多發(fā)性肌炎皮肌炎

1、多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎-皮肌炎皮肌炎大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱polymyositis-dermatomyositis 縮寫縮寫PM-DM 別名別名idiopathic inflammatory myopathy；多發(fā)性肌炎/皮肌炎；多發(fā)性肌炎和皮肌炎；特發(fā)性炎癥性肌??；multiple myositis-dermatomyositis；多肌炎-皮肌炎 類別類別風(fēng)濕科/彌漫性結(jié)締組織病/炎性肌病 ICD號號M33.1 概述概述 多發(fā)性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一組亞急性或慢性起病的獲得性炎癥性肌病，其主要病理特征是肌纖維壞

2、死、再生及肌間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤。PM-DM的病因未明，到目前為止仍屬排除性診斷，凡是找不到明確感染因子(如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等)的炎癥性肌病均屬此病范疇，故又稱為特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本組疾病對皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好，推測其發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫異常有關(guān)。概述概述 多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)的主要臨床表現(xiàn)是以肢體近端、頸部和咽部肌群無力伴疼痛為主的彌漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，則稱之為皮肌炎(dermatomyositis，DM)。約1/3病人可合并其他結(jié)締組織疾病，1/10病人與腫瘤伴發(fā)。 流行病學(xué)

3、流行病學(xué) 本病各年齡組均可發(fā)生，兒童一般在410歲內(nèi)發(fā)病，16歲以下兒童的發(fā)病率目前估計(jì)為19/10萬，中位發(fā)病年齡為6.8歲，成人病例好發(fā)于4060歲，男性的平均發(fā)病年齡大于女性。女性發(fā)病率明顯多于男性，一般男女比例為1:5。中國人確切的發(fā)病率目前尚不清楚。國外報(bào)道發(fā)病率為0.58.4/100萬人口，黑人發(fā)病率最高，是白人的2倍；日本人最低。但發(fā)病年齡呈雙峰分布傾向，兒童的發(fā)病高峰為1014歲，成人為4554歲。流行病學(xué)流行病學(xué)DM發(fā)病率高于PM。 病因病因 PM和DM病因未明，可能為易感人群感染某些病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致以骨骼肌病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)締組織炎癥。研究發(fā)現(xiàn)PM/DM與 HL

4、A-DR3、包涵體肌炎與HLA-DR1兒童DM與C4無效基因等高度相關(guān)?？滤_奇病毒、黏病毒、副黏病毒、?？刹《?、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促發(fā)本病發(fā)作。體液免疫異常表現(xiàn)為免疫球蛋白升高、自身抗體陽性，其中肌炎特異性抗體(致病性抗體)是直接針對肌細(xì)胞胞漿抗原成分的抗體，如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗體等。病因病因兒童DM皮膚活檢顯示小血管壁上有補(bǔ)體膜攻擊現(xiàn)象，提示皮膚肌肉損傷與補(bǔ)體活化有關(guān)。細(xì)胞免疫異常包括多種細(xì)胞因子數(shù)和量的異常，免疫病理證實(shí)壞死肌纖維周圍有CD8+T單核細(xì)胞浸潤，提示肌肉損傷由細(xì)胞免疫介導(dǎo)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前大量資料證明遺傳因素、

5、病毒感染、自身免疫機(jī)制和藥物均與本病的發(fā)生有關(guān)。1.遺傳因素 本病有一家多人發(fā)病的報(bào)道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出現(xiàn)頻率高，提示發(fā)病有遺傳因素的參與。一般認(rèn)為HLA-DR3和HLA-DRW52與成人和青少年肌炎相關(guān)。而且伴有肌炎特異性抗體陽性的肌炎與HLA基因呈現(xiàn)強(qiáng)相關(guān)。有報(bào)道HLA-B14在成人伴發(fā)膠原血管炎的患者多見，C4無效基因與兒童皮肌炎明顯相關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2.感染因素 已發(fā)現(xiàn)多種病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等)的感染與本病的發(fā)生有關(guān)。特別是病毒和弓形體感染與本病關(guān)系密切。(1)細(xì)菌： 有報(bào)道葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、立克次體和分支桿菌均與本

6、病有關(guān)。例如，金黃色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性膿腫，可引起炎性肌病。(2)弓形體和螺旋體： 有報(bào)道弓形體和螺旋體感染的病人可出現(xiàn)多發(fā)性肌炎-皮肌炎的某些表現(xiàn)，特別是肌肉病變。而且病人針對這些病原體的抗體效價增高。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制但從這些病人的肌肉組織中難以培養(yǎng)出病原體。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期組織學(xué)改變特點(diǎn)，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎是弓形體或螺旋體感染的晚期表現(xiàn)。有報(bào)道，用抗弓形蟲藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善，抗體滴度下降，也有人持相反意見。感染學(xué)說尚處于探究階段。(3)病毒： 柯薩奇病毒可誘導(dǎo)動物實(shí)驗(yàn)性病毒性肌炎。人類感染流感病毒和柯薩奇病毒后可出現(xiàn)輕度炎

7、性肌病，常見于兒童，一般是自限性的，成人少見。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制一種埃可病毒綜合征表現(xiàn)很類似于皮肌炎，可見于X連鎖的丙球蛋白缺乏癥的男孩。但是，在皮肌炎或多發(fā)性肌炎的肌纖維中用電鏡觀察到的病毒樣顆粒并沒有通過病毒分離或升高的病毒抗體效價所證實(shí)。通過將骨骼肌提取物注射給動物并未將疾病傳播給動物。此外，以下幾點(diǎn)表明病毒感染與特發(fā)性炎性肌病(皮肌炎和多發(fā)性肌炎)有關(guān)。第一，通過對炎性肌肉的超微檢查偶可發(fā)現(xiàn)相似于小RNA病毒的顆粒；第二，幾種不常見的小RNA病毒(腦心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可與組氨酰tRNA合成酶相互作用。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制該酶是幾種肌炎特異性自身抗體的靶抗原。這些抗體也許代表了一種交

