肺結(jié)核Tuberculosis

1、肺結(jié)核Tuberculosis總論概述每年的三月二十四日是世界結(jié)核病日，這不是慶祝的節(jié)日，是為了提醒我們繼續(xù)和結(jié)核病做斗爭。近年來結(jié)核病的發(fā)病率有上升的趨勢。多藥耐藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，已成為防治結(jié)核病的嚴重問題。結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。原發(fā)型肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。病因結(jié)核桿菌：抗酸染色為紅色-抗酸桿菌。人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌。流行病學(xué)結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開

2、放型肺結(jié)核。發(fā)病機制 小兒初次接觸結(jié)核桿菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機體的免疫力、細菌的毒力和數(shù)量有關(guān)，尤其與細胞免疫力強弱相關(guān)。機體在感染結(jié)核菌后，在產(chǎn)生免疫力的同時，也產(chǎn)生免疫反應(yīng)，均為致敏T細胞介導(dǎo)的，是同一細胞免疫過程的兩種不同表現(xiàn)。oc現(xiàn)象：給健康豚鼠注射結(jié)核桿菌時，可產(chǎn)生病變及死于結(jié)核。若給已感染（小量結(jié)核桿菌）的豚鼠，再注射結(jié)核桿菌時，于短時間內(nèi)，病菌侵入處產(chǎn)生強烈炎性反應(yīng)和壞死，但較快痊愈。這種現(xiàn)象說明：機體在初次感染的過程中產(chǎn)生了一定的免疫力，但同時也產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。兩種現(xiàn)象隨著結(jié)核桿菌進入機體，同時產(chǎn)生，伴隨存在。 遺傳因素診斷性別: 女 男 年齡: 5 歲 結(jié)核中毒癥狀：

3、mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦 結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸。 卡介苗接種史：檢查有無卡痕。 既往病史：麻疹、水痘、百日咳、其他。癥狀及體征因病而異。輔助檢查：病原學(xué)診斷：結(jié)核菌檢查（查痰液、胃液等）病理診斷：淋巴結(jié)穿刺、組織活檢、纖維支氣管鏡 結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細胞。免疫學(xué)檢查：結(jié)核菌素試驗(PPD or OT test)思考：結(jié)核菌素接種后，多長時間觀察結(jié)果？接觸

4、結(jié)核后，多長時間結(jié)素試驗出現(xiàn)反應(yīng)？原理：遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)方法：皮內(nèi)注射0.1ml含5單位PPD，48-72 hr觀察結(jié)果。反應(yīng)結(jié)果 記錄局部反應(yīng)硬結(jié)直徑陰性 無紅、硬5mm弱陽性 +紅暈硬結(jié)5-9mm陽性 +紅暈硬結(jié)10-19mm強陽性 +紅暈硬結(jié)20mm極強陽性 +伴水泡、壞死、淋巴結(jié)炎一般20mm 接種卡介苗后自然感染硬結(jié)直徑59mm1015mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟、邊緣不整較硬、清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時間較短，2-3天即消失較長，7-10天以上陽性反應(yīng)變化逐年減弱傾向，3-5年內(nèi)消失短時間無減弱傾向，若干年P(guān)PD試驗陽性反應(yīng)的臨床意義：接種過卡介苗兒童呈一般陽性反應(yīng)，無癥狀，表

5、明為陳舊感染，多無活動性病變 對3歲以下、尤其是1歲以下未種卡介苗而出現(xiàn)陽性反應(yīng)時，提示為新近感染，體內(nèi)有活動性病灶，年齡愈小，活動性結(jié)核可能性愈大強陽性反應(yīng)者，不論是否接種過卡介苗，提示體內(nèi)可能有活動性病灶 兩年內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)或由弱陽性轉(zhuǎn)為強陽性反應(yīng)，其反應(yīng)直徑增加6mm，提示有新近感染，且有活動性病灶存在的可能 PPD試驗陰性反應(yīng)的臨床意義：未受過結(jié)核桿菌感染，或卡介苗接種未成功 初次感染結(jié)核（在4-8周內(nèi)），機體尚產(chǎn)生特異性變態(tài)反應(yīng)機體細胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或一過性免疫功能低下（可見于重癥感染、急性傳染病后、應(yīng)用免疫抑制劑過程中等）技術(shù)誤差或PPD失效ELISA檢測PP

