肺栓塞的診療4治療和預(yù)防

1、第十二節(jié) 肺栓塞的治療 肺栓塞的病死率為20%30%，占全部疾病死因的第3位。而絕大多數(shù)的肺栓塞是可以治療的，肺栓塞患者如能得到及時(shí)診斷、正確治療，病死率可以下降至8%以下。需要指出的是急性PE的死亡80%發(fā)生于發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)，因此治療搶救必須爭(zhēng)分奪秒。肺栓塞的治療方法包括溶栓、抗凝、介入和手術(shù)治療等。一、一般處理與呼吸循環(huán)支持表11 一般處理與呼吸循環(huán)支持一般處理呼吸循環(huán)支持絕對(duì)臥床2周-防止血栓脫落保持大便通暢-避免用力低氧血癥可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸衰竭可機(jī)械通氣，但盡量避免氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝中出血安慰和/或使用鎮(zhèn)靜劑-減輕和消除焦慮與驚恐止痛劑-減輕和消除胸痛抗生素-控制血栓靜脈

2、炎和預(yù)防肺部感染右心功能不全、心排出量下降，但血壓正?？捎枚喟头佣“坊蚨喟桶罚谎獕合陆悼杉哟髣┝炕蚣佑醚芗訅核幬?；500ml的液體負(fù)荷似乎有益，更多的液體量可能會(huì)加重右心負(fù)荷。糾正引起低血壓的心律失常二、溶栓治療（一）常用的溶栓藥物的分類、特點(diǎn)和副作用下面主要介紹鏈激酶（striprokinase，SK）、尿激酶（urokinase，UK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminagen activator，rt-PA）。1溶栓藥物的分類（1）按激活纖溶酶原的方式分為直接作用和間接作用。UK、rt-PA等能直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶；而SK必

3、須先和纖溶酶原形成復(fù)合物在間接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。（2）按激活纖溶酶原的特異性分為纖維蛋白特異性和非纖維的那白特異性。rt-PA對(duì)血液循環(huán)中的纖溶酶無(wú)明顯影響，相對(duì)特異性的選擇血栓部位的纖溶酶原；而UK、SK對(duì)血液循環(huán)和血栓部位的纖溶酶原均可激活，因此一方面體循環(huán)呈現(xiàn)纖溶狀態(tài)，另一方面由于纖溶酶在循環(huán)中容易與2-抗纖溶酶結(jié)合而消耗，常常需要較大劑量或在血栓近端注入才能有利于藥物在血栓部位發(fā)揮作用，達(dá)到溶栓的目的。2常用的溶栓藥物的特點(diǎn) UK的療效與SK相似，無(wú)抗原性，短期內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用，價(jià)格便宜；rt-PA半衰期僅4分鐘溶栓迅速，效果佳但價(jià)格較貴；SK有抗原性肯能夠引起過(guò)敏反應(yīng)，因?yàn)楫a(chǎn)生抗

4、體所以至少半年內(nèi)不能在應(yīng)用，有致低血壓的副作用，可能與緩激肽的釋放有關(guān)。3溶栓藥物的副作用 最常見(jiàn)的是出血，匯總資料顯示大出血在三種溶栓藥rt-PA、UK、SK的發(fā)生率分別是13.7%、10.2%和8.8%，但絕大多數(shù)為靜脈穿刺或切開(kāi)部位的出血；總的顱內(nèi)出血為1.2%，其中50%死亡，在UK和rt-PA組分別是1.3%和1.6%。其它的副作用如過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、頭痛等。在應(yīng)用SK的患者一般注射地塞米松預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。（二）肺栓塞的溶栓治療靜脈溶栓序貫抗凝治療與單純抗凝治療相比能更迅速的溶解血栓、更快地改善血流動(dòng)力學(xué)，從而減少肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生和降低病死率。1溶栓治療 主要針對(duì)2周

5、以內(nèi)的新鮮血栓栓塞。由于不同器官的血液供應(yīng)以及對(duì)缺血缺氧的耐受能力不同，其溶栓治療的時(shí)間窗也不同，腦卒中要求在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，急性心肌梗死一般要求在6小時(shí)內(nèi)，最遲不超過(guò)12小時(shí)，這兩者溶栓的目的不僅使溶解血栓，更重要的是挽救瀕臨壞死的腦組織和心肌組織。而急性肺栓塞的溶栓治療與他們有所不同，因?yàn)榉闻K至少手雙重血流（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)）供應(yīng)，還可直接通過(guò)肺泡供氧，因此，栓塞后肺梗死并不多見(jiàn)，尸檢中僅占10%，也就是說(shuō)，急性肺栓塞發(fā)生后，肺組織較少出現(xiàn)壞死，溶栓的主要目的在于溶解血栓，開(kāi)通血管。研究表明，發(fā)病兩周以內(nèi)溶栓均有效，所以急性非栓塞的溶栓時(shí)間窗為發(fā)病兩周內(nèi)，但溶栓時(shí)間越早，療效越佳。部分研究