8、叉反應(yīng)現(xiàn)象。這些現(xiàn)象增加了病毒始動病毒性肌炎和自身抗體產(chǎn)生的可能性；第三，幾種小RNA病毒，包括柯薩奇病毒和腦心肌炎病毒，可引起動物的急性，有時為慢性的肌炎，與人類肌炎很相似；第四，有報(bào)道從一例包涵體肌炎中分離出了腺病毒；第五，對動物、某些病人個體及群體的研究表明逆轉(zhuǎn)錄病毒包括人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均與肌炎有關(guān)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制但尚不能證實(shí)持續(xù)性病毒感染是進(jìn)行性肌炎的病因。只有一些間接的證據(jù)表明在某些皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎的病例中病毒始動了疾病。確切的證據(jù)有待進(jìn)一步研究。3.免疫異常 大量資料證明，自身免疫反應(yīng)與發(fā)病有密切關(guān)系。體

9、液免疫與本病的關(guān)系有下列事實(shí)可以說明。本病患者常有多克隆高球蛋白血癥，部分病人血清中可查出多種抗核抗體和抗骨骼肌肌紅蛋白抗體。診斷本病意義較大的抗Jo-1抗體針對的抗原就是肌細(xì)胞核中的組氨酸t(yī)RNA合成酶。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制用免疫熒光法可測出本病患者的皮膚和肌肉內(nèi)的血管壁上有IgG、IgM沉積，這都表明本病有體液免疫參與。細(xì)胞免疫在本病發(fā)生中起著重要作用。本病的動物模型可用骨骼肌免疫大鼠來造成，將模型鼠的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常大鼠，可引起同樣的灶性多發(fā)性肌炎，顯示被活化的淋巴細(xì)胞對肌肉的損傷作用。本病患者肌肉中浸潤的淋巴細(xì)胞孵育后，可產(chǎn)生對培養(yǎng)中的胎兒肌細(xì)胞起毒害作用的淋巴因子；當(dāng)然，它也會損傷自體

10、的肌細(xì)胞，這可以證明肌炎的發(fā)生有T細(xì)胞參與。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肌肉活檢標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)，在肌細(xì)胞周圍浸潤的細(xì)胞主要是CD8 T細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞。這些細(xì)胞與伴隨的巨噬細(xì)胞表面都帶有HLA類抗原分子，表示它們已被活化。用免疫組化技術(shù)可以顯示肌纖維壞死就是這些被活化的細(xì)胞的作用，其中還有抗體依賴性細(xì)胞毒的作用。本病常與其他自身免疫病伴同發(fā)生，也提示本病與自身免疫有密切關(guān)系。4.藥物、毒物和其他 某些藥物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇、乙醇、依米丁(吐根堿)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、疊氮胸苷等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制在一些病例中可見到秋水仙堿引起空泡性肌病，AZT引起線粒體性肌病這

11、些特點(diǎn)有助于鑒別。其他藥物與肌病的關(guān)系是明確的，但組織學(xué)改變不具特征性，區(qū)分較為困難。最明顯的例子是皮質(zhì)類固醇性肌病，它使早期肌炎的治療變得復(fù)雜化。診斷主要依據(jù)強(qiáng)的松減量后(而不是增加劑量)可使癥狀明顯改善。有一組藥物，以D-青霉胺為代表，可引起肌病，其臨床和組織學(xué)改變與特發(fā)性肌炎，如皮肌炎或多發(fā)性肌炎無法區(qū)分。所以毒物及藥物導(dǎo)致肌病的機(jī)制仍不清楚。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制綜上所述，本病患者存在免疫異常，此異常是由某些遺傳基因決定的，還是感染等后天因素影響的，或者是兩者聯(lián)合作用引起的，尚待進(jìn)一步研究，不過目前可以認(rèn)為自身免疫損傷是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。本病肌肉活檢的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織有炎癥細(xì)胞的浸潤

12、和肌纖維的退行性或壞死性病變，所出現(xiàn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，但其他細(xì)胞亦可見到，在PM時它們多聚集在肌細(xì)胞內(nèi)或肌內(nèi)膜周圍，而在DM它們多出現(xiàn)在小血管周圍。肌纖維的退行性變?nèi)缂±w維束的大小不等及肌纖維壞死和再生，往往較炎癥細(xì)胞浸潤更為多見。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制這種肌纖維的病變在靠近肌束膜處更為多見。在DM，尤其是兒童期DM，除間質(zhì)小血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，血管腔內(nèi)出現(xiàn)栓塞。在病程較長的慢性肌炎，則炎癥性改變往往不太明顯而主要表現(xiàn)為肌纖維和間質(zhì)的纖維化，甚至是脂肪性變。國外材料顯示在118例肌炎的肌病理結(jié)果中，65%出現(xiàn)肌纖維破壞和再生，同時有炎癥細(xì)胞的浸潤，8%只有肌纖維

13、的改變，11%只有肌萎縮的改變，17%呈正常組織。包涵體肌炎的主要特點(diǎn)為肌組織中出現(xiàn)空泡或包涵體。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制合并惡性腫瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病變。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.肌肉病變 表現(xiàn)為肌無力、肌痛、肌壓痛和肌萎縮。其中，以對稱性進(jìn)行性肌無力最為突出。近端肢帶肌、頸肌和咽肌為常見受累肌群，表現(xiàn)為步行障礙，舉臂抬頭困難，嚴(yán)重者不能梳頭和穿衣。若動眼、咽、喉、食管、膈、肋間肌肉受累，可發(fā)生復(fù)視、斜視、聲嘶、吞咽困難、呼吸困難。心肌受累可發(fā)生心律失常和心力衰竭(圖1，2，3，4，5)。 2.皮膚病變 皮損可與肌肉癥狀同時或較早或較晚出現(xiàn).皮疹包括： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(1)Gottron

14、征： 掌指關(guān)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)伸面紅色鱗狀斑丘疹，日久后中心萎縮，色素減退。本征為DM特異性皮疹，具診斷價值，發(fā)生率約為70%。(2)向陽性皮疹(heliotrope rash)： 眶周出現(xiàn)淡紅色水腫性斑疹，以上瞼為主，約50%早期即可出現(xiàn)此征，也為DM特征性皮疹之一。(3)暴露部位皮疹： 30%出現(xiàn)面、頸、胸部V字區(qū)、頸后披肩狀以及四肢暴露部位紅色皮疹，伴毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分對光敏感。(4)技工手： 1/3患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋、脫屑，與職業(yè)性技工操作者的手相似(圖6，7，8)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3.其他表現(xiàn) 不規(guī)則低熱，可為初發(fā)癥狀或在病程中發(fā)生。20%伴關(guān)節(jié)病變，主要為關(guān)節(jié)痛。繼

