大四上內(nèi)科學(xué)心臟瓣膜病

1、夏劍嵐夏劍嵐 溫州市人民醫(yī)院心內(nèi)科溫州市人民醫(yī)院心內(nèi)科 房室瓣（二尖瓣、房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）包括瓣葉、三尖瓣）包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌瓣環(huán)、腱索及乳頭肌 主、肺動(dòng)脈瓣包括主、肺動(dòng)脈瓣包括瓣葉、瓣環(huán)。瓣葉、瓣環(huán)。 心臟瓣膜病心臟瓣膜病定義：心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。定義：心臟瓣膜存在結(jié)構(gòu)和（或）功能異常。 瓣膜狹窄：心腔壓力負(fù)荷增加瓣膜狹窄：心腔壓力負(fù)荷增加 關(guān)閉不全：心腔容量負(fù)荷增加關(guān)閉不全：心腔容量負(fù)荷增加 風(fēng)濕炎癥導(dǎo)致的稱風(fēng)心病，二尖瓣受累最常見，風(fēng)濕炎癥導(dǎo)致的稱風(fēng)心病，二尖瓣受累最常見，其次為主動(dòng)脈瓣。其次為主動(dòng)脈瓣。 老年退行性瓣膜病以主動(dòng)脈瓣病變最常見。老年退行性瓣膜

2、病以主動(dòng)脈瓣病變最常見。 l風(fēng)濕熱：最常見風(fēng)濕熱：最常見l 瓣葉和腱索纖維化、攣縮瓣葉和腱索纖維化、攣縮l 瓣葉交界處粘連；瓣葉交界處粘連；l其他病因：先天性畸形、老年人二尖瓣鈣化其他病因：先天性畸形、老年人二尖瓣鈣化 病理生理：病理生理： 二尖瓣開口面積二尖瓣開口面積 左房室跨瓣壓左房室跨瓣壓差差 左房壓左房壓正常正常 4 46cm2 06cm2 0（舒張（舒張期期 ） 正常正常 輕度狹窄輕度狹窄 1.5 1.52.0cm2 2.0cm2 輕度輕度升高升高 輕度升高輕度升高 中度狹窄中度狹窄 1.0 1.01.5cm2 1.5cm2 中度中度升高升高 中度升高中度升高重度狹窄重度狹窄 1.0

3、cm2 20mmHg 25mmmHg 20mmHg 25mmmHg 二尖瓣狹窄左房壓左房壓肺肺V V壓壓肺毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血肺毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血肺間質(zhì)水腫，肺泡水腫肺間質(zhì)水腫，肺泡水腫肺肺A A壓壓肺小動(dòng)脈收縮，硬化肺小動(dòng)脈收縮，硬化肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 肺肺A A壓壓右心室肥厚擴(kuò)張右心室肥厚擴(kuò)張右心衰右心衰 可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可繼發(fā)三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 1.癥狀：癥狀： 1)1)呼吸困難呼吸困難 最常見的早期癥狀最常見的早期癥狀2)2)咯血痰中帶血咯血痰中帶血-肺毛細(xì)血管破裂肺毛細(xì)血管破裂 大咯血大咯血-支氣管支氣管V V破裂破裂 粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫

4、樣痰-肺水腫肺水腫 暗紅色痰暗紅色痰-肺梗死肺梗死 3) 3) 咳嗽咳嗽 在冬季明顯，一般為干咳。在冬季明顯，一般為干咳。 支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管支氣管粘膜淤血水腫易患支氣管炎炎 增大的左心房壓迫左主支氣管增大的左心房壓迫左主支氣管4) 4) 血栓栓塞血栓栓塞 20% 20%發(fā)病率發(fā)病率5 5）其他）其他 聲嘶（擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左聲嘶（擴(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)）喉返神經(jīng)） 吞咽困難吞咽困難 食欲減退、腹脹食欲減退、腹脹 2. 2.體征：體征： 重度狹窄者重度狹窄者“二尖瓣面容二尖瓣面容” 1 1）二尖瓣狹窄的心臟體征）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖區(qū)可聞及心尖區(qū)可聞及S1S

