血液透析與感染控制

1、血液透析與醫(yī)院感染管理MHDMHD患者常見的感染性疾病患者常見的感染性疾病血液透析血液透析患者感染的流行病學患者感染的流行病學高感染率高感染率菌血癥的發(fā)生率為菌血癥的發(fā)生率為20%20%； 導管感染率為導管感染率為15-60%15-60%，隨使用時間延長，感染率，隨使用時間延長，感染率增加增加HBV HCVHBV HCV高死亡率高死亡率心腦血管疾病占第一位心腦血管疾病占第一位感染排第二位感染排第二位肺部感染占第一位肺部感染占第一位血管通路感染第二位血管通路感染第二位其它感染其它感染血液透析病人感染死亡血液透析病人感染死亡比例比例（北京市）北京市）年年 份份2004200420052005200

2、6200620072007感染死亡感染死亡10.8%10.8%12.0%12.0%24.3%24.3%15.1%15.1%排排 位位第三位第三位第三位第三位第二位第二位第三位第三位美國美國CDCCDC公布的數(shù)據(jù)顯示公布的數(shù)據(jù)顯示血透患者年死亡率為血透患者年死亡率為23%23%，其中，其中15%15%死于感染死于感染:10.9%:10.9%死于敗血癥。死于敗血癥。門診透析患者門診透析患者: :每月每月0.63%0.63%1.7%1.7%發(fā)生菌血癥，發(fā)生菌血癥，1.3% 1.3% 7.2%7.2%發(fā)發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）全球乙型肝炎感染的流行病學全球乙型

3、肝炎感染的流行病學血液透析患者乙肝陽性率血液透析患者乙肝陽性率血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）19741974年，美國年，美國血液透析患者血液透析患者HBVHBV的感染發(fā)的感染發(fā)病率為病率為6.2%6.2%，有報告有報告HBVHBV的年發(fā)病率高達的年發(fā)病率高達30%30%19801980年，美國年，美國血液透析患者血液透析患者HBVHBV的年發(fā)病的年發(fā)病率降至率降至1%1%全球丙型肝炎感染的流行病學全球丙型肝炎感染的流行病學33.564.710.521.6我國血透患者丙肝感染事件我國血透患者丙肝感染事件20092009年全國丙肝暴發(fā)年全國丙肝暴發(fā)20102010年全國丙

4、肝暴發(fā)年全國丙肝暴發(fā)山西太原：山西太原：4747名患者血透名患者血透2020名名患者患者HCVHCV抗體陽性抗體陽性安徽省某市安徽省某市：3030余名透析病人余名透析病人發(fā)生發(fā)生HCVHCV感染感染安徽?。喊不帐。?858名透析患者中，名透析患者中，1919名患者發(fā)生名患者發(fā)生HCVHCV感染感染安徽省某市：安徽省某市：1616名透析病人發(fā)名透析病人發(fā)生生HCVHCV感染感染安徽省：安徽?。?777名透析患者中，名透析患者中，3939名患者發(fā)生名患者發(fā)生HCVHCV感染感染大理州某醫(yī)院：大理州某醫(yī)院：5959名透析病人名透析病人發(fā)生發(fā)生HCVHCV感染感染血液透析醫(yī)院感染的危險因素血液透析醫(yī)院

5、感染的危險因素（一）機體的因素（一）機體的因素l 免疫功能低下免疫功能低下l 原發(fā)病原發(fā)病l 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良l 年齡年齡l 少尿、無尿或多尿少尿、無尿或多尿l 藥物影響藥物影響血液透析醫(yī)院感染的血液透析醫(yī)院感染的危險因素危險因素（二）醫(yī)源性因素（二）醫(yī)源性因素l血管通路引起的感染：污染 、復用l透析過程引起的感染：透析用水、透析液：生產(chǎn)、存 放、配置、使用、容器等污染l透析環(huán)境污染引起的感染：空氣、溫濕亮度、空間 污染：接觸、機器.l醫(yī)務人員違反操作規(guī)程引起的感染：手衛(wèi)生l一次性醫(yī)療用品：復用、質(zhì)量 血液透析醫(yī)院感染的危險因素血液透析醫(yī)院感染的危險因素醫(yī)院感染管理制度不健全醫(yī)院感染管理制度不