15、發(fā)于鄰近肌肉攣縮，可致關(guān)節(jié)畸形和活動受限。有20%30%出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，少數(shù)頸部淋巴結(jié)可腫大。累及心臟者出現(xiàn),心動過速、房顫、心肌損害、心臟擴(kuò)大和心力衰竭.嚴(yán)重病例出現(xiàn)胸膜炎、間質(zhì)性肺炎和肺功能下降，其中肺功能損傷常為主要致死原因。約1/3病例出現(xiàn)肝臟輕至中度腫大，消化道鋇餐可示食管蠕動差、擴(kuò)張及梨狀窩鋇劑滯留。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜出現(xiàn)滲出、出血、脈絡(luò)膜炎等。4.原發(fā)性多發(fā)性肌炎 約占炎性肌病病人的1/3，通常隱襲起病，在數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年內(nèi)緩慢進(jìn)展。僅少數(shù)病人急性起病，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無力，甚或橫紋肌溶解。此病可見于任何年齡，女性比男性多見，男女比例為1 2。(1)一般表現(xiàn)： 病人可有畏寒，

16、中度或低度發(fā)熱，疲乏，無力，食欲不振，體重減輕。少數(shù)病人可出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)痛，個別病人以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，并伴有晨僵，但關(guān)節(jié)腫脹一般不足6周，無關(guān)節(jié)畸形，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)如病人手部出現(xiàn)畸形，一般為肌肉痙攣所致。無明顯關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)病人可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為情緒激動或遇冷時出現(xiàn)指(趾)端皮膚蒼白、青紫、潮紅改變。(2)肌肉表現(xiàn)： 本病通常累及橫紋肌。病人首先感到四肢近端及頸部肌肉無力，一般兩側(cè)對稱。當(dāng)病人有骨盆帶及下肢近端肌無力時，可表現(xiàn)為上樓梯、上坡困難，蹲下或從座椅上站起困難，步態(tài)蹣跚，走路時感下肢酸軟。當(dāng)肩胛帶或上肢近端肌肉受累時，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。臨床表現(xiàn)

17、臨床表現(xiàn)頸肌無力者平臥時抬頭困難。呼吸肌無力可造成胸悶、氣促、呼吸困難，嚴(yán)重者需借助呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。咽喉或上段食道橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難，攝入流質(zhì)食物時經(jīng)鼻孔流出，可引起嗆咳和誤吸。眼輪匝肌和面肌受累罕見，這有助于與重癥肌無力鑒別。對稱性近端肌無力為本病特點(diǎn)，但在整個病程中患者可出現(xiàn)不同程度的四肢遠(yuǎn)端肌無力表現(xiàn)。體檢需確認(rèn)個別肌肉或肌群有否無力。在每次隨診中應(yīng)記錄肌無力的嚴(yán)重程度。肌力的系列定量估測對病人是一個重要的測量指標(biāo)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室指標(biāo)不總能準(zhǔn)確反映疾病活動性。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)已有幾個關(guān)于肌無力嚴(yán)重程度的分級方法。Rose及Walton的方法將體格檢查與肌肉功能綜合起來，簡便易行(表

18、1)，另外，還有按年齡和性別標(biāo)準(zhǔn)快速評價下肢肌力的方法。一種改良的血壓計(jì)檢測方法可用來測量肩外展肌的肌力，簡便可重復(fù)，且可用于其他肌群的測量。用一種手持拉力計(jì)可測量多個肌群的肌力。 除肌無力外，25%病人可伴肌痛及(或)肌肉壓痛，少數(shù)病人僅有肌痛而無肌無力表現(xiàn)，對此類病人的診斷須高度謹(jǐn)慎。有時病人僅有乏力，需經(jīng)仔細(xì)檢查方可發(fā)現(xiàn)其肌無力表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)隨病程的延長，病人可出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮。早期病變肌肉質(zhì)地可正常，出現(xiàn)纖維化改變后肌肉觸之變硬。罕見的暴發(fā)型病人表現(xiàn)為橫紋肌溶解，肌紅蛋白尿，腎功能衰竭。(3)肺部表現(xiàn)： 間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、胸膜炎是多發(fā)性肌炎最常見的肺部病變，可在病程中

19、的任何時候出現(xiàn)。表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺等。少數(shù)患者有少量胸腔積液，但單側(cè)大量胸腔積液少見，需注意與結(jié)核或腫瘤鑒別。由于食道運(yùn)動障礙、吞咽困難、喉反射失調(diào)，常引起吸入性肺炎、肺不張等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)如病人有呼吸肌無力、排痰困難，易導(dǎo)致細(xì)菌生長。由于免疫抑制劑的使用，常繼發(fā)細(xì)菌、霉菌和結(jié)核感染。所以肺部受累是多發(fā)性肌炎的常見死亡原因之一。(4)心臟表現(xiàn)： 50%的患者有心臟受累，主要為心肌炎和心包炎，心內(nèi)膜炎和心肌梗死少見。病人可表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、心前區(qū)不適、呼吸困難。病人可有心包積液、心臟擴(kuò)大、心肌病、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯等。晚期出現(xiàn)的充血性心力衰竭和嚴(yán)重心律失常是患

20、者主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(5)腎臟病變： 病人可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。罕見的暴發(fā)型多發(fā)性肌炎可表現(xiàn)為橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿、腎功能衰竭。腎組織活檢可有局部免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，為局灶性腎小球腎炎，提示免疫復(fù)合物可能是腎損害的原因。5.原發(fā)性皮肌炎 除上述肌炎表現(xiàn)外，病人尚有特征性皮疹。55%的病人皮疹出現(xiàn)在肌炎之前，25%與肌炎同時出現(xiàn)，15%出現(xiàn)在肌炎之后。(1)肌炎表現(xiàn)(見“原發(fā)性多發(fā)性肌炎”)。(2)皮膚表現(xiàn)： 皮肌炎常見的皮膚表現(xiàn)有： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)向陽性皮疹(heliotrope rash)： 為上眼瞼或眶周出現(xiàn)的水腫性暗紫紅色斑，可為一側(cè)或兩側(cè)，近瞼緣處可有毛細(xì)血