5、1、開瓣音、開瓣音提示提示 瓣膜彈性尚可瓣膜彈性尚可 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音，心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音， 可觸及舒張期震顫可觸及舒張期震顫 第一心音亢進(jìn)隆隆樣舒張中晚期雜音2 2） 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈高壓：P2P2 肺動(dòng)脈擴(kuò)張：肺動(dòng)脈擴(kuò)張：L2L2可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣可聞及舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音（雜音（Graham SteelGraham Steel雜音）。雜音）。 右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全：右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全： L4 L4、5 5有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。增強(qiáng)。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 （1 1）x-Rayx-Ray 心影：左心房大：心影：左

6、心房大： 后前位：右心緣可有雙心房；后前位：右心緣可有雙心房； 左前斜位：左心房使左主支氣管上抬；左前斜位：左心房使左主支氣管上抬； 右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。右前斜位：食管下段左房壓跡（后移）。 右心室大、主右心室大、主A A結(jié)小、肺結(jié)小、肺A A擴(kuò)張擴(kuò)張-“-“梨形梨形”心心 肺淤血征象肺淤血征象 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病MSMS 正常心影正常心影二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 （右圖）示食管左（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心房段有明顯壓跡。（2 2）心電圖：）心電圖： 左房大表現(xiàn)：左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” （PP0.12s 0.12s 、PV1PtfPV1Ptf值增

7、大）。值增大）。 電軸右偏、右心室大表現(xiàn)電軸右偏、右心室大表現(xiàn) （RV1 RV1 1 .0mv)1 .0mv)（3 3）超聲心動(dòng)圖：確診及量化的可靠方法）超聲心動(dòng)圖：確診及量化的可靠方法 M M型：二尖瓣城墻樣改變型：二尖瓣城墻樣改變 后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二維二維: : 顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng)顯示狹窄瓣膜的形態(tài)和活動(dòng) 度，測(cè)繪二尖瓣口面積度，測(cè)繪二尖瓣口面積 連續(xù)多普勒：測(cè)量跨瓣壓差、瓣連續(xù)多普勒：測(cè)量跨瓣壓差、瓣口面積口面積 彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 1. 1.診斷診斷 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音心

8、尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音 x-Ray x-Ray或心電圖：左心房大或心電圖：左心房大 超聲心動(dòng)圖確診超聲心動(dòng)圖確診 2. 2.鑒別診斷鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 相對(duì)性二尖瓣狹窄：相對(duì)性二尖瓣狹窄：( (經(jīng)二尖瓣口血流經(jīng)二尖瓣口血流) 短促的舒張期雜音，見于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉短促的舒張期雜音，見于嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、不全、 大量左至右分流的先心病大量左至右分流的先心病( (室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）未閉） 高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血） Austin-Flint Austin-Flint雜音，見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉雜音，見于嚴(yán)重主動(dòng)

9、脈瓣關(guān)閉不全。不全。 左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音。l心房顫動(dòng)l急性肺水腫l血栓栓塞l右心衰竭l感染性心內(nèi)膜炎l肺部感染 治療治療 1. 1.一般治療：一般治療： 1) 1) 預(yù)防和治療風(fēng)濕熱：芐星青霉素預(yù)防和治療風(fēng)濕熱：芐星青霉素 2 2）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3 3）無癥狀者：避免過勞，定期（）無癥狀者：避免過勞，定期（6-126-12個(gè)個(gè) 月）復(fù)查月）復(fù)查 4 4）呼吸困難者：限鹽，口服利尿劑，避免）呼吸困難者：限鹽，口服利尿劑，避免急性感染、貧血等急性感染、貧血等 2. 2. 并發(fā)癥的處理：并發(fā)癥的處理： 1 1）大量

10、咯血）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜、利尿坐位、鎮(zhèn)靜、利尿 2 2）急性肺水腫）急性肺水腫 注意：注意： 擴(kuò)血管，應(yīng)選用擴(kuò)張擴(kuò)血管，應(yīng)選用擴(kuò)張V V、減輕前負(fù)荷為、減輕前負(fù)荷為主的硝酸酯類藥物；僅在有快速房顫時(shí)主的硝酸酯類藥物；僅在有快速房顫時(shí)靜注西地蘭，以減慢室率。靜注西地蘭，以減慢室率。 3 3）心房顫動(dòng)）心房顫動(dòng) 治療目的：控制心室率，恢復(fù)和保治療目的：控制心室率，恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞。 4) 4)預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞 應(yīng)用華法林應(yīng)用華法林 5) 5)右心衰竭：右心衰竭： 限鹽，利尿等限鹽，利尿等（3 3）介入和手術(shù)治療）介入和手術(shù)治療 時(shí)機(jī)：當(dāng)瓣口面積時(shí)機(jī)：當(dāng)瓣