6、健全標準操作流程未建立標準操作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全質(zhì)量控制體系不健全管理制度未落實，醫(yī)務人員職責不清管理制度未落實，醫(yī)務人員職責不清文件、資料管理不善文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測不到位：無記錄（空氣、桌面、機器、醫(yī)院感染監(jiān)測不到位：無記錄（空氣、桌面、機器、水處理）水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差監(jiān)督不力，執(zhí)行力差制度與監(jiān)督管理的缺失！制度與監(jiān)督管理的缺失！交叉交叉感染感染環(huán)境環(huán)境病人個病人個體體抗菌抗菌素素無菌操無菌操作作建立血液透析中心的規(guī)范化管理建立血液透析中心的規(guī)范化管理衛(wèi)生部下發(fā)的三個規(guī)范：衛(wèi)生部下發(fā)的三個規(guī)范：u衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)衛(wèi)生部關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析

7、室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知登記管理的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】32號u 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】35號u 血液凈化標準操作規(guī)程血液凈化標準操作規(guī)程SOP 2010版衛(wèi)生部規(guī)范主要內(nèi)容衛(wèi)生部規(guī)范主要內(nèi)容 基礎(chǔ)設施：功能齊全、區(qū)域劃分、布局合理、基礎(chǔ)設施：功能齊全、區(qū)域劃分、布局合理、血液透析設施環(huán)境的管理：清潔、消毒血液透析設施環(huán)境的管理：清潔、消毒透析器復用處理規(guī)范：透析器復用處理規(guī)范：患者的管理：患者的管理： 嚴格分區(qū)、隔離、分機、嚴格分區(qū)、隔離、分機、標準預防：職業(yè)防護標準預防：職業(yè)防護手衛(wèi)生：環(huán)節(jié)管理手衛(wèi)生：環(huán)節(jié)管理醫(yī)院感染的預防：監(jiān)測與防

8、控醫(yī)院感染的預防：監(jiān)測與防控從業(yè)人員的資質(zhì)要求及培訓從業(yè)人員的資質(zhì)要求及培訓血液透析室醫(yī)院感染控制血液透析室醫(yī)院感染控制健全醫(yī)院感染管理制度，提高執(zhí)行力健全醫(yī)院感染管理制度，提高執(zhí)行力建立規(guī)章與流程：標準操作流程和工作流程；建立規(guī)章與流程：標準操作流程和工作流程；健全質(zhì)量控制體系；健全質(zhì)量控制體系；提高執(zhí)行力：嚴格執(zhí)行制度、操作流程、相關(guān)診療提高執(zhí)行力：嚴格執(zhí)行制度、操作流程、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、設備技術(shù)規(guī)范、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、設備運行記錄與檢修制度等制度；運行記錄與檢修制度等制度； 醫(yī)院感染控制監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)醫(yī)院感染控制監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生

9、學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測等；測等；實施規(guī)范：健全規(guī)章制度與流程實施規(guī)范：健全規(guī)章制度與流程 標準預防：防護用品與正確使用流程標準預防：防護用品與正確使用流程 銳器傷及職業(yè)暴露處理流程：銳器傷及職業(yè)暴露處理流程： 醫(yī)療廢物處理流程醫(yī)療廢物處理流程 血液污染后的環(huán)境處理流程血液污染后的環(huán)境處理流程 醫(yī)務人員手衛(wèi)生醫(yī)務人員手衛(wèi)生 規(guī)范規(guī)范 . . 血液凈化質(zhì)量控制體系血液凈化質(zhì)量控制體系 感染控制基本感染控制基本措施措施 肺結(jié)核、疥瘡感控措施肺結(jié)核、疥瘡感控措施 HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV感控措施感控措施 感染感染MRSAMRSA的預防控制措施的預防控制措施 空氣飛沫傳播疾病的感控措施：空

10、氣飛沫傳播疾病的感控措施：H1N1H1N1流感流感 SARS SARS 感染性疾病的感染性疾病的預防措施預防措施 環(huán)境、物品、透析儀器、用物的消毒與管理流程環(huán)境、物品、透析儀器、用物的消毒與管理流程 水處理設備的消毒管理流程水處理設備的消毒管理流程 消毒劑的使用手冊消毒劑的使用手冊清潔與消毒措清潔與消毒措施施空氣、環(huán)境、物表、手空氣、環(huán)境、物表、手 監(jiān)測規(guī)范：時間、方法、標準監(jiān)測規(guī)范：時間、方法、標準透析用水（液）監(jiān)測：時間、標準、方法透析用水（液）監(jiān)測：時間、標準、方法透析機內(nèi)毒素監(jiān)測透析機內(nèi)毒素監(jiān)測病人入室病人入室HBV HCV HIV HBV HCV HIV 監(jiān)測監(jiān)測: . : . 醫(yī)務