21、管擴(kuò)張，對光照較敏感。此種皮疹還可出現(xiàn)在兩頰部、鼻梁、頸部、前胸V形區(qū)和上背部。見于60%80%的皮肌炎病人。這是皮肌炎的一種特征性皮疹。Gottron斑丘疹(Gottrons papules)： 是一種米粒至綠豆大小的紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整，可融合成片，伴有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素沉著或減退，偶有皮膚破潰。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)此類皮損出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸面，特別是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面，亦可出現(xiàn)在肘、膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝等處，邊界清晰，表面覆有鱗屑或有局部水腫?？沙霈F(xiàn)于60%80%的皮肌炎病人。這是該病的又一特征性皮損。甲周病變： 甲根皺襞處可見毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑，或出現(xiàn)瘀點(diǎn)，甲皺及甲床有不規(guī)則增

22、厚，甲周可有線狀充血性紅斑，局部出現(xiàn)色素沉著或色素脫失?！凹脊な帧睒幼儯?在手指的掌面和側(cè)面出現(xiàn)污穢、深色的水平線橫過手指。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)因類似于長期用手工操作的勞動手，故名“技工手”。其他皮膚黏膜改變： 20%的病人可有雷諾現(xiàn)象，由甲皺微循環(huán)改變所致。手指潰瘍、甲周梗死等皮膚血管炎表現(xiàn)亦可出現(xiàn)，且提示有惡性病變的潛在可能?？谇徽衬ひ嗫沙霈F(xiàn)紅斑。75%80%的病人可出現(xiàn)光過敏。還可出現(xiàn)肌肉硬結(jié)、皮下小結(jié)、皮下鈣化改變。6.惡性腫瘤相關(guān)的皮肌炎或多發(fā)性肌炎 在1935年，Ringel等首次報(bào)道了肌炎與惡性腫瘤相關(guān)。接下來的觀察報(bào)道提示多發(fā)性肌炎-皮肌炎病人患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性明顯增加。臨床表現(xiàn)臨

23、床表現(xiàn)有人認(rèn)為皮肌炎病人比多發(fā)性肌炎病人更易患腫瘤。雖然這組病人肌肉和皮膚改變與其他組病人無明顯差別，但已被獨(dú)立劃分出來，約占所有病例的10%(6%60%)。病人可先有惡性腫瘤，以后出現(xiàn)多發(fā)性肌炎或皮肌炎，也有的患者在患多發(fā)性肌炎或皮肌炎若干年后發(fā)生惡性腫瘤，偶見兩種病變在1年內(nèi)同時發(fā)生并有平行的病程。早期研究提示卵巢癌和胃癌最常見，其他腫瘤亦可出現(xiàn)，如肺癌、乳腺癌、消化道腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、甲狀腺癌、鼻咽癌、腎癌等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般在兒童肌炎和與結(jié)締組織病相關(guān)的肌炎病人腫瘤少見。40歲以上病人腫瘤發(fā)生率高，尤其是60歲以上老年病人。因此，對這類病人詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查是非常重要

24、的，特別是對乳腺、盆腔、直腸的檢查不容忽視。還可結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，如血常規(guī)、生化、血蛋白電泳、癌胚抗原、免疫學(xué)檢查、尿紅細(xì)胞及細(xì)胞學(xué)分析、便潛血、胸片、痰細(xì)胞學(xué)檢查、骨掃描、B超等，以尋找有關(guān)腫瘤診斷的線索。必要時，可進(jìn)行消化道造影、宮頸刮片等檢查。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌炎的病人出現(xiàn)惡性腫瘤的類型和部位與其性別和年齡有關(guān)。有作者提出，肌炎是一種癌旁綜合征，其發(fā)病可能與機(jī)體免疫狀態(tài)的改變、腫瘤和肌肉間存在交叉反應(yīng)抗原、或肌肉本身存在潛在的病毒感染有關(guān)。7.兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎 兒童期皮肌炎或多發(fā)性肌炎占肌炎病人的8%20%，發(fā)病前常有上呼吸道感染史。無雷諾現(xiàn)象。很少有肺間質(zhì)纖維化和惡性腫瘤。多

25、發(fā)生在514歲。男女比例為1.32 1。雖然偶有兒童與成人多發(fā)性肌炎病變過程相似的情況，但通常所觀察到的兒童炎性肌病過程有其獨(dú)特之處。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兒童期皮肌炎的一般表現(xiàn)為皮疹和肌無力，但由于同時存在血管炎、異位鈣化和脂肪萎縮。使其與成人表現(xiàn)有很大區(qū)別。(1)皮膚表現(xiàn)： 通常患兒先出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，然后出現(xiàn)肌無力。皮疹一般較典型，是位于顴部和肘、手指、膝關(guān)節(jié)伸面的紅斑，可有脫屑，色素沉著和色素脫失。眶周亦可出現(xiàn)充血性丘疹。嚴(yán)重的急性期患者可出現(xiàn)皮膚血管炎表現(xiàn)，如皮膚潰瘍，甲周梗死，這些癥狀的出現(xiàn)提示可能有潛在的惡性病變。(2)肌肉表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肌無力、肌痛和僵硬在近端肌肉和頸部屈肌表現(xiàn)

26、明顯，但也可為彌漫性。受累肌肉有壓痛和腫脹。在兒童期皮肌炎皮膚損害和肌無力幾乎同時出現(xiàn)，但這兩種表現(xiàn)的嚴(yán)重性和進(jìn)展情況則有較大的個體差異。嚴(yán)重的肌無力可導(dǎo)致咀嚼困難、聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難，偶可引起呼吸衰竭。(3)血管炎： 某些患兒，不經(jīng)治療可完全緩解，但在伴有血管炎的嚴(yán)重病例，雖經(jīng)治療亦不能阻止疾病進(jìn)展。血管炎還可引起胃腸道潰瘍、出血或穿孔。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(4)異位鈣化： 異位鈣化可出現(xiàn)在皮膚、皮下組織、肌肉或筋膜中，可為彌漫性或局限性。某些患兒皮下鈣化與血管炎同時出現(xiàn)，有些患兒則只有皮下鈣化。鈣化處皮膚可出現(xiàn)潰瘍，影響患兒的姿勢。而且長期肌無力，肌肉攣縮，可影響活動能力。(5)其他表現(xiàn)

27、： 部分病人可出現(xiàn)心包積液和胸腔積液，心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯改變。急性期可出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫和出血，視神經(jīng)纖維損傷，視神經(jīng)萎縮、視野缺失或一過性視網(wǎng)膜剝離。個別病人可出現(xiàn)血小板減少、末梢神經(jīng)炎、癲癇發(fā)作和蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)盡管兒童皮肌炎、多發(fā)性肌炎比成人預(yù)后好，但死亡人數(shù)仍達(dá)病人總數(shù)的1/3。8.其他結(jié)締組織病相關(guān)的多發(fā)性肌炎或皮肌炎 約1/5的肌炎患者伴發(fā)其他結(jié)締組織病，形成重疊綜合征。這種重疊可能是由某種內(nèi)在原因所致，而不象是隨機(jī)相疊。常見的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動脈炎、過敏性肉