11、口面積1.5cm2 1.5cm2 ，伴有癥，伴有癥狀；或肺動(dòng)脈高壓明顯。狀；或肺動(dòng)脈高壓明顯。 1. 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMVPBMV） 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。 擴(kuò)張前擴(kuò)張前擴(kuò)張后擴(kuò)張后10年存活率（不手術(shù)）:無癥狀被確診的患者84%癥狀輕者為42%中、重度者為15%致殘平均7.3年。死亡原因：心力衰竭、血栓栓塞、感染性心內(nèi)膜炎手術(shù)治療提高了患者的生活質(zhì)量和存活率l二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)特征，最有意義的輔助檢查特征及如何治療？ 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全（mitral incompetencemitral incompe

12、tence）一、瓣葉 1. 風(fēng)濕性損害最為常見，占1/3 2. 二尖瓣脫垂 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前運(yùn)動(dòng) 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 左室增大造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌 AMI并乳頭肌壞死 其他少見原因（先天畸形、膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等） 病理生理病理生理 急性急性 1 1）左房壓）左房壓肺淤血，甚至肺水腫肺淤血，甚至肺水腫 2 2）左室舒張末壓）左室舒張末壓 左室心搏出量下降（反流有關(guān)）左室心搏出量下降（反流有關(guān)） 慢性慢性 左心

13、室肥厚擴(kuò)張，左房擴(kuò)張，左室心搏出左心室肥厚擴(kuò)張，左房擴(kuò)張，左室心搏出量增加。量增加。 失代償期可出現(xiàn)左心衰竭，最終可引起肺失代償期可出現(xiàn)左心衰竭，最終可引起肺淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭淤血、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）癥狀：）癥狀： 急性：輕度急性：輕度- -勞力性呼吸困勞力性呼吸困難難 嚴(yán)重嚴(yán)重- -急性左心衰竭急性左心衰竭 慢性：輕度慢性：輕度- -無癥狀無癥狀 嚴(yán)重嚴(yán)重- -疲乏無力疲乏無力 較晚出現(xiàn)呼吸較晚出現(xiàn)呼吸困難困難 （2 2）體征：）體征： 1 1）急性）急性 心尖搏動(dòng)呈抬舉樣心尖搏動(dòng)呈抬舉樣 P2 P2亢進(jìn)亢進(jìn) 心尖部心尖部S4S4常見（左房強(qiáng)有力收縮）

14、常見（左房強(qiáng)有力收縮） 心尖部收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音呈低調(diào)遞減型，心尖部收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音呈低調(diào)遞減型，于第二心音前終止于第二心音前終止2 2）慢性）慢性 心尖搏動(dòng)有力，向左下移位心尖搏動(dòng)有力，向左下移位 心音心音 S1 S1 減弱減弱 A2 A2提前且呈寬分裂提前且呈寬分裂 可有第三心音可有第三心音S3 S3 二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音 心臟雜音心臟雜音 心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音 向左腋下傳導(dǎo)（前葉病變）向左腋下傳導(dǎo)（前葉病變） 向心底部傳導(dǎo)（后葉病變）向心底部傳導(dǎo)（后葉病變） 二尖瓣脫垂時(shí)為喀喇音之后的收縮晚期雜音二尖瓣脫垂時(shí)為喀喇

15、音之后的收縮晚期雜音 腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或樂音性腱索斷裂時(shí)，呈海鷗鳴或樂音性 嚴(yán)重返流時(shí)，心尖部嚴(yán)重返流時(shí)，心尖部S3S3之后短促舒張期隆隆之后短促舒張期隆隆樣雜音。樣雜音。二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)4 4、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（1 1）X-Ray X-Ray 急性：肺淤血、肺水腫征；急性：肺淤血、肺水腫征； 慢性：左房室大，肺淤血慢性：左房室大，肺淤血 肺水腫肺水腫（2 2）心電圖）心電圖 急性：竇速；急性：竇速； 慢性：左房室增大，非特異性慢性：左房室增大，非特異性 ST-T ST-T改變，房顫常見。改變，房顫常見。 急性二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖

16、瓣關(guān)閉不全肺水腫肺水腫X線征象線征象（3 3）超聲心動(dòng)圖）超聲心動(dòng)圖 二維超聲能顯示二尖瓣形態(tài)特征二維超聲能顯示二尖瓣形態(tài)特征 脈沖和彩色多普勒可確定診斷脈沖和彩色多普勒可確定診斷 半定量反流程度：左房內(nèi)最大射流面積半定量反流程度：左房內(nèi)最大射流面積 4cm2 8cm2 8cm2 （重度反流）（重度反流）診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷1.1.診斷診斷 急性：突然發(fā)生的呼吸困難，急性：突然發(fā)生的呼吸困難， 心尖區(qū)收縮期雜音；心尖區(qū)收縮期雜音； X X線：心影不大、肺淤血線：心影不大、肺淤血明顯明顯 病因明確病因明確 慢性：慢性： 心尖區(qū)典型雜音伴左房左心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增室增 大（診斷）；大

17、（診斷）； 超聲心動(dòng)圖（確診）超聲心動(dòng)圖（確診）2.2.鑒別診斷鑒別診斷 （1 1）三尖瓣關(guān)閉不全）三尖瓣關(guān)閉不全 L4 L4、5 5肋間最清楚，吸氣時(shí)肋間最清楚，吸氣時(shí) （2 2）室間隔缺損）室間隔缺損 L3 L3、4 4肋間最清楚，不向左腋下傳肋間最清楚，不向左腋下傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫導(dǎo)，常伴收縮期震顫 （3 3）主動(dòng)脈瓣狹窄）主動(dòng)脈瓣狹窄 心底部收縮期雜音，遞增遞減型心底部收縮期雜音，遞增遞減型 （4 4）胸骨左緣收縮期噴射性雜音）胸骨左緣收縮期噴射性雜音 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 并發(fā)癥并發(fā)癥 （1 1） 房顫，見于房顫，見于3/43/4慢性重度患者；慢性重度

18、患者；（2 2） 感染性心內(nèi)膜炎，較二狹常見；感染性心內(nèi)膜炎，較二狹常見； （3 3） 栓塞，較二狹少見；栓塞，較二狹少見；（4 4） 心力衰竭心力衰竭一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 內(nèi)科 硝普鈉、利尿劑外科 為根本措施 人工瓣膜置換術(shù)或修復(fù)術(shù) 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療 1. 預(yù)防IE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 無癥狀、心功能正常者應(yīng)定期隨訪 3. 心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝 4. 心力衰竭 限鈉鹽，利尿劑、ACEI或ARB、阻滯劑、洋地黃（二）外科治療 為根本措施 手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHA或級(jí) 心功能NYHA級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù) （LVESVI

19、）30ml/m2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF，LVESVI60ml/m2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療1. 瓣膜修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者2. 人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者 1.當(dāng)左室處于代償期時(shí)即EF60、LV40mm且無癥狀的重度MR患者（C1期,左、右心室處于代償期），如果瓣膜可修補(bǔ)（成功修補(bǔ)、無殘留MR的可能性95）、預(yù)期手術(shù)死亡率很低（1），進(jìn)行早期干預(yù)手術(shù)也是合適的（a類推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.外科手術(shù)治療主要限制在心衰癥狀加重，藥物治療后癥狀持續(xù)不緩解的重度患者（心功能NYHA分級(jí)-）（IIb

20、級(jí)）。3.慢性重度原發(fā)MR患者（D期,有癥狀重度病變期），有明顯癥狀（NYHA分級(jí)，/），預(yù)期壽命較長，外科手術(shù)禁忌的患者推薦行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù) 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長增厚、左心增大者預(yù)后較差l二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)特征，最有意義的輔助檢查特征及如何治療？l二尖瓣關(guān)閉不全的診斷和鑒別診斷第三節(jié)第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis AS)(aortic stenosis AS)（1 1）風(fēng)心?。捍蠖喟殛P(guān)閉不全和二尖瓣損害）風(fēng)心?。捍蠖喟殛P(guān)閉不全和二尖瓣損害（2 2） 老年性主動(dòng)

21、脈瓣鈣化老年性主動(dòng)脈瓣鈣化 65 65歲患病率歲患病率2%2% 85 85歲患病率歲患病率4%4% 與冠脈鈣化相關(guān)，高血壓、血脂異常、與冠脈鈣化相關(guān)，高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙是其危險(xiǎn)因素糖尿病、吸煙是其危險(xiǎn)因素（3 3） 先天性畸形先天性畸形 先天性二葉瓣（人群發(fā)生率先天性二葉瓣（人群發(fā)生率1%1%） 成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因成人孤立性主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因先先天天性性二二葉葉瓣瓣畸畸形形主主動(dòng)動(dòng)脈脈瓣瓣鈣鈣化化 1.5cm2 輕度狹窄輕度狹窄 1.0-1.5cm2 中度狹窄中度狹窄 1.0cm2 重度狹窄重度狹窄 主要代償方式：主要代償方式： 左室壁進(jìn)行性、向心性肥厚左室壁進(jìn)行