11、人員感染監(jiān)測：醫(yī)務人員感染監(jiān)測：醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測 感染控制：感染控制：合理的設施與布局合理的設施與布局污染區(qū)：污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等；透析治療室、候診室、污物處理室等； 有條件可設：專用手術(shù)室、更衣室、接診室有條件可設：專用手術(shù)室、更衣室、接診室等等半清潔區(qū)：半清潔區(qū)：透析準備室（治療室：透析準備室（治療室： 類環(huán)境）；類環(huán)境）； 清潔區(qū)：清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、 配液間、清潔庫房；配液間、清潔庫房；透析單元有合理空間：一臺透析機和一臺透析椅（床）為透析單元有合理空間：一臺透析機和一臺透析椅（床）為1個透析治療單元，

12、透析治療單元的面?zhèn)€透析治療單元，透析治療單元的面積不小于積不小于3.2m2 ，透析單元之間的間隔應大于，透析單元之間的間隔應大于0.8m。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機，做到專病專機有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機，做到專病專機 ，配備專門的透析操，配備專門的透析操作用品車，工作人員相對固定作用品車，工作人員相對固定 水處理間水處理間配液間配液間透析治療區(qū)透析治療區(qū)隔離治療區(qū)隔離治療區(qū)區(qū)域人、物固定區(qū)域人、物固定區(qū)域人、物固定區(qū)域人、物固定感染控制：感染控制：病人管理病人管理嚴格執(zhí)行基本感染控制措施嚴格執(zhí)行基本感染控制措施個人防護、手衛(wèi)生、物品準備與轉(zhuǎn)運個人防護、手衛(wèi)生、物品

13、準備與轉(zhuǎn)運環(huán)境清潔、消毒、一次性用物、醫(yī)療廢環(huán)境清潔、消毒、一次性用物、醫(yī)療廢物物隔離治療感染病人隔離治療感染病人乙肝、丙肝分區(qū)；隔離標識乙肝、丙肝分區(qū)；隔離標識人員物品專用、固定；嚴格無菌操作人員物品專用、固定；嚴格無菌操作常規(guī)篩查感染病人常規(guī)篩查感染病人首次篩查、知情同意書、建立檔案首次篩查、知情同意書、建立檔案半年復查、有問題復查半年復查、有問題復查感染控制：感染控制：醫(yī)務人員教育及培訓醫(yī)務人員教育及培訓醫(yī)務人員感染管理理念、意識培訓醫(yī)務人員感染管理理念、意識培訓制度培訓制度培訓操作流程培訓操作流程培訓專業(yè)知識技能、醫(yī)院感染與傳染病培訓專業(yè)知識技能、醫(yī)院感染與傳染病培訓專業(yè)上崗證專業(yè)上崗

14、證 意識決定行為意識決定行為 ！ 行為決定行為決定結(jié)果結(jié)果 ！ 血液透析從業(yè)醫(yī)生、護血液透析從業(yè)醫(yī)生、護士、技師應接受過不少士、技師應接受過不少于于3個月的血液透析專業(yè)個月的血液透析專業(yè)培訓。培訓。感染控制：感染控制：工作人員標準防護工作人員標準防護感染控制：感染控制：工作人員標準防護工作人員標準防護感染控制：感染控制：醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范操作與手衛(wèi)生操作與手衛(wèi)生手衛(wèi)生的時刻手衛(wèi)生的時刻快速手消毒劑快速手消毒劑戴手套與手衛(wèi)生戴手套與手衛(wèi)生接觸患者或透析單元內(nèi)可疑污染物時接觸患者或透析單元內(nèi)可疑污染物時無菌操作時；離開單元脫手套、手衛(wèi)無菌操作時；離開單元脫手套、手衛(wèi)生生醫(yī)務人員手

15、衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范洗手宣傳圖洗手宣傳圖洗手、干手設施、速干手消毒劑洗手、干手設施、速干手消毒劑患者或周圍物品患者或周圍物品醫(yī)護人員醫(yī)護人員另一個患者或物品另一個患者或物品乙肝病毒室溫可存活乙肝病毒室溫可存活7天：透析室止血鉗、剪刀、透析器固定器、門把手表面天：透析室止血鉗、剪刀、透析器固定器、門把手表面 有有HBsAg丙肝病毒常溫可存活丙肝病毒常溫可存活16小時，有人在透析操作護士手上測到丙肝病毒。小時，有人在透析操作護士手上測到丙肝病毒。肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：1 110106-76-7個個/g/gICU護士的手護士的手醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人