6、提示，對(duì)兩周以上的溶栓也有一定療效。2溶栓治療的絕對(duì)禁忌證 有活動(dòng)性出血、自發(fā)性出血、2月內(nèi)顱內(nèi)出血、顱及脊柱術(shù)后；相對(duì)禁忌證有10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、2個(gè)月內(nèi)缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)胃腸道出血、15天內(nèi)嚴(yán)重外傷、控制不好的重度高血壓、近期心肺復(fù)蘇、血小板100×109/L、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。應(yīng)該指出的是對(duì)有相對(duì)禁忌證的患者要考慮何種疾病是危及患者生命的主要因素以及溶栓以后對(duì)患者的這些相對(duì)禁忌證會(huì)產(chǎn)生多大的影響，而且必須把握好溶栓的劑量和時(shí)機(jī)，這方面的工作仍需要大量的實(shí)踐來(lái)完善。3溶栓治療的適應(yīng)證 歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的“急性肺動(dòng)

7、脈栓塞的診斷及治療指南”指出如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，所有大塊PE的患者均應(yīng)該進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療可提高大塊PE患者的存活率，尤其是合并休克和/或低血壓者；對(duì)于血壓和組織灌注正常而有右室功能不全的次大塊肺栓塞患者，如果沒(méi)有禁忌證可以進(jìn)行溶栓；如果既不是大塊栓塞也不是次大塊肺栓塞、又沒(méi)有原有的心臟疾病引起的血流動(dòng)力學(xué)異常的患者不宜進(jìn)行溶栓治療。簡(jiǎn)單歸納溶栓治療的適應(yīng)證可分為以下幾條：（1）栓塞面積超過(guò)2個(gè)肺葉血管者；（2）合并休克或低血壓（收縮壓90mmHg或血壓下降40mmHg且持續(xù)15分鐘以上）者；（3）合并右心功能不全者。4溶栓治療的方案 美國(guó)藥品和食品管理局（FDA）分別于1977年、197

8、8年和1990年批準(zhǔn)的肺栓塞治療方案依次為SK負(fù)荷量250 000U/30min靜脈滴注，繼以100 000U/h，持續(xù)24h；UK負(fù)荷量4 400U/kg.10min靜脈滴注，繼以4 400U/kg.h，持續(xù)1224h；rt-PA100mg/2h靜脈滴注。在臨床實(shí)踐中，人們不斷探索，對(duì)溶栓藥物的種類、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑以及溶栓的并發(fā)癥的發(fā)生率、溶栓的近期和遠(yuǎn)期效果、治療的安全性等進(jìn)行了大量的研究，于2000年第六次美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗血栓形成療法共識(shí)會(huì)上對(duì)以上方案稍微做了一些改動(dòng)：SK負(fù)荷量250 000U/30min靜脈滴注，繼以100 000U/h，持續(xù)24h；UK負(fù)荷量4 400U

9、/kg.10min靜脈滴注，繼以2 200U/kg.h，持續(xù)12h；rt-PA100mg/2h靜脈滴注；另外強(qiáng)調(diào)了所有溶栓藥物均經(jīng)靜脈途徑給予。此外還有一些其他種類藥物的用法如r-SK1 500 000U/2h靜脈滴注和APSAC（茴香酰纖溶酶原激活劑復(fù)合物）300 000U靜脈注射等。1997年1999年由程顯聲教授主持的國(guó)內(nèi)28家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓（栓復(fù)欣抗凝）治療多中心臨床試驗(yàn)“中溶栓方案是UK20 000U/kg溶于生理鹽水100ml中，2h靜脈滴注。結(jié)果顯示：31例進(jìn)入單純尿激酶組，有效率為77.4%。此后國(guó)內(nèi)肺栓塞治療方案的制定逐漸受到重視，但仍需要進(jìn)一步規(guī)范化，目前

10、較為公認(rèn)的急性肺栓塞的溶栓方案是：UK20 000U/kg加入250ml液體中兩小時(shí)靜脈滴注；rt-PA10mg加入10ml液體中10分鐘內(nèi)靜脈滴注，然后rt-PA4090mg加入90ml液體中110分鐘內(nèi)靜脈滴注。（三）下肢深靜脈血栓的溶栓治療目前尚未形成比較一致的治療方案。1發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)的患者宜進(jìn)行溶栓治療，一般使用尿激酶或rt-PA。（1）尿激酶25萬(wàn)50萬(wàn)U/d靜脈滴注，710天為一個(gè)療程。同時(shí)使用低分子肝素皮下注射抗凝，每12小時(shí)一次，療程1014天。（2）rt-PA總量50mg，10mg在10min靜脈推注，40mg在2小時(shí)內(nèi)靜脈推注。使用rt-PA前必須靜注普通肝素5000I