22、性、向心性肥厚l正常人主動(dòng)脈瓣口面積3.0cm2l面積 1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著 AS LVH左室順應(yīng)性降低舒張末壓 左房后負(fù)荷肺毛壓心肌缺血纖維化左心功能衰竭 引起心肌缺血的原因引起心肌缺血的原因 室壁厚、射血時(shí)間延長，增加心肌氧耗室壁厚、射血時(shí)間延長，增加心肌氧耗 左室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少左室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 舒張期心內(nèi)膜下冠脈受壓舒張期心內(nèi)膜下冠脈受壓 主動(dòng)脈舒張壓主動(dòng)脈舒張壓冠脈灌注減少冠脈灌注減少 癥狀：出現(xiàn)晚，癥狀：出現(xiàn)晚，“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”1）呼吸困難：）呼吸困難：(95%) 勞力性呼吸困難，晚期患者常見勞力性呼吸困難，晚期患者常見2）心絞痛：重度狹窄者最

23、早最常見癥狀）心絞痛：重度狹窄者最早最常見癥狀3）暈厥：（）暈厥：（15-30%）腦缺血引起）腦缺血引起臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)暈厥的機(jī)制： 運(yùn)動(dòng)時(shí)外周血管擴(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量的相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血加重心肌收縮力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、房室阻滯、室顫）心排血量體征體征 1 1）心音：）心音： S1 S1正常正常 A2 A2減弱或消失（瓣膜鈣化僵硬）減弱或消失（瓣膜鈣化僵硬） S2 S2逆分裂（左室射血時(shí)間延長）逆分裂（左室射血時(shí)間延長） 可聞及可聞及S4S42）收縮期噴射性雜音：）收縮期噴射性雜音： 部位：部位： R

24、2，L3肋間最響肋間最響 性質(zhì)：粗糙響亮射流性、遞增性質(zhì)：粗糙響亮射流性、遞增-遞減型遞減型 傳導(dǎo)：頸部傳導(dǎo)：頸部 常伴有震顫常伴有震顫 狹窄越重，雜音越長越響?yīng)M窄越重，雜音越長越響 心衰或心排血量下降時(shí)，雜音減弱或消失心衰或心排血量下降時(shí)，雜音減弱或消失3）其他：）其他： 細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)細(xì)遲脈：上升緩慢、細(xì)小而持續(xù) 晚期：收縮壓和脈壓晚期：收縮壓和脈壓 心尖抬舉樣搏動(dòng)心尖抬舉樣搏動(dòng) 如有左心室擴(kuò)大，心界向左下移位如有左心室擴(kuò)大，心界向左下移位 （1 1）X X線：線： 心影正?；蜉p度擴(kuò)大心影正常或輕度擴(kuò)大 升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張（2 2）心電圖：）心電圖： 中度狹

25、窄：中度狹窄：QRSQRS波電壓增高，輕度波電壓增高，輕度ST-TST-T改變改變 嚴(yán)重狹窄：左室肥厚伴勞損和左房大嚴(yán)重狹窄：左室肥厚伴勞損和左房大實(shí)驗(yàn)室和其他檢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查查主狹，左室增大，升動(dòng)脈擴(kuò)張（3）超聲心動(dòng)圖：）超聲心動(dòng)圖： 診斷及判斷狹窄程度的重要方法診斷及判斷狹窄程度的重要方法 二維：顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口大小二維：顯示瓣膜形態(tài)及活動(dòng)度，測(cè)量瓣口大小及房、室大小。及房、室大小。 Doppller：測(cè)量主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可：測(cè)量主動(dòng)脈瓣的最大血流速度，可計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積。定量狹窄程度計(jì)算跨膜壓差、瓣口面積。定量狹窄程度狹窄程度狹窄程度射流速度射流速度 m/s

