糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理

1、糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理糖尿病圍手術(shù)期的護(hù)理十病區(qū) 姚赟一、概念一、概念糖尿病是糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起 的一組以慢性高血糖為特征的代謝的一組以慢性高血糖為特征的代謝 疾病群。疾病群。圍手術(shù)期圍手術(shù)期是指病人術(shù)前是指病人術(shù)前1周至術(shù)后基本康復(fù)的周至術(shù)后基本康復(fù)的 一段時間。一段時間。包括包括:術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。二、重視圍手術(shù)期的意義二、重視圍手術(shù)期的意義 1、手術(shù)對病人的影響、手術(shù)對病人的影響 2、糖尿病人、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性圍手術(shù)期的特殊性1、手術(shù)對病人的影響、手術(shù)對病人的影響 手術(shù)對每一個病人都是手術(shù)對每一個病人都是創(chuàng)傷、應(yīng)激

2、創(chuàng)傷、應(yīng)激 麻醉、失血、失液及某些藥物對心腦腎等麻醉、失血、失液及某些藥物對心腦腎等都是都是重大考驗(yàn)重大考驗(yàn)2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性 易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥 常伴有脂質(zhì)代謝障礙，動脈粥樣硬化發(fā)生率高，手術(shù)常伴有脂質(zhì)代謝障礙，動脈粥樣硬化發(fā)生率高，手術(shù)應(yīng)激可糖尿病人誘發(fā)心肌梗死及腦血管意外應(yīng)激可糖尿病人誘發(fā)心肌梗死及腦血管意外 易引起低血壓及休克易引起低血壓及休克 糖尿病人常合并植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)糖尿病人常合并植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，加之術(shù)中出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉等能力差，加之術(shù)中出血、血容量喪失、椎管內(nèi)

3、麻醉等2、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性、糖尿病人圍手術(shù)期的特殊性 易感染易感染 高血糖利于細(xì)菌生長、繁殖高血糖利于細(xì)菌生長、繁殖 白細(xì)胞趨化性、吞噬作用與殺菌能力下降白細(xì)胞趨化性、吞噬作用與殺菌能力下降 微血管病變，血液循環(huán)差微血管病變，血液循環(huán)差 易造成內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開易造成內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開 物質(zhì)代謝紊亂物質(zhì)代謝紊亂 纖維細(xì)胞功能低下：增生減少，膠原合成缺乏纖維細(xì)胞功能低下：增生減少，膠原合成缺乏三、術(shù)前護(hù)理三、術(shù)前護(hù)理 評估評估 用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 術(shù)前控制目標(biāo)術(shù)前控制目標(biāo) 手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備術(shù)前評估術(shù)前評估糖尿病糖尿病類型類型、確診日期確診日期、目前、目前癥狀癥狀治療

4、方案，包括藥物的治療方案，包括藥物的種類、劑量、使用時間種類、劑量、使用時間根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白檢測結(jié)果評估最近血糖情檢測結(jié)果評估最近血糖情況、檢測況、檢測血常規(guī)血常規(guī)和和電解質(zhì)電解質(zhì)并發(fā)癥篩查：并發(fā)癥篩查：心臟、腎臟損害心臟、腎臟損害 自主和外周神經(jīng)損害自主和外周神經(jīng)損害 增殖期視網(wǎng)膜病變增殖期視網(wǎng)膜病變心理評估心理評估 術(shù)前用藥指導(dǎo)術(shù)前用藥指導(dǎo) 術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用 術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2 2型糖尿病型

5、糖尿病 空腹血糖在空腹血糖在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下 手術(shù)類別為手術(shù)類別為小型手術(shù)小型手術(shù) 服用長效口服降糖藥者，于術(shù)前服用長效口服降糖藥者，于術(shù)前3 3天停用天停用，改用短效或中，改用短效或中 效的口服降糖藥效的口服降糖藥 術(shù)前監(jiān)測血糖術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥的劑量，調(diào)整口服降糖藥的劑量術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者需要應(yīng)用或改用胰島素者 1 1型糖尿病或病情重、有急慢性并發(fā)癥的型糖尿病或病情重、有急慢性并發(fā)癥的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上 手術(shù)類別為手術(shù)類別為大型手術(shù)大型手術(shù)