28、芽腫、超敏性血管炎等。診斷依賴于兩種風(fēng)濕病各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有時，特發(fā)性炎性肌病的臨床表現(xiàn)可能成為這類病人的突出特點(diǎn)，特別是當(dāng)肌炎與系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病和干燥綜合征并存時。而在血管炎綜合征則少見，此時肌無力常與動脈炎和神經(jīng)受累有關(guān)，而與肌肉的非化膿性炎性改變無關(guān)。另一方面，某些結(jié)締組織病病人經(jīng)常出現(xiàn)肌無力和其他肌病的表現(xiàn)。如血清肌酸磷酸激酶水平增高和典型的肌電圖改變，使之不易與典型的多發(fā)性肌炎相區(qū)別。也有的病人，雖有肌無力，但不伴有肌酶水平的增高和肌電圖改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)繼發(fā)于另一種彌漫性結(jié)締組織病的肌炎病人的肌肉組織學(xué)改變可能與多發(fā)性肌

29、炎病人相同，但某些病人可有其不同的表現(xiàn)特點(diǎn)。如，硬皮病病人肌肉病變的特點(diǎn)是肌纖維大小不等，偶有單個肌纖維壞死，在肌束內(nèi)和肌肉周圍可有結(jié)締組織增生，肌肉周圍血管有單個核細(xì)胞浸潤。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人肌肉組織學(xué)改變與成人皮肌炎相似。充血性炎性改變在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎罕見，在干燥綜合征亦少見，常見2型纖維萎縮及非特異性改變或肌肉結(jié)構(gòu)基本正常僅伴少量淋巴細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)在嚴(yán)重的類風(fēng)濕性血管炎病人偶可見到肌肉組織的動脈炎改變。混合性結(jié)締組織病病人的肌肉病理學(xué)可與皮肌炎或硬皮病相同。某些病人肌無力可能與治療藥物的副反應(yīng)有關(guān)，如糖皮質(zhì)激素、D-青霉胺和抗瘧藥等。有的病人可能是由于細(xì)胞因子的作用，如白細(xì)胞介

30、素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等，需注意鑒別。9.包涵體肌炎 由于這是一種少見病，很多醫(yī)生缺乏對其診斷的經(jīng)驗(yàn)，因此其確切患病率尚不清楚，有報(bào)道認(rèn)為這類病人約占所有炎性肌病總數(shù)的15%28%。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般散發(fā)，無家族聚集傾向，兒童罕見，40歲以下少見，多發(fā)生在老年病人。常隱襲起病，進(jìn)展緩慢，病程較長。有些病例在診斷前癥狀已存在了56年。其臨床表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎有很多相同之處，其區(qū)別在于典型的多發(fā)性肌炎的特點(diǎn)是，肌無力可為局灶性的，遠(yuǎn)端肌肉亦可受累，且常兩側(cè)不對稱，早期出現(xiàn)明顯的手指或前臂屈肌和小腿伸肌受累，往往具有特征性。肌痛和肌肉壓痛罕見，一般無皮疹。晚期20%的病人可出現(xiàn)吞咽困難

31、，有時癥狀非常明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)面肌無力罕見，尚無眼瞼下垂或眼肌麻痹的報(bào)道。心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)與多發(fā)性肌炎相似。隨肌無力的逐漸加重，可出現(xiàn)肌萎縮和深部腱反射減弱。有些病人，疾病可緩慢持續(xù)進(jìn)展，有的病人疾病則靜止在某些肌肉的無力和萎縮。尚無包涵體肌炎與腫瘤并存的報(bào)道，但有時可合并以下疾病： 間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。這些疾病與包涵體肌炎共存的頻率并不高，而且其意義尚不清楚。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)這種疾病通常對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)不佳，但某些病人經(jīng)靜脈輸入免疫球蛋白后，病情可得到改善。這是一種慢性進(jìn)展性疾病，發(fā)病51

32、0年后，病人可能會失去行走能力。10.其他肌炎(1)嗜酸性粒細(xì)胞增多性肌炎： 這是一類少見病，可能代表了嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征病譜的表現(xiàn)之一。其特點(diǎn)是亞急性發(fā)病，可有近端肌無力和肌痛，血清肌酶(特別是肌酸磷酸肌酶等)水平升高，肌電圖有肌病性改變，組織病理學(xué)除有肌炎性改變外，嗜酸性粒細(xì)胞浸潤是其特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有的病人對糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤或白細(xì)胞置換治療反應(yīng)尚好。該病包括幾種不同的亞類。嗜酸性粒細(xì)胞增多-肌痛綜合征(eosinophilia-myalgia syndrome)見硬皮病。嗜酸性筋膜炎(eosinophilic faciitis)見硬皮病。復(fù)發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞增多性肌周炎(rel

33、apsing eosinophilic perimyositis) 該病特點(diǎn)是頸部和下肢肌肉疼痛和壓痛，而無肌無力表現(xiàn)。常有血沉增快，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，血清肌酸磷酸激酶有時增高，組織學(xué)檢查可見肌束膜有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。(2)局灶性結(jié)節(jié)性肌炎： 這是一種急性出現(xiàn)的綜合征，表現(xiàn)為局灶的炎性疼痛性結(jié)節(jié)，有時可依次出現(xiàn)在不同的肌肉，叫局灶結(jié)節(jié)性肌炎。病理表現(xiàn)和對治療的反應(yīng)與多發(fā)性肌炎相似。當(dāng)單個出現(xiàn)時，需注意與肌肉腫瘤(肉瘤或橫紋肌肉瘤)或增生性筋膜炎和肌炎鑒別。當(dāng)多個出現(xiàn)時，需注意與結(jié)節(jié)性多動脈炎發(fā)生的肌肉梗死相鑒別。 并發(fā)癥并發(fā)癥 心肌受累可發(fā)生心律失