16、員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求接觸不同患者、進入不同單元、清洗不同機器時應洗手或手消毒劑擦手并更換手套；下列情況下強調(diào)洗手或手消毒劑消毒手：下列情況下強調(diào)洗手或手消毒劑消毒手：脫去個人保護裝置后開始操作前或結(jié)束操作后從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后；手衛(wèi)生手衛(wèi)生強制性措施強制性措施l手衛(wèi)生是所有醫(yī)務人員必須掌握的操作程序。手衛(wèi)生是所有醫(yī)務人員必須掌握的操作程序。l手衛(wèi)生為強制性措施而非選擇性措施。手衛(wèi)生為強制性措施而非選擇性措施。l醫(yī)務人員

17、必須有意識地實施手衛(wèi)生以預防醫(yī)院感醫(yī)務人員必須有意識地實施手衛(wèi)生以預防醫(yī)院感染的發(fā)生、增加病人安全。染的發(fā)生、增加病人安全。l正確實施手衛(wèi)生是醫(yī)務人員能力、專業(yè)性和尊重正確實施手衛(wèi)生是醫(yī)務人員能力、專業(yè)性和尊重病人的體現(xiàn)。病人的體現(xiàn)。手衛(wèi)生監(jiān)測的判斷標準：手衛(wèi)生監(jiān)測的判斷標準：l 衛(wèi)生手消毒：衛(wèi)生手消毒：10cfu/cm10cfu/cm2 2；l 外科手消毒：外科手消毒：5cfu/cm5cfu/cm2 2 。感染控制：感染控制：治療物品的準備與轉(zhuǎn)運治療物品的準備與轉(zhuǎn)運感染控制：感染控制：透析環(huán)境與過程的管理透析環(huán)境與過程的管理透析單元的清潔與消毒：空氣、物表、地面、床單位透析單元的清潔與消毒：

18、空氣、物表、地面、床單位透析機的清潔與消毒透析機的清潔與消毒供水管路的管理：反滲水系統(tǒng)、死腔供水管路的管理：反滲水系統(tǒng)、死腔透析液管理：配置、使用、存放透析液管理：配置、使用、存放盛裝透析液容器的管理：清潔、消毒與使用盛裝透析液容器的管理：清潔、消毒與使用透析機內(nèi)外部嚴格消毒透析機內(nèi)外部嚴格消毒透析消耗品使用消毒處理：透析消耗品使用消毒處理： 嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（嚴格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDASFDA）關(guān)）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度于一次性使用物品的相關(guān)制度經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可復用透析器才經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可復用透析器才可重復使用可重復使用透析器

19、管路不能復用透析器管路不能復用感染控制：感染控制：復用透析器管理復用透析器管理 按照按照血液透析器復用操作規(guī)范血液透析器復用操作規(guī)范的要求進的要求進行復用行復用使用依法批準有明確標識的可重用透析器。使用依法批準有明確標識的可重用透析器。復用前向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇復用前向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用，并簽署知到的不可預知的危害，可選擇是否復用，并簽署知情同意書。情同意書。乙肝、丙肝或艾滋病毒陽性者禁止復用，可能通過乙肝、丙肝或艾滋病毒陽性者禁止復用，可能通過血液傳播傳染病患者不能復用。血液傳播傳染病患者不能復用。對復用過程中使用的消毒劑

20、過敏的患者不能復用。對復用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復用。感染控制：感染控制：復用透析器的管理復用透析器的管理處置間的清洗與消毒設施、環(huán)境處置間的清洗與消毒設施、環(huán)境消毒劑質(zhì)量消毒劑質(zhì)量消毒劑濃度、使用時間消毒劑濃度、使用時間消毒后復用器的保存消毒后復用器的保存感染控制：感染控制：醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測透析室物體表面和空氣監(jiān)測：透析室物體表面和空氣監(jiān)測：每月對透析治療區(qū)空氣、醫(yī)務人員手、物表、機每月對透析治療區(qū)空氣、醫(yī)務人員手、物表、機器表面進行病源微生物培養(yǎng)監(jiān)測、并保留原始記器表面進行病源微生物培養(yǎng)監(jiān)測、并保留原始記錄，建立登記。錄，建立登記。 空氣培養(yǎng)細菌應空氣培養(yǎng)細菌應500cfu/m500cfu/m3 3； 衛(wèi)生手消毒：衛(wèi)生手消毒： 10cfu/cm10cfu/cm2 2； 感染控制：感染控制：醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測 透析用水透析用水、透析液的監(jiān)測透析液的監(jiān)測細菌培養(yǎng)應每月細菌培養(yǎng)應每月1 1 次，要求細菌數(shù)次，要求細菌數(shù)200 cfu/ml200 cfu/ml；透析；透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端，每臺透析機每用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端，每臺透析機每年至少檢測年至少檢測 1 1 次；次；內(nèi)毒素檢測至少每內(nèi)毒素檢測至少每3 3 個月個月1 1 次：要求內(nèi)毒素次：要求內(nèi)