11、U，rt-PA靜脈滴注完成后立即靜點(diǎn)普通肝素8001000IU/h，測(cè)定ATPP在基礎(chǔ)值的1.52.5倍，23天后改用低分子肝素。（3）使用rt-PA溶栓時(shí)，也有學(xué)者合并使用阿司匹林，在使用rt-PA前口服阿司匹林300mg/d，7天后改為50mg/d。2發(fā)病72小時(shí)以上者或有溶栓禁忌證者，宜用抗凝治療。低分子肝素鈉或低分子肝素鈣，按各生產(chǎn)廠家的推薦劑量使用。需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和肝功能。3溶栓和抗凝治療后，使用抗血小板聚集藥物和改善微循環(huán)藥物等。（1）抗血小板藥物如阿司匹林50mg/d，抵克立得250mg，每日兩次。（2）改善微循環(huán)藥物如胰激肽酶120U，每日三次。（3）使用低分子右旋糖酐50

12、0ml/d。三、抗凝治療表12 抗凝藥物的分類間接凝血酶抑制劑（抗凝血酶依賴性）：肝素、低分子肝素維生素K依賴性抗凝劑：雙香豆素凝血酶抑制劑：重組水蛭素（hirudin）及其衍生物等凝血酶生成抑制劑：因子a抑制劑等重組內(nèi)源抗凝劑：活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受體拮抗劑：凝血酶受體拮抗劑去纖維蛋白原制劑：去纖酶（一）前兩種臨床較為常用，下面主要介紹它們的作用機(jī)制，副作用及應(yīng)用特點(diǎn)。1肝素與低分子肝素 肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特異地結(jié)合，是抗凝血酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，滅活血漿中的凝血因子a（凝血酶）、a、a、a、a等絲氨酸蛋白酶類，故肝素同時(shí)抑制凝血酶的產(chǎn)生和活性。肝素類抗凝劑的

13、抗a：抗a的活性比例與多糖鏈的長(zhǎng)短或分子量的大小有關(guān)，也就是抑制凝血酶產(chǎn)生和凝血酶活性的比例不同。肝素對(duì)因子a的滅活有賴于肝素-抗凝血酶-因子a三聯(lián)復(fù)合物的形成，此時(shí)肝素同時(shí)結(jié)合于抗凝血和因子a，肝素起模板作用，但起模板作用的肝素多糖單位必須達(dá)到18個(gè)。因子a的滅活無(wú)需與肝素結(jié)合，少于18個(gè)糖單位的肝素仍可使因子a滅活。普通肝素可抑制血小板聚集，引起血小板減少和繼發(fā)出血；普通肝素口服不吸收，靜脈使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)。而低分子肝素的糖單位數(shù)目少于18個(gè)，不能滅活因子a，但可滅活a，抗因子a；抗-a活性比例增大。低分子肝素對(duì)血小板影響小，出血、血小板減少等副作用少見(jiàn)，皮下注射，無(wú)需監(jiān)測(cè)，相對(duì)安全、簡(jiǎn)便。

14、表13 肝素和低分子肝素的比較肝素低分子肝素平均分子量120001500040006500平均糖單位數(shù)（個(gè)）40501322滅活血小板表面的因子a弱強(qiáng)抗-a：抗-a1:12:1至4:1血漿半衰期30150min劑量依賴性110180min非劑量依賴性，主要經(jīng)腎臟清除，腎功能不全時(shí)生物半衰期延長(zhǎng)肝素輔助因子強(qiáng)弱組織因子途徑抑制物強(qiáng)弱劑量依賴性清除是否與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合是否（弱）低劑量下的生物利用度差好血小板第4因子抑制是否抑制血小板功能+出血合并癥較多少增加血管通透性是否骨質(zhì)疏松+肝素誘發(fā)的血小板減少癥+注射方式靜脈（口服不吸收）皮下抗凝監(jiān)測(cè)需要不需要2華法林 雙香豆素類是唯一一類在臨床廣泛應(yīng)用的口

15、服抗凝血藥物，含有4-羥基香豆素的基本結(jié)構(gòu)，最常應(yīng)用的是華法林、可嘧啶。華法林的作用機(jī)制：華法林（Coumadin）通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型維生素K不能還原為有活性的還原型維生素K，干擾維生素K依賴性凝血酶因子、的羧化，是這些凝血因子停留在無(wú)活性的前提階段而達(dá)到抗凝的目的。華法林的作用在于阻止已形成的血栓進(jìn)一步擴(kuò)展和防止新血栓形成，防止血栓栓塞的發(fā)生，但對(duì)已形成的血栓無(wú)直接作用。華法林口服生物利用度好，抗凝作用一般發(fā)生在給藥后的24小時(shí)以內(nèi)，單抗凝作用的峰值可能延長(zhǎng)至7296小時(shí)，應(yīng)用INR對(duì)華法林的用量進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，一般用藥后第三天測(cè)定INR，因?yàn)檫@時(shí)的INR=PTR”ISI