34、常和心力衰竭。有時可合并以下疾?。?間質(zhì)性肺炎、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征、免疫性血小板減少癥、結(jié)節(jié)病、銀屑病、糖尿病等。常見的與之重疊的疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫病、巨細(xì)胞動脈炎、過敏性肉芽腫、超敏性血管炎等。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.一般檢查 2/3的患者有血沉增快。有時有輕度貧血和白細(xì)胞增多，1/3的病人有嗜酸性粒細(xì)胞增高。血IgG、IgA、IgM、免疫復(fù)合物以及2和球蛋白可增高。補(bǔ)體C3、C4可減少。在疾病早期，當(dāng)肌酶譜尚未出現(xiàn)改變之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸在肝臟合成，由肌肉攝取，在

35、肌肉內(nèi)代謝形成肌酐后從尿中排出，一般24小時排量不超過4mg/kg體重。肌炎患者因肌肉病變，肌酸攝取減少，參加肌肉代謝的肌酸量減少，肌酐的形成會隨之減少，從而導(dǎo)致血肌酸量增高，肌酐量降低，尿肌酸排出增多而肌酐排出減少。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查這種改變在各種肌肉病變中均可出現(xiàn)，對本病無特異性。急性肌炎患者血中肌紅蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。當(dāng)有急性、廣泛性肌肉破壞時，病人可出現(xiàn)肌紅蛋白尿。還可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，提示有腎臟損害。血清肌紅蛋白含量的高低可估測疾病的急性活動程度，加重時增高，緩解時下降。2.自身抗體檢查 3/4的病人抗核抗體陽性，常見細(xì)斑點(diǎn)核型。不到一半的病人血中類風(fēng)濕因子檢

36、測陽性。71%的病人血中可檢出抗肌紅蛋白抗體，90%的肌炎患者抗肌球蛋白抗體陽性，還可出現(xiàn)抗肌鈣蛋白、原肌球蛋白抗體等非特異性抗體。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對肌炎診斷較特異的自身抗體是抗Jo-1抗體，陽性率為25%45%，特別是在有間質(zhì)性肺病變者陽性率高。其抗原為組氨酰tRNA合成酶?？筺RNP及抗Sm抗體見于多發(fā)性肌炎伴發(fā)SLE者，抗Scl-70抗體出現(xiàn)在伴發(fā)系統(tǒng)性硬化病者，抗SSA和抗SSB抗體見于伴發(fā)干燥綜合征或系統(tǒng)性紅斑狼瘡者，抗PM-Scl抗體見于10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。3.肌酶譜檢查 血清中肌肉來源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛縮酶(ALD)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT

37、)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、乳酸脫氫酶(LDH)等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查在疾病過程中，這些酶升高的程度依次遞減，這與在肝臟病中所觀察到的情況不同。其中肌酸磷酸激酶的改變對肌炎最為敏感，其升高的程度反映肌肉損傷的程度，肌酶高，則損傷重，預(yù)后差，病情好轉(zhuǎn)后可下降。在病程中連續(xù)多次檢測，可觀察肌炎進(jìn)展過程。但在疾病晚期，由于出現(xiàn)肌萎縮，肌酸磷酸激酶不再進(jìn)一步釋放，血清中水平可不高。另外，糖皮質(zhì)激素治療亦可使其水平下降，但并不一定伴有肌力的改善。醛縮酶還可存在于肝臟，乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶分布更廣，它們對多發(fā)性肌炎的診斷并不特異。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查碳酸酐酶是唯一存在于骨骼肌中的同功酶，在多發(fā)性肌炎及其他骨

38、骼肌病變中均增高，對肌肉病變的診斷較有價值。25%的包涵體肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多數(shù)病人可有輕度升高，肌酶水平的高低與疾病的嚴(yán)重性或急、慢性無關(guān)。4.血清肌酶活性升高是PM/DM的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏感，其他如乳酸脫氫酶(LDH)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)、醛縮酶(ALD)等也可升高。5.尿肌酸(正常200mg/24h)和肌紅蛋白含量常增加。6.免疫學(xué)檢查以抗Jo-1抗體陽性特異性較高，但敏感性較低(PM為50%，DM為10%)。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查此外，可出現(xiàn)貧血、血沉增快、2和-球蛋白增高等。 其他輔助檢查其他輔助檢查 1.肌電圖 針電極肌電圖的典型表現(xiàn)為肌

39、源性改變，靜止時可出現(xiàn)纖顫電位和(或)正相尖波，輕收縮時運(yùn)動單位電位時限短、波幅低、多相電位比率高于正常，重收縮時呈干擾相或病理干擾相。多塊肌肉檢查可提高診斷陽性率。 2.肌肉活組織檢查 以選擇中等度病變的肌肉活檢為宜。在常規(guī)光鏡和電鏡下可見肌纖維的變性、壞死和再生，炎性細(xì)胞浸潤和血管改變。但肌活檢陰性者也不能完全排除本病。 診斷診斷 1.皮肌炎的分類皮肌炎目前尚無滿意的分類方法，一般采用Bohan和Peter(1975)提出的分類法： (1)多發(fā)性肌炎，占30%40%。(2)皮肌炎，占20%30%。(3)伴惡性腫瘤的多發(fā)性肌炎-皮肌炎，占10%15%。(4)兒童皮肌炎，占10%。(5)重疊綜

40、合征(皮肌炎或多發(fā)性肌炎合并其他結(jié)締組織病)，占20%。2.兒童皮肌炎分為二型，極少伴發(fā)內(nèi)臟惡性腫瘤。(1)Brunsting型(型)： 較常見，以慢性病程、進(jìn)行性肌無力、鈣質(zhì)沉著和皮質(zhì)類固醇療效良好為其特征；臨床表現(xiàn)與成人皮肌炎極為相似，二者的主要差別在于40%70%患兒發(fā)生鈣質(zhì)沉著，且兒童病例很少伴有潛在的惡性腫瘤。診斷診斷 (2)Banker型(型)： 少見，其特點(diǎn)是迅速發(fā)生嚴(yán)重的肌無力、肌肉與胃腸道血管炎、皮質(zhì)類固醇療效不佳、死亡率較高。3.診斷標(biāo)準(zhǔn)一般采用Bohan和Peter(1975)提出的多發(fā)性肌炎-皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；明確診斷可進(jìn)行磁共振顯像檢查。DM和PM的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： (