6、D-IgM、IgG分子生物學(xué)方法：PCR/ Polymerase Chain Reaction 胸部X線檢查 (Chest X-ray)治療一般治療：休息、護理、營養(yǎng)抗結(jié)核治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程、分段抗結(jié)核治療的兩個階段：強化治療階段 鞏固治療階段抗結(jié)核藥物的分類標(biāo)準：1、全殺菌藥 ：異煙肼（INH或H)、利福平(RFP或R) 2、半殺菌藥 ：鏈霉素(S)在細胞外中性偏堿環(huán)境、呲嗪酰胺(Z)在細胞內(nèi)偏酸環(huán)境可達MIC10倍以上3、抑菌藥 ：如乙胺丁醇(E)、乙硫異煙胺化療方案：標(biāo)準療法：無明顯自覺癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。INH、RFP和/或EMB 9-12m兩階段療法：活動性原發(fā)

7、型肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎。3-4種殺菌藥聯(lián)合強化治療 3-4m，然后2種殺菌藥（INH、RFP）維持治療12-18m短程療法：直接督導(dǎo)下短程療法其治療方案: 2HRZ/4HR,2SHRZ/4HR,2EHRZ/4HR預(yù)防性化療：下列情況可考慮：接觸開放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒； 新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛栃缘淖匀桓腥緝?；結(jié)素呈強陽性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童；結(jié)素陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部線檢查尚屬正常的小兒；結(jié)素陽性反應(yīng)，而同時因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者；結(jié)素陽性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后。可達到三種效果：預(yù)防兒童活動性結(jié)核??；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。

8、原發(fā)性肺結(jié)核Primary Pulmonary Tuberculosis教學(xué)目的1、 了解本病的病理變化。2、 熟悉本病的定義。3、 掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。定義原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。病理：基礎(chǔ)病理改變 滲出 增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死） 病理轉(zhuǎn)歸 吸收好轉(zhuǎn) 進展 惡化特征性病理改變： 上皮樣細胞結(jié)節(jié) Langerhans細胞浸潤臨床表現(xiàn)兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占 80% 上呼吸道感染 結(jié)核中毒癥狀 營養(yǎng)不良超敏反應(yīng) ： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性眼結(jié)膜

9、炎 關(guān)節(jié)炎 少數(shù)患兒起病較急 肺部癥狀：喘息、咳嗽等體征淺表淋巴結(jié)腫大 肺部體征 多無明顯體征 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音診斷：病史臨床表現(xiàn)體征免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗 / ELISA / etc.胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查胸部X線檢查原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 淋巴管炎 呈典型“啞鈴狀雙極影 淋巴結(jié)炎 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus ） 表現(xiàn)為：肺門影增濃無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準：有與成人結(jié)核、尤其開放性肺結(jié)核接觸史持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效結(jié)素試驗陽性：無卡介苗接種史者>

10、;10mm 有卡介苗接種史者>15mm符合肺結(jié)核診斷的X線征象抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點或兩點以上條件判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo) 結(jié)素試驗20mm<3歲、尤<1歲未種卡介苗結(jié)素試驗陽性有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀找到結(jié)核菌胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者血沉增快而無其他原因可解釋者纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變 治療原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS for primary pulmonary tuberculosis）2HRZ/4HR or 9HR 原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點：最差的治療是單一用藥標(biāo)準化療方案：2H

11、RZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）結(jié)核性腦膜炎Tuberculous Meningitis教學(xué)目的1、了解結(jié)腦的發(fā)病機理及病理變化。2、掌握結(jié)腦的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。概述結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴重的類型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。病因結(jié)核桿菌發(fā)病機制小兒神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下 主要為血行播散，結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。 顱內(nèi)的隱匿的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液所致 結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等。病理腦膜病變腦神經(jīng)損