6、 監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量術(shù)前控制目標(biāo)術(shù)前控制目標(biāo)擇期手術(shù)：擇期手術(shù)： 空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南-術(shù)前管理術(shù)前管理急診手術(shù)，主要評估血糖、有無酸堿、水、電解質(zhì)紊亂，如有及時糾正急診手術(shù)，主要評估血糖、有無酸堿、水、電解質(zhì)紊亂，如有及時糾正手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備 僅需在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察，個別在手僅需在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察，個別在手術(shù)中或手術(shù)后惡化的病人，需臨時使用胰術(shù)中或手術(shù)后惡化的病人，需臨時使用胰島素，具體為：島素，具體為：單純飲食療法者手術(shù)日處理：單純飲食療法者手術(shù)日處理：在在

7、5%GS500ml5%GS500ml內(nèi)加入胰島素內(nèi)加入胰島素6-8u6-8u靜滴，測血糖靜滴，測血糖q4hq4h，以調(diào)整胰島素用量。，以調(diào)整胰島素用量。手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備手術(shù)當(dāng)日的準(zhǔn)備小型手術(shù)：小型手術(shù)：v 服用短效降糖藥：手術(shù)當(dāng)服用短效降糖藥：手術(shù)當(dāng)日停服一次，晚餐前再給日停服一次，晚餐前再給v 服用長效口服藥：停藥一服用長效口服藥：停藥一天，次日再服天，次日再服v 服用雙胍類藥：停藥，以服用雙胍類藥：停藥，以防術(shù)后引發(fā)乳酸酸中毒防術(shù)后引發(fā)乳酸酸中毒口服降糖藥的口服降糖藥的2 2型糖尿病者手術(shù)日的處理型糖尿病者手術(shù)日的處理大型手術(shù)：大型手術(shù)：原則：停用一切原則：停用一切口服藥，改用胰口服藥，改用

8、胰島素島素五、術(shù)后護(hù)理五、術(shù)后護(hù)理目標(biāo)：目標(biāo)：良好的術(shù)后愈合、無并發(fā)癥發(fā)生良好的術(shù)后愈合、無并發(fā)癥發(fā)生措施：措施：良好的代謝控制良好的代謝控制 預(yù)防感染預(yù)防感染 其他其他良好的代謝控制：良好的代謝控制： 空腹血糖空腹血糖控制在控制在6.110mmol/L 餐后血糖餐后血糖控制在控制在7.810mmol/L 無低血糖發(fā)生無低血糖發(fā)生 無急性并發(fā)癥發(fā)生無急性并發(fā)癥發(fā)生達(dá)到良好代謝控制的護(hù)理措施達(dá)到良好代謝控制的護(hù)理措施 及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測 合適的能量供給合適的能量供給 有效的疼痛控制：因疼痛會導(dǎo)致對抗激素有效的疼痛控制：因疼痛會導(dǎo)致對抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適

9、分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛1、及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測、及時、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測 小型手術(shù)：小型手術(shù)： 監(jiān)測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等監(jiān)測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)等 大型手術(shù)：大型手術(shù)： 監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖0.56h/0.56h/次次 監(jiān)測尿糖、尿酮體監(jiān)測尿糖、尿酮體 每日或隔日監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅让咳栈蚋羧毡O(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅?心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)2.合適的能量供給合適的能量供給飲食護(hù)理：飲食護(hù)理： 病人腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定病人腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食，為病人制定個性化飲食計(jì)劃。個性化飲食計(jì)劃。 在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋

10、白質(zhì)在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加及碳水化合物的攝入，約增加1015%。術(shù)后感染的預(yù)防術(shù)后感染的預(yù)防 空氣流通、清潔空氣流通、清潔 限制探視，避免交叉感染限制探視，避免交叉感染 鼓勵自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿鼓勵自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿 床單清潔，定時翻身拍背床單清潔，定時翻身拍背 呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會增加，傷口感染不呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會增加，傷口感染不易愈合，及時給予足量有效抗生素易愈合，及時給予足量有效抗生素胰島素的使用胰島素的使用皮下注射皮下注射3小時后復(fù)查血糖小時后復(fù)查血糖 血糖值(mmol/L)胰島素用量(u)1710起始用量：連續(xù)兩次大于起始用

11、量：連續(xù)兩次大于11.1mmol/L必須用泵調(diào)控必須用泵調(diào)控血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/H)11.1-14414.1-17617.1-2282210維持后調(diào)整用量維持后調(diào)整用量血糖值(mmol/L)胰島素用量(u/H)2210血糖總體控制目標(biāo)血糖總體控制目標(biāo):4.4-7.8mmol/l:4.4-7.8mmol/l 如果血糖如果血糖4.0停用泵停用泵, 4.0-6.9時下調(diào)時下調(diào)1u/h, 每升高每升高1mmol/l則上調(diào)則上調(diào)0.5u/l， 每下降每下降1mmol/l則下調(diào)則下調(diào)0.5u/l胰島素的保存推薦已開封已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存在

12、室溫下保存（保存期為（保存期為開啟后一個月內(nèi)開啟后一個月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期），且不能超過保質(zhì)期） 未開封未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲藏在的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲藏在2828的的環(huán)境中，切勿冷凍環(huán)境中，切勿冷凍 避免受熱或陽光照射，防止震蕩避免受熱或陽光照射，防止震蕩 有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異?，F(xiàn)象 胰島素的種類注射胰島素操作規(guī)范注射胰島素操作規(guī)范注射前準(zhǔn)備注射部位的選擇注射方法注射前準(zhǔn)備注射前準(zhǔn)備確定進(jìn)餐時間認(rèn)真清洗雙手，取出胰島素，如在冰箱內(nèi)的

13、應(yīng)提前半小時取出胰島素（復(fù)溫）確認(rèn)劑型，預(yù)混或中效的要充分混勻檢查外觀，是否過期，有無變化消毒胰島素藥瓶的膠塞，然后抽吸藥液或裝針尖注射部位選擇 常用部位：上臂、大腿前外側(cè)、臀部、腹部（臍周5cm內(nèi)不注射） 輪換注射部位，兩次注射點(diǎn)相隔至少1橫指寬 吸收速度從快到慢依次為：腹部-上臂-大腿-臀部 運(yùn)動時吸收加快，應(yīng)避免選擇運(yùn)動肢體處注射關(guān)于注射部位選擇的推薦：關(guān)于注射部位選擇的推薦：注射餐時胰島素等注射餐時胰島素等短效胰島素短效胰島素，最好，最好選擇腹部選擇腹部 希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險部

14、注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險 給小兒患者注射給小兒患者注射中效或者長效胰島素時中效或者長效胰島素時，最好選擇，最好選擇臀部臀部或者大腿或者大腿注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異吸收差異腹部 87分鐘 50%較快適合短效胰島素臀部 較慢適合長效胰島素 或中效胰島素大腿 164分鐘 50%中等至較慢手臂 141分鐘 50%中等至較慢適合長效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）： 研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.The American Journal of Nursing, Vol.

15、 98, No.7, pp. 55+57腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是小兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。推薦的注射部位 注射部位的輪換 應(yīng)從上次的注射點(diǎn)移開約1手指寬度的距離進(jìn)行下一次注射。 盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點(diǎn)。人體正面人體背面注射方法注射方法局部消毒不能用碘劑，會影響劑量和效果5mm針尖不需要捏皮注