41、1)肢帶?。?(肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉)和頸前屈肌對稱性軟弱無力，有時尚有吞咽困難或呼吸肌無力。(2)肌肉活檢可見受累的肌肉有變性、再生、壞死、被吞噬和單個核細(xì)胞浸潤。診斷診斷(3)血清中肌酶，特別足CK、AST、LDH等升高。(4)肌電圖呈肌源性損害。(5)皮膚的典型皮疹；包括上眼瞼紫紅色斑和眶周水腫性紫紅色斑；掌指關(guān)節(jié)和背側(cè)的Gottron征；甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張；肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)、上胸“V”字區(qū)紅斑鱗屑性皮疹和皮膚異色病樣改變。確診DM： 具有前34項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)加上第5項(xiàng)。確診PM： 具有前4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)但無第5項(xiàng)表現(xiàn)?？赡転镈M： 具有2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和第5項(xiàng)?？赡転镻M： 具有2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)但無第5項(xiàng)。 鑒

42、別診斷鑒別診斷 1.皮膚癥狀的鑒別(1)CTD： 主要需與紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病以及干燥綜合征、韋格納肉芽腫和其他類型的皮膚血管炎鑒別。(2)多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥： 又稱類脂質(zhì)皮膚關(guān)節(jié)炎。多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥的特點(diǎn)是好發(fā)于手(尤其是指背關(guān)節(jié))和面部的質(zhì)地較硬的棕紅或黃色的丘疹或結(jié)節(jié)(210mm)，丘疹多時可融合呈苔蘚樣變，發(fā)于面部的甚至可似可融合呈苔蘚樣變，發(fā)于面部的甚至可似毛發(fā)紅糠疹；可至關(guān)節(jié)畸形的對稱性多關(guān)節(jié)炎。鑒別診斷鑒別診斷該病的血清學(xué)檢查僅有輕度的膽固醇升高和白/球蛋白倒置。其他還需與脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鑒別。2.肌肉癥狀的鑒別(1)CTD： 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性

43、結(jié)締組織病、系統(tǒng)性硬皮病、韋格納肉芽腫等(參見有關(guān)章節(jié))，肌肉癥狀僅是其多系統(tǒng)損害的一部分。(2)包涵體肌炎(inclusion body myositis，IBM)： IBM常見于高齡男性，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肌無力，緩慢發(fā)展，肌肉癥狀呈不對稱性，體檢時有神經(jīng)反射異常；組織學(xué)檢查除有炎癥外可見特征性的細(xì)胞內(nèi)空泡，這種空泡在石蠟切片含有嗜酸性物質(zhì)，而在冰凍切片含有堿性顆粒。鑒別診斷鑒別診斷治療后癥狀難有改善，但不影響生命。(3)風(fēng)濕性多肌痛： 風(fēng)濕性多肌痛的特點(diǎn)是全身疼痛及肩、髖、軀干及四肢近端晨僵，無肌無力和肌酶異常；多在50歲后發(fā)病，平均年齡70歲，女性與男性比為2 1，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快、中度貧血

44、。(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌?。?前者發(fā)病較急，全身癥狀較重，肌肉或皮膚癥狀都可與PM或DM相似；后者緩慢起病，遠(yuǎn)端肌肉癥狀明顯。內(nèi)分泌學(xué)檢查可資區(qū)別。(5)感染性肌?。?寄生蟲、病毒、細(xì)菌感染都可引起類似DM或PM的癥狀，在經(jīng)皮質(zhì)類固醇等免疫抑制劑治療后癥狀無好轉(zhuǎn)反而加重時必須考慮有無感染性肌病的可能。鑒別診斷鑒別診斷其中弓形體(弓漿蟲)及線蟲感染最多見且最易混淆。(6)嗜酸性細(xì)胞-肌痛綜合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性細(xì)胞增多綜合征以及重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良癥等，均可引起肌無力和腎損害的表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。 治療治療 多發(fā)性肌炎-皮肌炎確診后雖不需要

45、住院治療，但定期隨訪十分重要。一旦發(fā)現(xiàn)有伴發(fā)巨細(xì)胞動脈炎跡象者，應(yīng)立即行相應(yīng)檢查包括顳動脈活檢，以除外顳動脈炎的診斷。一般治療主要是鼓勵患者做適當(dāng)肌肉運(yùn)動，以免引起肌肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙。藥物治療目的有二： 緩解癥狀和阻止?jié)撛谘苎撞l(fā)癥。1.非甾體抗炎藥 對癥狀輕微或不伴血管炎的多發(fā)性肌炎-皮肌炎尤其是顳動脈活檢陰性者，可先試用非甾體抗炎藥，如腸溶吲哚美辛(25mg，23/d)，雙氯酚酸(扶他林)(25mg，23/d)等，可控制肌痛和頭痛等癥狀。治療治療有報(bào)道約10%20%患者單用阿司匹林或非甾體抗炎藥足可控制病情，而無須加用糖皮質(zhì)激素。非甾體抗炎藥雖可部分緩解癥狀，但無阻止血管炎并發(fā)

46、癥的療效。因此，一般認(rèn)為短效皮質(zhì)激素如潑尼松乃為本病首選。2.糖皮質(zhì)激素 對癥狀輕微的PMR，經(jīng)上述治療24周病情仍無改善即可開始應(yīng)用510mg潑尼松或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療。如果PMR診斷正確，其臨床癥狀一般在使用激素后即可迅速緩解，此點(diǎn)常用來判斷PMR診斷是否正確，如治療后無反應(yīng)，則需要進(jìn)一步排除其他疾病。治療治療小劑量皮質(zhì)激素不能抑制伴發(fā)的血管炎癥狀，因此即使疼痛顯著緩解仍需要密切觀察病情變化。對初始癥狀嚴(yán)重者，一般可根據(jù)治療前血沉、C-反應(yīng)蛋白和血清IL-6水平以及對首次治療的反應(yīng)，將患者分成不同亞型實(shí)施不同治療方案。激素劑量由病情嚴(yán)重程度和是否伴有巨細(xì)胞動脈炎而確定，療程可分為

47、起始治療、減量治療和維持治療3個階段。對不伴有巨細(xì)胞動脈炎的PMR，潑尼松常規(guī)推薦劑量為1530mg/d，一般4d左右骨骼肌肉疼痛與僵硬可迅速緩解，血沉和C-反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常。治療治療一旦癥狀減輕及血沉降至正?？煽紤]減量。激素減量必須在周密的監(jiān)測下緩慢進(jìn)行，否則病情復(fù)發(fā)。潑尼松開始劑量超過15mg/d者，可每周減5mg直至15mg/d，并每23周測定血沉1次。15mg以后每月減2.5mg，一般在612個月內(nèi)可達(dá)到維持劑量2.57.5mg。因無實(shí)驗(yàn)室檢查可預(yù)測什么時候可以停用激素，故維持治療時間隨病情嚴(yán)重程度而定，一般認(rèn)為當(dāng)2.5mg維持治療612個月后，無任何臨床癥狀且血沉正常者可停止治療。停

