醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表

1、下載可編輯醫(yī)師資格認(rèn)定申請(qǐng)審核表姓 名：申請(qǐng)級(jí)別：申請(qǐng)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱(chēng)：填表時(shí)間：年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1、 本表供現(xiàn)有醫(yī)師申請(qǐng)資格認(rèn)定使用 。表1 4由申請(qǐng)人填 寫(xiě)，表57由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)。填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)經(jīng)人事組織或檔案保管 部門(mén)審核認(rèn)可。2、 一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3、 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4、申請(qǐng)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5、申請(qǐng)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。在既往工 作中，已經(jīng)取得過(guò)一個(gè)以上不同類(lèi)別的技術(shù)職務(wù)任職資格的 ，可以 申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)師資格類(lèi)別。6、基本情況中的學(xué)歷和學(xué)

2、位應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué) 歷。7、相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)填起。9、如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)?；厩闆r姓名性別民族出生 年月籍貫出生地點(diǎn)參加工作時(shí)間現(xiàn)從事 主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）名稱(chēng)登記號(hào)（機(jī)構(gòu)代碼）通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話(huà)傳真現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及 任職時(shí)間、聘任單位現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職資格及取得時(shí)間、 審批機(jī)關(guān)何時(shí)何地受何種處分本人檔案存放單位、 地址及郵政編碼學(xué) 習(xí) 簡(jiǎn) 歷起止 年月學(xué)校及系、專(zhuān)業(yè)肄畢業(yè)結(jié)學(xué)歷學(xué)位證明人工 作 經(jīng) 歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作證明人.專(zhuān)業(yè).整理.本人專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作述評(píng)本人簽字：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)（單位）意見(jiàn)級(jí)別:類(lèi)另I:負(fù)責(zé)人:印上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別:類(lèi)另I:負(fù)責(zé)人:印級(jí)別：類(lèi)別:縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)初審意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年 月日地、設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)另I：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日