神經(jīng)科常見問題處理

1、神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理神經(jīng)內(nèi)科朱正禹腦卒中急性期血糖管理腦卒中急性期血壓管理腦卒中急性期發(fā)熱管理癲癇持續(xù)狀態(tài)處理腦疝的處理上消化道出血的處理譫妄的處理深靜脈血栓形成的處理急性心衰的處理急性肺栓塞的處理一、腦卒中急性期血糖管理一、腦卒中急性期血糖管理Capes S E, Hunt D, Malmberg K, et al. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients a systematic overviewJ. Stroke, 2001, 32(10): 2

2、426-2432.高血糖糖尿病應(yīng)激加重應(yīng)激性高血糖 二者在卒中急性期難以區(qū)分，然而無論何種形式的高血糖均對(duì)卒中患者不利 2001年發(fā)表的一項(xiàng)納入32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的meta分析表明存在應(yīng)激性高血糖的非糖尿病卒中患者的死亡率明顯增加（RR=3.28），其卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)也更加緩慢（RR=1.41） 中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014建議血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，血糖值可控制在7.710mmol/L。 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范建議： 溶栓禁忌癥：血糖 22.0mmmol/L糖尿病與溶栓糖尿病與溶栓 對(duì)于

3、腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生 自發(fā)性腦出血的血糖管理自發(fā)性腦出血的血糖管理2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范 對(duì)于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.810.0mmol/L 目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大 對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.17.8mmol/L的血糖可能是

4、合理的 重癥腦卒中患者的血糖管理重癥腦卒中患者的血糖管理 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范急性期降糖藥物首選胰島素 多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射 預(yù)混胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次 血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè) 根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo) 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版) 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2014-10 HbA1c8%，胰島素起始劑量0.20.3U/kg/d HbA1c8%，胰島素起始劑量0.1

5、0.2U/kg/d 或口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素急性期降糖藥物首選胰島素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明 低血糖對(duì)腦的主要影響血糖、酮體。腦沒有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。腦的供能：神經(jīng)損害敏感性低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1） 表現(xiàn)為： 腎上腺能受體興奮癥狀：心動(dòng)過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等

6、激素釋放的血糖閾值： 7065mg/dl: 腎上腺素、胰升糖素、GH 5560mg/dl：皮質(zhì)醇 50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（2） 表現(xiàn)為： 大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等 皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)）：騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽(yáng)性 中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等 延髓受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等低血糖腦組織缺糖：充血、多發(fā)出血性瘀斑；腦水腫、點(diǎn)狀壞死；神

7、經(jīng)細(xì)胞壞死、腦軟化5.04.03.0 2.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.22.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.02.4mmol/L認(rèn)知功能異常: 不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2.0mmol/L發(fā)生意識(shí)障礙、發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷驚厥及昏迷1.5mmol/L 2015年5月8日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范建議： 對(duì)于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量血糖，當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時(shí)應(yīng)該

8、給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高。 可通過緩慢靜脈注射2040ml 50%的葡萄糖糾正低血糖。二、腦卒中急性期血壓管理二、腦卒中急性期血壓管理準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張220mmHg，積極靜脈降壓藥物 SB180mmHg，靜脈藥物，調(diào)整血壓 160/90mmHg，參考目標(biāo)(III,C)血壓管理 監(jiān)測(cè)血壓，515min(I,C)腦出血的腦出血的血壓調(diào)控血壓調(diào)控 1.在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。 2.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。

9、3.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。蛛網(wǎng)膜下腔出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓調(diào)控血壓調(diào)控降壓藥物急診處理靜脈用烏拉地爾硝普鈉口服平時(shí)處理ARBACEICCB硝普鈉：0.5ug/kg/min三、腦卒中急性期發(fā)熱處理三、腦卒中急性期發(fā)熱處理發(fā)熱中樞性發(fā)熱丘腦腦干吸收熱吸收感染熱呼吸系統(tǒng)泌尿系其他原 因處理降溫物理措施冷敷冰毯、冰帽溫水擦浴、酒精擦浴藥物布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚安痛定、吲哚美辛氯丙嗪冷液體輸注安痛定的副作用1肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。2不得與其他藥物混合注射。3長(zhǎng)期使用可引起粒細(xì)胞減少，再生障