16、”）取代PT，其中ISI為國(guó)際敏感指數(shù)，代表凝血活酶的促凝活性，PTR為患者PT/正常參比血漿PT。同一份標(biāo)本，在不同的實(shí)驗(yàn)室，使用不同試劑測(cè)得的INR是一樣的。既往監(jiān)測(cè)使用的凝血酶原時(shí)間（PT）由于其測(cè)定使用的凝血活酶的來(lái)源和促凝活性各不相同，不同批次的凝血活酶測(cè)得的PT無(wú)可比性，現(xiàn)在已被INR替代。許多因素，包括膳食、環(huán)境、身體其他疾病和用藥的改變，都會(huì)影響患者對(duì)抗凝劑的反應(yīng)。如食物中維生素K的量影響華法林的作用；如華法林的清除幾乎完全通過(guò)肝臟的代謝作用，腎功能不全的患者不必調(diào)整華法林的劑量；但肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對(duì)華法林的反應(yīng)增強(qiáng)；如大于60歲的老年人應(yīng)該適當(dāng)減量

17、。凝血酶原半衰期約為72h，因子和蛋白C的半衰期短（68h），應(yīng)用華法林后，因子和蛋白C的水平很快下降，而凝血酶原的下降需要34天，華法林的抗栓作用有賴于凝血酶原的下降，在其下降之前有短暫的高凝狀態(tài)，因此華法林不宜用于急性抗栓。機(jī)型抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少3日后才可停用肝素類（維持INR于治療范圍內(nèi)兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。華法林抑制蛋白C和蛋白S的羧化，而蛋白C是體內(nèi)重要的自然抗凝物質(zhì)，蛋白S是它的輔助因子，因此，華法林在抗凝的同時(shí)還有潛在的致凝作用，故不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過(guò)性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓栓塞出現(xiàn)。中國(guó)

18、人華法林的初始劑量推薦2mg3mg，個(gè)別也有用6mg，應(yīng)因人而異。每天一次口服，目標(biāo)INR依病情而定。華法林引起的副作用主要是出血，發(fā)生率與INR的高低有相關(guān)性，如INR小于3.0時(shí)即發(fā)生出血，應(yīng)尋找危險(xiǎn)因素包括高齡、有無(wú)出血性疾病、肝腎功能不全喝同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物等。若INR大于3.0，可采取減藥、停藥、口服維生素K1等措施處理，在處理同時(shí)一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。聽(tīng)華法林（INR2.03.0）后，大約需要4天INR才能恢復(fù)至正常水平。應(yīng)用大劑量維生素K1可產(chǎn)生華法林抵抗，若需要繼續(xù)抗凝，可使用靜脈肝素。（二）抗凝治療的方案 抗凝禁忌證包括：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重未控制的高血壓、近

19、期手術(shù)等。其中大部分也是屬于相對(duì)禁忌證。肝素引起的血小板減少癥多在2周內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)用肝素期間必須檢查血小板計(jì)數(shù)。血小板計(jì)數(shù)100×109/L或下降30%時(shí)，須停用肝素，一般停藥10左右血小板開(kāi)始恢復(fù)。低分子肝素引起血小板減少癥的可能性較肝素低，但應(yīng)用1周以上時(shí)也應(yīng)檢查血小板計(jì)數(shù)；肌酐清除率30ml/min時(shí)，神勇低分子肝素。1肺栓塞溶栓后序貫抗凝 肺栓塞UK或SK溶栓同時(shí)不用抗凝治療，rt-PA溶栓同時(shí)可用抗凝治療。不論應(yīng)用何種溶栓藥物，溶栓后常規(guī)應(yīng)用抗凝治療，多采用肝素和華法林。溶栓后即刻測(cè)定APTT，當(dāng)APTT小于正常對(duì)照基礎(chǔ)值的2.0倍時(shí)開(kāi)始應(yīng)用抗凝治療。普通肝素以7501000

20、IU/h或1520IU/kg.h）連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，以后每隔4h測(cè)定一次，根據(jù)APTT調(diào)整劑量。表14 維持APTT在正常對(duì)照值的1.52.0根據(jù)千克調(diào)整肝素用量APTT35s（正常對(duì)照的1.2倍）80U/kg靜脈推注后以4U/（kg.h）增加靜脈滴注速度APTT3545s（正常對(duì)照的1.21.5倍）40U/kg靜脈推注后以2U/（kg.h）增加靜脈滴注速度APTT4670s（正常對(duì)照的1.21.5倍）維持原來(lái)的靜脈滴注速度APTT7090s（正常對(duì)照的2.33.0倍）以2U/（kg.h）降低靜脈滴注速度APTT90s（正常對(duì)照的3.0倍）停止靜脈滴注1h后以3U/（kg.h）降低靜脈滴注速度

