鑒別診斷為全收縮期雜音，在三尖瓣區(qū)最清楚，雜音在吸氣時(shí)增強(qiáng)，常伴頸靜脈和肝臟收縮期搏動(dòng)為全收縮期雜音，在胸骨左緣第三、四肋間最清楚，常伴胸骨旁收縮期震顫 主動(dòng)脈瓣狹窄雜音胸骨右緣第2肋間；肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間；肥厚型梗阻型心肌病雜音胸骨左緣第3、4肋間。UCG可確診2021/7/949一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 擴(kuò)管藥

18、（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù)）2021/7/950 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) 4. 心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEI或ARB、阻滯劑、洋地黃2021/7/951（二）外科治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級(jí) 心功能NYHA級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，左室收縮

19、及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療2021/7/9521. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者2021/7/953 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心房增大者預(yù)后較差2021/7/954第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣疾病主動(dòng)脈瓣狹窄 一、風(fēng)心病 幾乎無單純的風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis），大多伴有關(guān)閉不全和二尖瓣損害 二、先天性畸形 先天性

20、二葉瓣畸形 三、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄 多見于65歲以上老年人，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化 2021/7/955 成人主動(dòng)脈瓣口3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無明顯跨瓣壓差。瓣口1.0cm2時(shí)，左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。左心室壓力負(fù)荷左心室壁向心性肥厚維持正常室壁應(yīng)力和左心室心排血量室壁應(yīng)力 、心肌缺血和纖維化左心室功能衰竭2021/7/956 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起202

21、1/7/957 運(yùn)動(dòng)時(shí)周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血左心室收縮功能心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇過度激活室內(nèi)壓力感受器外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量2021/7/958（一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊簦ǘ┦湛s期噴射性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫（三）其他 細(xì)遲脈（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脈壓2

22、021/7/959一、心律失常二、心臟性猝死三、感染性心內(nèi)膜炎四、體循環(huán)栓塞五、心力衰竭六、胃腸道出血2021/7/960 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心律失常2021/7/961 二維UCG探測主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測定通過主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積2021/7/962 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室主動(dòng)

23、脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差50mmHg或峰壓差70mmHg為重度狹窄2021/7/963 典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、1665歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，退行性老年鈣化性病變多見 確診有賴UCG2021/7/964主動(dòng)脈瓣狹窄與其他左心室流出道梗阻疾病的鑒別 先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄 先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄 梗阻性肥厚型心肌病有收縮期二尖瓣前葉前移 以上情況的鑒別除體征外，有賴于UCG2021/7/965治療一、內(nèi)科治療 確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況，選擇合理手術(shù)時(shí)間（有手術(shù)指征患者） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎； 定期

24、復(fù)查（包括UCG定量測定）； 抗心律失常； 治療心絞痛； 治療心力衰竭 2021/7/966二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。重度狹窄（平均跨瓣壓差50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征 無癥狀的重度狹窄患者，伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù) 術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于二尖瓣疾病和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的換瓣患者2021/7/967 三、經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù) 主要治療對(duì)象為高齡、有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?適應(yīng)證： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)，因有心力衰竭具有極高手術(shù)危險(xiǎn)性，可作為過渡治療措施 嚴(yán)重主動(dòng)

25、脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者2021/7/968預(yù)后 可多年無癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者2021/7/969主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全由于主動(dòng)脈瓣及（或）主動(dòng)脈根部疾病所致一、急性 1. 感染性心內(nèi)膜炎所致主動(dòng)脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫 2. 創(chuàng)傷 3. 主動(dòng)脈夾層 4. 人工瓣撕裂 2021/7/970二、慢性（一）主動(dòng)脈疾病1. 風(fēng)心病 約2/3的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence）為風(fēng)心病所致2. 感染性心內(nèi)膜炎 瓣葉破損或穿孔等3. 先天性畸形 二葉主動(dòng)脈

26、瓣 室間隔缺損時(shí)由于無冠瓣失去支持可引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4. 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性5. 強(qiáng)直性脊柱炎 2021/7/971（二）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 1. 梅毒性主動(dòng)脈炎 2. 馬方綜合征（Marfan綜合征） 3. 強(qiáng)直性脊柱炎 升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張 4. 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 5. 嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化致升主動(dòng)脈瘤 2021/7/972病理生理一、急性 如反流量大，左心室的急性代償性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限，左心室舒張壓急劇，導(dǎo)致左心房壓和肺淤血，甚至肺水腫二、慢性 左心室擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過度而明顯增加左心室舒張末壓；心室重量大大增加使左心室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)

27、力維持正常；另一有利代償機(jī)制為運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力和心率增快伴舒張期縮短，使反流減輕 以上諸因素使左心室功能長期代償，失代償期心室收縮功能降低，甚至發(fā)生左心衰竭2021/7/973 （一）急性 輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓 （二）慢性 可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)2021/7/974（一）急性 收縮壓、舒張壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低2021/7/975（二）慢性 1. 血管 收縮壓，舒張壓，脈壓周圍血管征常

28、見 2. 心尖搏動(dòng) 向左下移位，呈抬舉性 3. 心音 A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音 4. 心臟雜音 高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（AustinFlint雜音），需要與器質(zhì)性二尖瓣狹窄的雜音鑒別2021/7/976 二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音的鑒別 器質(zhì)性相對(duì)性雜音特點(diǎn)粗糙，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫拍擊性S1常有無開瓣音可有無心房顫動(dòng)常有無X線心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主動(dòng)脈型，左室增大2021/7/977并發(fā)癥 1.感染性心內(nèi)膜炎 2.室性心律失常 3.心力衰竭2021/7/978 （一）急性 心臟大小正常，無主動(dòng)脈擴(kuò)張。常有肺淤血或肺水腫征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升