10、礙性貧血及肝腎損壞等嚴(yán)重中毒反應(yīng)。4呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病及呼吸困難者慎用本品。5體弱者慎用。6本品僅對(duì)癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對(duì)因治療，在應(yīng)用本品無明顯效果時(shí)應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。吲哚美辛的副作用【禁忌癥】 活動(dòng)性潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎及病史 癲癇，帕金森病及精神病患者 肝腎功能不全者，對(duì)本品或?qū)Π⑺酒チ只蚱渌晴摅w抗炎藥過敏者，血管神經(jīng)性水腫或支氣管哮喘者吲哚美辛的副作用【不良反應(yīng)】胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為障礙或抽搐等腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見各

11、型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑（Stevens-Johnson綜合征）造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用四四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理處理 癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus，SE)定義 1981年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)時(shí)間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)。 2001年ILAE：發(fā)作時(shí)間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，

12、在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。30 min Lowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5 min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)未能完全恢復(fù)。 心肺功能評(píng)估開放氣道建立靜脈通道 血糖 電解質(zhì) 腎功能 血?dú)夥治?pH、Pa02、PaC02 心電圖心電監(jiān)護(hù) 簽署知情同意勞拉西泮0.1 mg/kg(12 mg/min) iv地西泮10 mg(25 mg/min) iv，后續(xù)地西泮4 mg/h靜脈泵注丙戊酸1545 mg/kg(99%多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像MRI 靜脈成像靜脈造影診 斷-輔助檢查 臨床可能性評(píng)估和診斷流程 DVT 的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分（表2），D

13、VT 診斷流程見圖1。診 斷治 療-抗 凝普通肝素：腎功不全慎用低分子肝素維生素K拮抗劑直接a 因子抑制劑Xa因子抑制劑治療溶栓系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管接觸溶栓取栓下腔靜脈濾器置入治 療溶 栓對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個(gè)月或更長(zhǎng)伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素36個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素 K 拮抗劑對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估治 療對(duì)于慢性期患者靜脈血管活性藥物長(zhǎng)期使用彈力襪有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療治 療九、急性心力衰竭的處理 充血征（） 充

14、血征（+） 肺淤血 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 外周水腫（雙） 頸靜脈怒張 肝淤血 腸道淤血的癥狀和體征、腹水 肝頸回流征陽(yáng)性 低灌注不等于低血壓，但低灌注常伴有低血壓 低灌注（-） 低灌注（+） 四肢冰冷 少尿 精神錯(cuò)亂 頭暈 脈壓減小暖/干 暖/濕冷/濕冷/干急性心衰的分級(jí)BNP其他生化指標(biāo)：血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血糖、D-二聚體血?dú)夥治黾♀}蛋白降鈣素原肺部感染肝功甲功懷疑AHF心源性休克？呼吸衰竭？病因?qū)W分析C ACSH 高血壓急癥A 心律失常M 機(jī)械性因素P 肺栓塞明確AHF診斷、評(píng)估、優(yōu)化管理循環(huán)支持藥物非藥物通氣支持吸氧無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣是是根據(jù)指南治療否否病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)EICUCCU否是血流動(dòng)力學(xué)情況干?濕?暖?冷?暖、濕血壓正常或升高高血壓為主血管擴(kuò)張劑利尿劑充血為主利尿劑或考慮超濾血管擴(kuò)張劑濕、冷SBP90mmHg正性肌力藥物考慮血管加壓藥物利尿劑（灌注充分）機(jī)械循環(huán)支持?jǐn)U血管藥物利尿劑正性肌力藥物干、暖灌注充分，可代償調(diào)整口服藥物干、冷低灌注、低血容量補(bǔ)液正性肌力藥物 抗栓藥物 地高辛 血管加壓素拮抗劑托伐普坦 阿片類無證據(jù)降低死亡率 抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物 非藥物治療：腎臟替代、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、心室輔助裝置心源性休克去甲腎上腺素多巴胺左西孟旦改善血流動(dòng)力學(xué)不增