2017機動車期滿換證體檢表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上機動車駕駛?cè)松眢w條件證明申請 人 填 報 事 項申 請 人 信 息姓 名性別出生日期國 籍身份證明名稱 號碼申 請 / 已 具 有 的準 駕 車 型 代 號檔案編號照片郵寄 地址聯(lián)系電話申 告 事 項本人如實申告 具有 不具有 下列疾病或者情況器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈 癔 病 震顫麻痹 精神病 癡 呆 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病 三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī) 療 機 構(gòu) 填 寫 事 項身高

2、(cm)辨色力紅 綠 色 盲有 無（醫(yī)療機構(gòu)章）視 力左眼單眼視力障礙是 否優(yōu)眼水平視野是否矯正是 否右眼是 否年 月 日聽 力佩戴助聽裝置是 否左耳軀干和頸部運 動 功 能 障 礙有 無右耳上 肢左上肢下 肢左下肢 右上肢右下肢雙下肢缺失或者喪失運動功能障礙是否能夠自主坐立 是 否申請方式本人申請 委托代理申請 委托代理人信息姓名身份證明名稱號碼聯(lián)系地址電話備注：機動車駕駛?cè)松眢w條件證明自體檢之日起6個月內(nèi)有效。申請人簽字： 醫(yī)生簽字： 代理人簽字：填 表 說 明一、使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標(biāo)注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“”。三、本表所設(shè)各欄均

3、應(yīng)認真填寫，不得空項。其中，“本人申告事項”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機構(gòu)填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫明肢體缺失的部位和程度?！拔写砣诵畔ⅰ焙汀按砣撕炞帧北仨氂纱砣颂顚?。申請機動車駕駛證的身體條件按照機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第139號）規(guī)定， 申請機動車駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件： 1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的，身高為150厘米以上； 2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準駕

4、車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表5.0以上。申請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達到對數(shù)視力表5.0以上，且水平視野達到150度的，可以申請小型汽車、小型自動檔汽車、低速載貨汽車、三輪汽車、殘疾人專用小型自動檔載客汽車準駕車型的機動車駕駛證； 3、辨色力：無紅綠色盲； 4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助聽設(shè)備能夠達到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證； 5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準駕車型的機動車駕駛證； 6、下肢：雙下肢健全且運動功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運動功能的，可以申請小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證； 7、軀干、頸部：無運動功能障礙。 8、右下肢、雙下肢缺失或者喪失運動功能但能夠自主坐立，且上肢符合第5條規(guī)定的，可以申請殘疾人專用小型自動擋載客汽車準駕車型的機動車駕駛證。一只手掌缺失，另一只手拇指健全