21、應(yīng)用低分子量肝素制劑如速避凝、克賽等0.4ml或0.6ml，每隔12h皮下注射一次，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。低分子肝素應(yīng)用23天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對(duì)照的1.52.0倍后加用華法林，一般華法林的起始劑量為3mg，主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.03.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用710天，其中與華法林重疊37天，華法林至少應(yīng)用36個(gè)月，部分患者可能需要終身服用抗凝治療，抗凝治療療程的長(zhǎng)短主要取決于患者的危險(xiǎn)因素是否可以改變和消除、首次發(fā)作還是復(fù)發(fā)、合并疾病等，如首次發(fā)作且危險(xiǎn)因素可以改變的患者，療程可以3個(gè)月；沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作患者，療程至少6個(gè)月；危險(xiǎn)

22、因素不可改變者、合并肺心病者尤其是易栓癥者等療程需要延長(zhǎng)，甚至終生抗凝。2肺栓塞的單純抗凝治療適應(yīng)證：在沒(méi)有抗凝禁忌證的情況下對(duì)于有溶栓禁忌證、失去溶栓機(jī)會(huì)或沒(méi)有溶栓適應(yīng)證的肺栓塞患者進(jìn)行單純抗凝治療；非大塊肺栓塞且沒(méi)有血壓下降者；肺動(dòng)脈血栓內(nèi)莫?jiǎng)兠撔g(shù)后。臨床高度懷疑PE時(shí)但又沒(méi)有條件和時(shí)機(jī)進(jìn)行確診檢查時(shí)，可以進(jìn)行單純的抗凝治療。歐洲心臟病協(xié)會(huì)制定的“急性肺動(dòng)脈栓塞的診斷及治療指南”建議肝素的用法如下：80U/kg靜脈推注后以18U/（kg.h）靜脈滴注，肝素的負(fù)荷劑量在500010000U，另外持續(xù)靜脈滴注的速度要求不低于1250U/h，而考慮到種族和民族之間的差異，國(guó)內(nèi)常用的負(fù)荷量為200

23、03000U/h，然后普通肝素以7501000IU/h或1520IU（kg.h）連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，以后每隔4h測(cè)定一次，根據(jù)APTT調(diào)整劑量（參見(jiàn)表），維持APTT在正常對(duì)照值的1.52.0倍。應(yīng)喲個(gè)低分子肝素制劑如速避凝0.4ml或0.6ml，每隔12h皮下注射一次，無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。低分子肝素應(yīng)用23天后或普通肝素應(yīng)用后APTT穩(wěn)定在正常對(duì)照的1.52.0倍后加用華法林，一般華法林的起始劑量為3mg，主要根據(jù)INR調(diào)整劑量，兩者重疊使用至INR穩(wěn)定在2.03.0之間時(shí)停用肝素。一般肝素應(yīng)用710天，其中與華法林重疊應(yīng)用310天，其中與華法林重疊應(yīng)用37天，華法林至少應(yīng)用36個(gè)月，部分患者可

24、能需要終身服用。3深靜脈血栓的抗凝治療：目的在與預(yù)防PE的再發(fā)。目前國(guó)外的用法是：普通肝素5000U靜脈推注后1250U/h持續(xù)靜脈滴注，維持每日總量3000U以上和APTT為正常的1.52.5倍。靜脈應(yīng)用肝素同時(shí)或24小時(shí)內(nèi)口服華法林，肝素應(yīng)用47天后或連續(xù)2天INR2時(shí)，停用肝素，繼續(xù)口服華法林維持INR在2.03.0之間。也可應(yīng)用低分子肝素，美國(guó)FDA批準(zhǔn)的應(yīng)用Enoxaparin治療深靜脈血栓形成的方案：1mg/kg皮下注射每日兩次或1.5mg/kg皮下注射每日一次，不僅無(wú)需監(jiān)測(cè)，還可在院外進(jìn)行治療。直接凝血酶制劑（水蛭素及其衍生物）在出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少時(shí)可應(yīng)用，水蛭素15mg，

25、皮下注射每12小時(shí)一次。根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素決定抗凝治療的療程。低危人群指危險(xiǎn)因素是一過(guò)性的，華法林用到危險(xiǎn)因素消失后46周（如手術(shù)、創(chuàng)傷）；中危人群指存在手術(shù)以外的危險(xiǎn)因素，華法林用到至少6個(gè)月；高危人群指反復(fù)發(fā)生靜脈血栓形成的患者，華法林應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用，必要時(shí)終生服用。四、介入治療Andre Cournand描述心導(dǎo)管檢查始于1844年，當(dāng)時(shí)Claude Bernard在馬的頸靜脈和頸動(dòng)脈進(jìn)行插管送入左右心室行導(dǎo)管檢查，但在活著的人體上，經(jīng)靜脈將導(dǎo)管送入心臟的是一位年輕的外科住院醫(yī)生Forss mann，1929年他在熒光屏監(jiān)視下暴露自己的左上臂靜脈將導(dǎo)管經(jīng)靜脈送入右心房。1930年Kiein報(bào)