26、 m/s平均壓力階差平均壓力階差 mmHgmmHg瓣口面積瓣口面積cm2cm2輕度輕度 3 3 2525 1.51.5中度中度3-425-401.0-1.5重度重度 4 4 4040 1.01.0 典型雜音典型雜音+ +超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖病因診斷病因診斷主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄+ +關(guān)閉不全關(guān)閉不全/ /二尖瓣病變：風(fēng)心病二尖瓣病變：風(fēng)心病單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主動(dòng)脈瓣狹窄16-6516-65歲：先天性二葉瓣歲：先天性二葉瓣單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主動(dòng)脈瓣狹窄6565歲：退行性老年鈣化性病變歲：退行性老年鈣化性病變單純主動(dòng)脈瓣狹窄單純主動(dòng)脈瓣狹窄1515歲：?jiǎn)稳~瓣畸形多見歲：?jiǎn)稳~瓣畸形多見1.梗阻

27、性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病 收縮中、晚期噴射性雜音收縮中、晚期噴射性雜音 L4最響，不向頸部傳導(dǎo)最響，不向頸部傳導(dǎo) 心超：室間隔：后壁心超：室間隔：后壁1.32.其他其他先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄7 7、并發(fā)癥、并發(fā)癥（1 1）心律失常：房顫）心律失常：房顫10%10% 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 室性心律失常室性心律失常（2 2）心臟性猝死）心臟性猝死（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）感染性心內(nèi)膜炎）感染性心內(nèi)膜炎（5 5）體循環(huán)栓塞）體循環(huán)栓塞 （6 6）胃腸道出血：多見于老年患者，隱匿性）胃腸道出血：多見于老年患者，隱匿性和慢

28、性和慢性 胃腸道血管發(fā)育不良胃腸道血管發(fā)育不良 目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期目的：確定狹窄程度、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)手術(shù)（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療1）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；）預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；2）無癥狀者定期復(fù)查）無癥狀者定期復(fù)查3）心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律）心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律4）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類）心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類5）心力衰竭：限鹽）心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑洋地黃、慎用利尿劑，禁用，禁用ACEI、B受體阻滯劑受體阻滯劑 治療治療人工瓣膜置換術(shù)為主要方法人工瓣膜置換術(shù)為主要方法 指征：指征：重度狹窄重度狹窄1.0cm21.0cm2伴三大癥狀伴三大癥狀無癥狀但有進(jìn)行性心臟增大

29、和（或）左無癥狀但有進(jìn)行性心臟增大和（或）左室功能減退室功能減退 手術(shù)死亡率低手術(shù)死亡率低5%5%，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)，遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu) 不手術(shù)，不手術(shù)，3 3年死亡率達(dá)年死亡率達(dá)75%75% 手術(shù)治療手術(shù)治療僅改善心功能和癥狀，不降低遠(yuǎn)期死亡率適應(yīng)癥:1）嚴(yán)重狹窄引起的心源性休克2）嚴(yán)重狹窄需急診非心臟手術(shù)，因心力衰竭而手術(shù)危險(xiǎn)性極高者3）嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女4）嚴(yán)重狹窄拒絕手術(shù)治療者操作死亡率3%，1年死亡率45%經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)把人工瓣膜輸入，擴(kuò)張后取代原瓣膜行使正常功能具有外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者：極高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤使一年死亡率從50%降至30%無癥狀者，

30、與正常群體相似出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右（暈厥3年，心絞痛5年，心衰2年）人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者第四節(jié)第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence )aortic incompetence )病因和病理病因和病理 由主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部疾病所致由主動(dòng)脈瓣及主動(dòng)脈根部疾病所致（1） 急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 1）感染性心內(nèi)膜炎）感染性心內(nèi)膜炎 2）創(chuàng)傷）創(chuàng)傷 3）主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈夾層 4）人工瓣膜破裂）人工瓣膜破裂 （2） 慢性慢性 1）主動(dòng)脈瓣疾病）主動(dòng)脈瓣疾病 風(fēng)心病風(fēng)

31、心病:占占 2/3, 常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄及二尖瓣損害。及二尖瓣損害。 感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常見原因。先天性畸形二葉主動(dòng)脈瓣室缺伴主動(dòng)脈瓣脫垂退行性病變主動(dòng)脈瓣粘液樣變性2）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張）主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 梅毒性主動(dòng)脈炎梅毒性主動(dòng)脈炎 Marfan綜合癥綜合癥 其他：其他： 高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張高血壓性主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)張 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張?zhí)匕l(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎 銀屑病性關(guān)節(jié)炎銀屑病性關(guān)節(jié)炎 l別名：蜘蛛狀指（趾）綜合征l遺傳性結(jié)締組織病，常染色體顯性遺傳l管狀骨發(fā)育過長l韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛l動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣脫垂，

