CT增強(qiáng)檢查知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上廣東省第二工人醫(yī)院CT增強(qiáng)檢查知情同意書 住院號(hào)/門診號(hào) 患者姓名 性別 年齡 科室 床號(hào) 患者 因 ，經(jīng)醫(yī)師詳細(xì)詢問和全面檢查，目前考慮診斷為 對(duì)于該病癥，結(jié)合患者目前的具體情況，為了進(jìn)一步明確診斷或者排除其他情況，醫(yī)師建議患者接受CT增強(qiáng)檢查。關(guān)于CT增強(qiáng)檢查有關(guān)內(nèi)容：1、檢查的方式、方法：進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查時(shí)，需經(jīng)靜脈注射含碘造影劑，以增強(qiáng)病變組織與正常組織的密度差別，從而提高病變顯示率并進(jìn)一步提高診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。2、造影劑的種類和應(yīng)用：目前用于增強(qiáng)CT掃描的造影劑主要有兩類：離子型造影劑，名稱為“復(fù)方泛影葡胺”，為國家正式批準(zhǔn)使用的離子型造影劑。非離子型造影劑

2、，主要有“優(yōu)維顯”和“歐乃派克”等，為國家正式批準(zhǔn)使用的合資產(chǎn)品或進(jìn)口產(chǎn)品。在應(yīng)用造影劑的過程中，部分患者可能出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。CT增強(qiáng)檢查注意事項(xiàng)：（特別提請(qǐng)患者及其親屬注意，有關(guān)項(xiàng)目在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫）1、請(qǐng)開具CT檢查申請(qǐng)的醫(yī)師幫助完成碘過敏試驗(yàn)。碘過敏試驗(yàn)結(jié)果： 陰性 陽性2、對(duì)碘過敏試驗(yàn)陽性者以及存在肝、腎功能不全者，禁用碘造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描檢查?；颊呗暶鳎焊喂δ埽?正常 異常 腎功能： 正常 異常3、對(duì)心臟病、哮喘、糖尿病、高血壓、過敏體質(zhì)及高齡患者建議慎用造影劑?；颊呗暶鳎盒呐K病史： 無 有 哮喘病史： 無 有糖尿病史： 無 有 高血壓史： 無 有過敏體質(zhì)： 否 是 高

3、齡： 否 是 患者年齡： 歲。4、在進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描時(shí)，需要使用高壓注射器做靜脈推注（即快速大量注射），當(dāng)患者血管較細(xì)或較脆弱時(shí)，可能出現(xiàn)造影劑漏出血管外，進(jìn)入血管周圍組織間隙內(nèi)并引起水腫、疼痛、極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部壞死等。5、一般輕度過敏反應(yīng)多在注藥后即刻到20分鐘左右出現(xiàn)，因此，請(qǐng)?jiān)跈z查結(jié)束后30分鐘后離開醫(yī)院，以便觀察。如出現(xiàn)上述不適，請(qǐng)及時(shí)通知CT室工作人員。您若離院后出現(xiàn)不適，請(qǐng)速在就近醫(yī)院診治。6、出現(xiàn)不良反應(yīng)情況，我們將積極給予相應(yīng)處理，并請(qǐng)家屬予以理解和配合。本人聲明已如實(shí)介紹自己的病史，因此發(fā)生不良后果自己負(fù)責(zé)。本人應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，如有異常情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師。擬施檢查

4、方案可能發(fā)生的并發(fā)癥： 1、輕度反應(yīng)：全身熱感與發(fā)癢、結(jié)膜充血、少數(shù)紅疹、頭痛頭暈、噴嚏咳嗽、惡心嘔吐等。 2、中度反應(yīng)：全身出現(xiàn)蕁麻疹、眼瞼、面頰、耳部紅腫、胸悶氣急、呼吸困難、發(fā)音嘶啞、肢體抖動(dòng)等。 3、重度反應(yīng)：面色蒼白、四肢青紫、肌肉痙攣、呼吸困難、大小便失禁、血壓驟降、意識(shí)喪失、休克、呼吸驟停等。 4、檢查后仍有可能不能明確診斷或者排除有關(guān)情況。 5、檢查仍有誤診、漏診的可能。 6、有些患者檢查中及檢查后有發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險(xiǎn)。 7、除上述情況外，本例CT增強(qiáng)檢查尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 患者及其家屬或法定監(jiān)護(hù)人（委托代理人）意見：醫(yī)師已向我/我們?cè)敿?xì)交待和解釋了以上所有CT增強(qiáng)檢查風(fēng)險(xiǎn)，我/我們明白除醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，CT增強(qiáng)檢查還有可能出現(xiàn)其他風(fēng)險(xiǎn)，并且可能會(huì)發(fā)生其它預(yù)想不到的情況。在此我授權(quán)醫(yī)師，在遇到緊急情況時(shí)，從考慮本人（患者）利益和搶救本人（患者）生命的角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以即時(shí)處置。本人已有充分的思想準(zhǔn)備，愿意承擔(dān)該檢查所帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)，積極配合醫(yī)生治療，按規(guī)定繳納一切費(fèi)用。最后本人明確表示 同意 不同意 做此檢查?；颊吆灻?患者家屬/法定監(jiān)護(hù)人/委