26、道了11例患者進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，1947年Seldinger應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)進(jìn)行左、右新導(dǎo)管檢查。6070年代新導(dǎo)管檢查作為一種介入性治療手段得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。1964年Doter醫(yī)生應(yīng)用同軸導(dǎo)管擴(kuò)張周?chē)苋〉贸晒?。?977年9月Gruentzig在瑞士蘇黎世大學(xué)首例進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈成形術(shù)獲得成功后，介入性心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，較多的應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾病，在周?chē)鷦?dòng)脈疾病、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟疾病等方面也取得了一定進(jìn)展。（一）肺栓塞的介入治療近年來(lái)介入治療手段應(yīng)用于肺動(dòng)脈疾病的治療，1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療治療肺栓塞的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或禁忌

27、者、經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施者并需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管操作組。Kasper W對(duì)204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是：接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。日本也有報(bào)道廣泛型急性肺栓塞經(jīng)介入治療后，肺動(dòng)脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。我國(guó)國(guó)內(nèi)在肺栓塞的治療方面也做了許多工作，幾家大醫(yī)院已開(kāi)展了急性肺栓塞的介入治療，我們認(rèn)為肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌證者；開(kāi)胸禁忌證者和/或伴有極易脫落

28、的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。肺栓塞介入治療主要包括以下幾個(gè)方面：1導(dǎo)管內(nèi)溶栓 理論上肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢(shì)，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小，但Werstraete等對(duì)比了導(dǎo)管到達(dá)血栓處與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無(wú)顯著性差異。肺動(dòng)脈內(nèi)部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥，但局部治療的不利方面是需要通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管，故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法。2導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù) Thomas SR報(bào)告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行碎栓。Zwaan M進(jìn)行了一組體外實(shí)驗(yàn)包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clot buster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydroly

29、ser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡(jiǎn)便，但同其他三種裝置比較而言，它相對(duì)費(fèi)時(shí)、粉碎栓子的效果弱而且Miller積分也下降的不多。該作者認(rèn)為在4種裝置中hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的。3局部機(jī)械消散術(shù) Amplatz Thrombectomy Device（ATD）是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，再循環(huán)裝置可以將血栓快溶解成13微米的微粒，應(yīng)用ATD進(jìn)行的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于致命性PE、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴(kuò)張者、有溶栓禁忌癥者，其最適于中心型栓子，對(duì)新鮮血栓有較好療效且無(wú)需完全溶解血栓。進(jìn)來(lái)英國(guó)學(xué)者報(bào)道在對(duì)5例大面積PE患者的治療中有4例患

30、者臨床癥狀改善，1例死于無(wú)關(guān)的并發(fā)癥。北京安貞醫(yī)院已成功進(jìn)行數(shù)例，療效佳，該方法是很有前景的。4球囊血管成型術(shù) 通過(guò)球囊擴(kuò)張擠壓血栓使得血栓碎裂成細(xì)小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺動(dòng)脈狹窄，球囊擴(kuò)張可使管腔擴(kuò)大，必要時(shí)行支架置入術(shù)。5導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用 Thomas SR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑，48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。此外，還有一些介入治療的方法如電解取栓術(shù)，負(fù)壓吸引取栓術(shù)等。值得一提的是，在診斷肺栓塞時(shí)應(yīng)注意與多發(fā)性大動(dòng)脈炎（又稱Takayasu動(dòng)脈炎）肺動(dòng)脈型和先天性肺動(dòng)脈狹窄等進(jìn)行鑒別。大動(dòng)脈沿受累的動(dòng)

31、脈內(nèi)膜呈廣泛而不規(guī)則的增厚，可造成管腔狹窄或阻塞，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及內(nèi)支架放置術(shù)可用于治療大動(dòng)脈炎引起的狹窄性病變，但主要用于主動(dòng)脈分支如腎動(dòng)脈狹窄的治療，而肺動(dòng)脈的介入治療仍處于探索階段；先天性肺動(dòng)脈狹窄的介入治療已開(kāi)展了許多工作，一般認(rèn)為球囊擴(kuò)張和支架置入對(duì)肺動(dòng)脈分支狹窄的治療是安全、有效而且近期療效滿意。急性肺栓塞的介入治療安全性較高、技術(shù)難度不大，是一種有效方法，有著廣闊的研究前景，但仍有待于進(jìn)一步的補(bǔ)充與完善，特別是碎栓、吸栓的導(dǎo)管裝置還有待于改進(jìn)和創(chuàng)新。（二）深靜脈血栓的介入治療永久性腔靜脈濾器置入術(shù)（IVC）：主要適應(yīng)證：雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈血栓者、下肢靜脈近端反復(fù)血栓形