12、害腦血管病變腦實質(zhì)病變腦積水及室管膜炎脊髓病變臨床表現(xiàn)一般癥候群結(jié)核中毒癥狀CNS癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓”兩顱：Increased Intracranial Pressure 顱內(nèi)壓增高 Cranial Nerve Injury 顱神經(jīng)受累兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 腦實質(zhì)受累一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期 :結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約12周 主要癥狀：性格行為改變結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約12周主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓頸項強直、Kerni

13、g征或Brudzinski征陽性顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ）；定向障礙、運動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等；結(jié)腦晚期（昏迷期）：約13周無反應(yīng)、角弓反張、去大腦強直、視神經(jīng)乳頭水腫注意盡早明確診斷警惕非典型病例斷診：早期診斷極為重要1. 病史：結(jié)核接觸史（63%患兒） 卡介苗接種史（92%未） 既往結(jié)核病史 近期傳染病史2. 臨床表現(xiàn)：注意：性格改變 頻繁嘔吐又便秘 煩躁嗜睡相交替 結(jié)腦早期要警惕3. CSF檢查：對本病診斷極為重要 常規(guī)：壓力, 外觀透明或毛玻璃樣，靜置1224小時網(wǎng)狀薄膜, 涂片染色。白細胞50500×106/L 分類以淋巴為主 生

14、化：蛋白、糖、氯化物，二者同時為結(jié)腦典型改變。其他： 抗原/抗體/DNA4. X線檢查：85%有結(jié)核病改變,其中 粟粒48%5. 腦 CT / MRI 掃描6. PPD試驗: 有助診斷,但50%患兒(-)診斷步驟步驟一是否是腦膜炎？步驟二是何種腦膜炎?化膿性還是結(jié)核性?常見腦膜炎的腦脊液比較 常見腦膜炎的腦脊液比較  Pressure (Kpa)AppearanceWBC (×106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒010兒 童0 5新生兒0.2兒 童0

15、.20.4嬰 兒3.94.9兒 童2.84.5嬰兒110122兒童117127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬多核為主明顯增加明顯減低正?；蚪档徒Y(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主增高減低降低病腦正?；蛏咔辶廖⒒煺?shù)百淋巴為主正?；蛏愿哒Ｕｋ[腦 高不太清數(shù)十?dāng)?shù)百單核為主增高 減低 降低治療一般治療：休息、護理、營養(yǎng)對因治療：兩個關(guān)鍵1、控制炎癥：抗結(jié)核治療強化治療階段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E）開始12周內(nèi)，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。鞏固治療階段： 繼用INH和RFP（EMB）INH總療程：12年RFP總療程：912個月抗結(jié)核治療的療程 抗

16、結(jié)核治療不少于12個月，腦脊液正常后繼續(xù)治療6個月DOTS方案：3HRZS/6HR2、控制顱高壓腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基礎(chǔ)上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。潑尼松：每日12mg/kg（<3045mg/d）1個月后減量，療程812周。脫水劑：20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min內(nèi)靜推；每46小時一次，23日后減量710日停用。利尿劑:速尿、乙酰唑胺側(cè)腦室引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注射腦脊液分流術(shù)：梗阻性腦積水腰穿減壓和鞘內(nèi)注射適應(yīng)證 顱內(nèi)壓較高，激素和脫水劑治療無效 腦膜炎癥控制不佳，顱內(nèi)壓難于控制 腦脊液蛋白大于3g/L腰穿減壓和鞘內(nèi)注射： 方法： 24周為1療程，量放腦脊液后，鞘內(nèi)注射 N.S 23ml INH 2050mg （3歲，劑量減半） DXM 2mg3、對癥支持：降溫、止驚、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。決定結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的兩個因素發(fā)病年齡The age of the patient治療時間The stage of