32、冠脈病變l晶狀體脫位，屈光不正，弱視、斜視等病理生理病理生理（1 1）急性）急性 左室舒張末壓急劇升高左室舒張末壓急劇升高左房壓左房壓 肺淤血，甚至肺水腫肺淤血，甚至肺水腫 左室難以充分排血，心搏量下降左室難以充分排血，心搏量下降（2）慢性代償期）慢性代償期 左室舒張末容量增加，壓力正常左室舒張末容量增加，壓力正常 血液反流，主動(dòng)脈內(nèi)壓力血液反流，主動(dòng)脈內(nèi)壓力左室能較長期維持正常泵血功能左室能較長期維持正常泵血功能左室舒張末壓正常，左房壓和肺左室舒張末壓正常，左房壓和肺V壓也正壓也正常常慢性失代償期慢性失代償期 心室收縮功能心室收縮功能左心衰竭左心衰竭左 室 重 量左 室 重 量 心 肌 耗

33、氧心 肌 耗 氧 主動(dòng)脈舒張壓主動(dòng)脈舒張壓冠脈血流冠脈血流 心肌缺血心肌缺血加重左心衰竭加重左心衰竭 癥狀癥狀 1）急性）急性 輕者可無癥狀。輕者可無癥狀。 重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓 2）慢性代償期長，多年無癥狀）慢性代償期長，多年無癥狀, 甚至耐受甚至耐受運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適，頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感動(dòng)感 晚期晚期 左心衰竭左心衰竭 心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少 常有體位性頭暈，但暈厥罕見常有體位性頭暈，但暈厥罕見臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征 1.慢性慢性 頭擺動(dòng)，心擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)彌散而有力頭擺動(dòng)，心擴(kuò)大

34、，心尖搏動(dòng)彌散而有力 心底部、頸動(dòng)脈及收縮期震顫，心底部、頸動(dòng)脈及收縮期震顫， 脈壓脈壓 周圍血管征（水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征）周圍血管征（水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征） 心音心音:S1， A2或無，心尖部或無，心尖部S3 心臟雜音：心臟雜音： 舒張?jiān)缙趪@氣樣遞減型舒張?jiān)缙趪@氣樣遞減型 坐位前傾呼氣末明顯坐位前傾呼氣末明顯 向心尖部傳導(dǎo)向心尖部傳導(dǎo) 呈樂音性時(shí)，見于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔呈樂音性時(shí)，見于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔重度反流者，心尖部可聞及重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint雜音雜音 （柔和低調(diào)隆隆樣舒張期雜音）（柔和低調(diào)隆隆樣舒張期雜音） 2.急性急性 重者可有發(fā)紺、

35、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)重者可有發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn) 周圍血管征不明顯周圍血管征不明顯 S1，P2，S3S4常見常見 主動(dòng)脈瓣舒張期雜音柔和、短促、低調(diào)主動(dòng)脈瓣舒張期雜音柔和、短促、低調(diào) 實(shí)驗(yàn)室和其他 1. X線檢查 急性：心臟大小正常，常有肺淤血和肺水腫征。 左心室增大，升主左心室增大，升主動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)張動(dòng)脈結(jié)擴(kuò)張 ，似，似“靴形靴形”男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室80mm 2.心電圖：心電圖： 急性：竇速和非特異性急性：竇速和非特異性ST-T改變改變 慢性：左心室肥厚伴勞損慢性：左心室肥厚伴勞損（3 3）超聲心動(dòng)圖：）超聲心動(dòng)圖： M M型：舒張期二尖瓣前葉快速高

36、頻振動(dòng)型：舒張期二尖瓣前葉快速高頻振動(dòng) B B型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變型：瓣膜及主動(dòng)脈根部形態(tài)改變 多普勒：主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒多普勒：主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流張期高速射流高度敏感準(zhǔn)確的診斷方法。高度敏感準(zhǔn)確的診斷方法。 程度程度射流寬度射流寬度/左室流出道（左室流出道（%）反流量（反流量（ml)反流分?jǐn)?shù)反流分?jǐn)?shù)(%)輕度輕度2530656050 診斷：診斷： 典型主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音典型主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音 周圍血管征周圍血管征 超聲心動(dòng)圖可明確診斷超聲心動(dòng)圖可明確診斷 鑒別診斷鑒別診斷 舒張?jiān)缙陔s音位于胸骨左緣明顯時(shí)應(yīng)與舒張?jiān)缙陔s音位于胸骨左緣明顯時(shí)應(yīng)與Gr