32、成者和預(yù)防有絕對(duì)抗凝禁忌證者的PE的發(fā)生。此外大面積肺栓塞或近端深靜脈血栓溶栓前、慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓外科手術(shù)前、高危患者骨科手術(shù)前等也可考慮應(yīng)用濾器，但這種預(yù)防性的治療方式的價(jià)值仍有待于進(jìn)一步的評(píng)價(jià)，而且此類患者更適合應(yīng)用臨時(shí)性濾器。腔靜脈濾器Greenfield filter、Bird nest filter（BNF）、Vena Tech-LGM Filter（VTF）、Simon Nitiole filter等種類，不同的濾器可以阻擋不同大小的栓子運(yùn)行到肺動(dòng)脈，一般是3mm左右。應(yīng)嚴(yán)格掌握IVC的適應(yīng)證和禁忌證，目前的研究表明IVC并未延長(zhǎng)首次出現(xiàn)靜脈血栓栓塞患者的生存率，而且雖然IV

33、C可以減少肺栓塞的發(fā)生率，但并未降低DVT的復(fù)發(fā)率，因此安置濾器后應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，維持INR在2.03.0。隨訪并發(fā)癥和遠(yuǎn)期療效。安置濾器后可能出現(xiàn)下肢靜脈淤滯、阻塞以及濾器移行、脫落和靜脈穿孔等并發(fā)癥。北京安貞醫(yī)院已置入靜脈濾器50余例，無(wú)并發(fā)癥。五、外科治療1急性肺栓塞的外科治療 肺動(dòng)脈栓塞摘除術(shù)：早在1961年Cooley在體外循環(huán)下行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)就獲得了成功。但直到現(xiàn)在，對(duì)于其適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)仍不統(tǒng)一。與慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓不同，一般術(shù)中僅去除血栓，而不剝脫內(nèi)膜。主要用于伴有休克的大塊PE、收縮壓低于100mmHg，中心靜脈壓增高、腎功能衰竭、內(nèi)科治療失敗或有溶栓禁忌證

34、不宜內(nèi)科治療者。急性肺栓塞的手術(shù)死亡率較高，國(guó)外一些資料報(bào)道可高達(dá)80%。2慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的外科治療 慢性肺動(dòng)脈栓塞的手術(shù)治療開(kāi)始于1951年，第一例成功的治療是1958年由Allison等人完成。經(jīng)過(guò)不斷完善，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)逐漸成為治療慢性肺動(dòng)脈栓塞的重要方法。到目前為止，全世界文獻(xiàn)可查的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)不足1500例，大部分病例由美國(guó)圣地亞哥加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院完成，手術(shù)死亡率降至6.6%。我國(guó)在北京安貞醫(yī)院和阜外醫(yī)院也有報(bào)道。手術(shù)適應(yīng)證：HYHA心功能或級(jí)者；肺血管阻力30kPa/L/S；肺動(dòng)脈造影顯示，病變起始于肺葉肺動(dòng)脈起始處或近端；在支氣管肺段也可以手術(shù)，但有肺血管阻

35、塞解除不全的可能。具體病例的選擇，要根據(jù)不同醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定，病變?cè)皆诮耍中g(shù)越容易做，效果越好；病史越長(zhǎng)，肺動(dòng)脈高壓越重，手術(shù)難度越大，效果越差。手術(shù)方法：常規(guī)建立體外循環(huán)，充分游離上腔靜脈致無(wú)名靜脈處，注意避免損傷右膈神經(jīng)。充分游離上腔靜脈后，可以方便地在右肺動(dòng)脈上做橫切口至下肺動(dòng)脈，容易暴露右肺動(dòng)脈分支血管的開(kāi)口。心臟停跳后，首先清除主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，并選擇合適的平面做內(nèi)膜剝脫。建立正確的平面十分重要，過(guò)深導(dǎo)致穿透肺動(dòng)脈壁；過(guò)淺，不能徹底清除增厚的內(nèi)膜。處理完左右肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓后，再處理下一級(jí)肺動(dòng)脈。首先處理上肺動(dòng)脈，然后處理中葉和下葉肺動(dòng)脈。用大血管鉗夾住增厚的內(nèi)膜，逐漸用

36、力向外牽拉，并用剝離子做內(nèi)膜剝脫，知道看見(jiàn)下一級(jí)血管的開(kāi)口。當(dāng)支氣管動(dòng)脈大量回血，妨礙手術(shù)時(shí)，采用低溫停循環(huán)，每次20分鐘，一般一側(cè)肺血管需要停循環(huán)一次。術(shù)中常規(guī)探查房間隔，確定有無(wú)房間隔缺損或卵圓孔未閉。它們會(huì)造成術(shù)后低氧血癥。術(shù)前存在三尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)中也無(wú)需處理。隨著術(shù)后右室?guī)缀涡螒B(tài)的恢復(fù)，三尖瓣結(jié)構(gòu)也逐漸恢復(fù)。預(yù)充液要提高膠體滲透壓，術(shù)中給予大量激素，預(yù)防灌注肺。術(shù)中持續(xù)滴注前列腺素E1，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕體外循環(huán)后炎癥反應(yīng)，降低肺再灌注損傷發(fā)生率。術(shù)前或術(shù)中放置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后處理：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要生理變化是右心室后負(fù)荷減低和肺血重分布。在呼吸系統(tǒng)方面，手術(shù)后出現(xiàn)非動(dòng)脈

37、竊血，表現(xiàn)為原灌注好的肺段，肺灌注減少，而原灌注差的肺段，灌注改善。其確切機(jī)理還不完全清楚，可能是因?yàn)椋g(shù)前灌注好的肺段，肺血增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓；而灌注差的肺段，肺血少，輕度肺動(dòng)脈高壓。手術(shù)后，肺血首先灌注壓力低的肺段，導(dǎo)致灌注明顯增加，保證下葉足夠的通氣才能改善通氣血流比失調(diào)。為達(dá)到這一目的，此類患者比其他心臟手術(shù)的患者需要更大的潮氣量，至少15ml/kg，呼吸頻率812次/分，5個(gè)PEEP。50%患者術(shù)后第一天拔除氣管插管，30%40%第二天拔管。持續(xù)的低氧血癥多數(shù)是由于肺再灌注損傷，需要大量激素，使用PEEP，必要時(shí)用一氧化氮，反比呼吸，嚴(yán)重低氧血癥，甚至可以使用體外膜肺。每一個(gè)患者都

38、有不同程度的肺再灌注損傷，只是程度不同。根據(jù)安貞醫(yī)院所做的手術(shù)看，雖然患者無(wú)嚴(yán)重再灌注損傷發(fā)生，但每一例患者均在清除血栓或清除血栓多的肺野內(nèi)見(jiàn)片狀模糊影，一般手術(shù)后第二天消失，是肺再灌注損傷最輕的表現(xiàn)形式。肺再灌注損傷可以發(fā)生在開(kāi)放循環(huán)后不久，也可以在手術(shù)后35天。血流動(dòng)力學(xué)方面，多數(shù)患者新排血量增加，肺動(dòng)脈壓力下降，少數(shù)患者肺動(dòng)脈壓力下降，對(duì)這些患者可使用前列腺素E1、一氧化氮、米力農(nóng)等藥物。術(shù)前就有重度肺動(dòng)脈高壓者，術(shù)中不縫閉卵圓孔，甚至隊(duì)伍卵圓孔者，術(shù)中剪開(kāi)房間隔。手術(shù)當(dāng)晚，如果心包及縱膈引流不多，立刻給予肝素，能進(jìn)食后口服華法林。手術(shù)危險(xiǎn)因素：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后主要死亡原因是肺再灌

39、注損傷和肺動(dòng)脈壓力持續(xù)下降。術(shù)前有腹水是手術(shù)后需要5天以上呼吸機(jī)及輔助呼吸的相關(guān)因素，并且需要長(zhǎng)時(shí)間呼吸肌輔助呼吸組的術(shù)前動(dòng)脈氧分壓低于不需要長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸組。體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，輸血多的患者，以及手術(shù)后全肺阻力高或手術(shù)后全肺阻力下降小于術(shù)前的50%者，需要呼吸及輔助時(shí)間長(zhǎng)。遠(yuǎn)期療效：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)通過(guò)減低有心后負(fù)荷，增加心排血量，改善通氣血流比例失調(diào)等方面改善患者的癥狀。Archibald等人報(bào)道，按NYHA標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后心功能I級(jí)者占56%，級(jí)占37%，級(jí)占6%，級(jí)占1%。73.2%呼吸困難得到明顯改善，22.9%得到改善，2.6%無(wú)變化，1%的患者呼吸困難加重。18%的患者生活質(zhì)量非常好

40、，31%的生活質(zhì)量很好，0.7%的在很好與好之間，34%的患者生活質(zhì)量好，0.7%的患者在好與一般之間，13%的患者生活質(zhì)量一般，0.3%的患者在一般與差之間，2%的患者生活質(zhì)量差。75%的患者生存期超過(guò)6年，甚至到19年。患者的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)后48小時(shí)的全肺阻力和心排量成正相關(guān)，遠(yuǎn)期死亡原因是持續(xù)的肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞復(fù)發(fā)。評(píng)價(jià)：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性肺動(dòng)脈栓塞的重要方法，與不做手術(shù)的患者比較，它可以提高絕大多數(shù)患者的遠(yuǎn)期生存率，提高生活質(zhì)量。但不能徹底解決問(wèn)題，主要原因有：（1）栓塞在小血管的血栓內(nèi)膜不能徹底清除；（2）病史長(zhǎng)的患者，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重，手術(shù)后肺動(dòng)脈持續(xù)高壓，所以鼓勵(lì)患者早期手術(shù)。慢性肺動(dòng)脈栓塞的患者不適良好的肺移植適應(yīng)證，主要原因有：（1）側(cè)枝循環(huán)多，手術(shù)出血多；（2）胸腔內(nèi)粘連重；（3）肺栓塞容易復(fù)發(fā)，