37、aham Steel雜音鑒別。（嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓雜音鑒別。（嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張，致肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全） Austin-Flint雜音與二尖瓣狹窄雜音雜音與二尖瓣狹窄雜音診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 急急 性：性： 內(nèi)科治療：術(shù)前準(zhǔn)備，目的為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)內(nèi)科治療：術(shù)前準(zhǔn)備，目的為穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 多巴胺多巴胺,多巴酚丁胺，硝普鈉，利尿劑多巴酚丁胺，硝普鈉，利尿劑 外科手術(shù)：根本措施，應(yīng)及早考慮外科手術(shù)：根本措施，應(yīng)及早考慮 人工瓣膜置換術(shù)，瓣膜修復(fù)術(shù)人工瓣膜置換術(shù)，瓣膜修復(fù)術(shù) 治治 療療（2 2）慢）慢 性；性；1 1）內(nèi)科治療）內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；

38、預(yù)防風(fēng)濕熱。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱。無癥狀者且左心功能正常，定期隨訪無癥狀者且左心功能正常，定期隨訪左心大但功能正常：左心大但功能正常： 擴(kuò)血管（擴(kuò)血管（ACEIACEI類，尼群地平）類，尼群地平）人工瓣膜置換術(shù)，瓣膜修復(fù)術(shù)指征：嚴(yán)重關(guān)閉不全有癥狀和左心功能不全者；無癥狀伴左心功能不全者，進(jìn)行性左室增大或EF癥狀明顯的左心功能正常者禁忌癥：LVEF0.150.20LVEDD80mm外科治療外科治療重度重度AI內(nèi)科治療內(nèi)科治療5年存活率年存活率75%，10年為年為50%第十章感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis) 夏劍嵐夏劍嵐1.掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷

39、和治療方法2.熟悉該病的病理、并發(fā)癥3.了解其病因和發(fā)病機(jī)理講授目的和要求感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎病程分型急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程進(jìn)展數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌病因鏈球菌和葡萄球菌為主要病原微生物急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者，草綠色鏈球菌最常見感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物一、亞急性至少占2/31.血液動(dòng)力學(xué)因素：主要發(fā)生于器質(zhì)性

40、心臟病，如心臟瓣膜病、先天性心血管病壓差大，局部損傷2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎：結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物3.短暫性菌血癥4.細(xì)菌感染無菌性贅生物二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自活動(dòng)性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附力。主動(dòng)脈瓣常受累1.心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散2.贅生物脫落栓塞:梗死，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤3.血源性播散：遷移性膿腫4.免疫系統(tǒng)激活脾大腎小球腎炎關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎一、發(fā)熱最常見的癥狀二、心臟雜音8085%的患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致 三、周圍體征:非特異性，近已不多見 瘀點(diǎn) 指（趾）甲下線狀出血 Roth斑，為視

41、網(wǎng)膜的卵圓形出血斑 Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié) Janeway損害,為手掌和足底處直徑14mm出血紅斑 引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓四、動(dòng)脈栓塞占2040，腦栓塞為15-20%五、感染的非特異性癥狀1.脾大見于15%50%、病程6周的患者2.貧血較常見，為慢性疾病性貧血1.心臟心力衰竭：最常見并發(fā)癥心肌膿腫急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤多見于亞急性者3.遷移性膿腫多見于急性患者4.神經(jīng)系統(tǒng)1/3患者腦栓塞；腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎5.腎臟大多數(shù)

42、患者有腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死急性患者免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，常見于亞急性患者腎膿腫，不多見一、常規(guī)檢驗(yàn)1.尿液常有鏡下血尿和輕度蛋白尿。2.血液亞急性者正常色素型正常細(xì)胞性貧血常見，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。血沉均增快二、免疫學(xué)檢查25%高丙種球蛋白血癥，80%免疫復(fù)合物陽性三、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法抗生素治療前先采血，間隔1小時(shí)采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗(yàn)已用過抗生素者，停藥27天后采血四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫征主動(dòng)脈細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬腦梗死、膿腫、出血CT表現(xiàn)五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六