48、藥后約一半患者可完全正常，其余可在隨后的數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)早期再服1015mg潑尼松龍又可控制病情。治療治療有報(bào)道甲基潑尼松龍肌內(nèi)注射可進(jìn)一步減少激素的副作用。方法為每3周肌內(nèi)注射1次，劑量為120mg/次，連用12周，然后每月減量20mg肌注1次，療程1年。療效極快，48h癥狀即可緩解，血沉恢復(fù)正常。對下丘腦一垂體一腎上腺軸無抑制，激素總量較口服小得多，故較為安全，容易被患者接受。作者也曾按上述方案，肌注倍他米松(得寶松)7mg也取得類似的療效和安全性。 皮質(zhì)激素雖可緩解癥狀，但尚無證據(jù)提示它可縮短病程，經(jīng)小劑量激素治療后實(shí)驗(yàn)室檢查已恢復(fù)正常，潛在血管炎或血管并發(fā)癥可能性相當(dāng)小，但并不是所有患

49、者均對小劑量激素有特效，因?yàn)榧词寡烈颜Ｈ杂邪l(fā)生急性動脈炎的可能。治療治療巨細(xì)胞動脈炎與胸)主動脈瘤高度相關(guān)，該瘤是巨細(xì)胞動脈炎相對晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦動脈瘤破裂可導(dǎo)致患者突然死亡。有資料證實(shí)即使不伴顳動脈炎的PMR仍較一般人群更高的心血管疾病死亡率。反復(fù)皮質(zhì)激素治療最常見副作用主要有椎體壓縮性骨折、髖部骨折、糖尿病、消化性潰瘍和白內(nèi)障等。由于這些副作用發(fā)生率在不同研究中報(bào)道不一，而且這些并發(fā)癥本身在老年人中就較為常見，故要確定它們一定是激素的副作用頗為困難。為了盡可能減少激素的副作用，推薦采用最小有效劑量早晨1次頓服，并輔以鈣劑以防骨質(zhì)疏松的發(fā)生。治療治療3.免疫抑制劑 對病情頑固或

50、小劑量潑尼松不能維持療效者，可加用甲氨蝶呤片7.5mg，1/周，頓服。但單用甲氨蝶呤治療本病尚存在爭議。其他免疫抑制劑(如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)以及其他慢作用抗風(fēng)濕藥(如抗瘧藥、青霉胺、氨苯砜)等也可協(xié)助激素減量，減少復(fù)發(fā)，但由于缺乏系統(tǒng)研究，資料有限，經(jīng)驗(yàn)不多，故臨床應(yīng)用有較大爭議。4.其他如出現(xiàn)各種并發(fā)癥可對癥治療，如腕管綜合征可行手術(shù)減壓，肢端壞疽需要手術(shù)切除，合并感染時加用抗生素等。治療治療5.在制訂治療計(jì)劃前，一般均強(qiáng)調(diào)多發(fā)性肌炎-皮肌炎診斷的準(zhǔn)確性。因?yàn)檠仔约〔〉慕思o力表現(xiàn)、主要體征和肌酸磷酸激酶水平的升高亦可由其他原因引起，這使其診斷比其他結(jié)締組織病更為困難。而且，有時肌炎與其

51、他結(jié)締組織病相關(guān)，所以確定疾病的亞類又不容忽視。對肌活檢結(jié)果的正確估價是很重要的，可以幫助區(qū)分對治療反應(yīng)不好的炎性肌病，如包涵體肌炎。有作者認(rèn)為多發(fā)性肌炎-皮肌炎在組織學(xué)和免疫學(xué)上均有差別，提出其治療和預(yù)后應(yīng)有不同。治療治療而且，有研究表明肌炎特異性抗體亞類與治療和預(yù)后有關(guān)。這些研究將對未來的治療產(chǎn)生重要影響。目前對多發(fā)性肌炎-皮肌炎的治療仍基本相同。(1)一般治療因該病屬慢性疾病，要幫助病人樹立長期治療的信心，積極配合治療。休息及護(hù)理： 急性期應(yīng)臥床休息，注意病人口腔、會陰粘膜、皮膚及大小便護(hù)理，以防繼發(fā)感染。因病人抵抗力低下，易并發(fā)細(xì)菌、病毒、霉菌等感染，可應(yīng)用提高免疫力的藥物。避免日曬和

52、紫外線照射，以防病情加重或復(fù)發(fā)。治療治療可適當(dāng)增加肢體被動運(yùn)動，以防止肌肉攣縮。在恢復(fù)期鼓勵病人進(jìn)行速度緩慢的主動運(yùn)動，還可配合按摩、推拿等物理療法，以防肌肉萎縮。飲食： 以高蛋白、高熱量、低鹽飲食為主。有吞咽困難者進(jìn)流質(zhì)飲食易反嗆，發(fā)生吸入性肺炎，因此飲食以軟食為主，少進(jìn)流質(zhì)飲食，此類患者睡覺時頭部宜抬高。(2)藥物 一般治療開始得越早，治療效果越好。應(yīng)根據(jù)患者肌無力的程度、肌肉萎縮和廢用情況、血中肌酸磷酸激酶水平的高低及其他功能受損情況選擇合理的治療，強(qiáng)調(diào)個體化的治療原則。治療治療總的來說，多發(fā)性肌炎-皮肌炎在病程中可有疾病的突然發(fā)作；與其他結(jié)締組織病相關(guān)(型)的肌炎對治療反應(yīng)很好，很少復(fù)

53、發(fā)；皮肌炎總的治療反應(yīng)尚好，肌力可恢復(fù)，復(fù)發(fā)少；多發(fā)性肌炎可有病情突然加重，肌力經(jīng)常不易恢復(fù)。炎性肌病的藥物治療示意圖(圖9，10)。 糖皮質(zhì)激素： 到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療多發(fā)性肌炎-皮肌炎的首選藥。雖然尚缺乏嚴(yán)格的對照研究來證實(shí)其確切療效，但很多病人經(jīng)治療病情可得到明顯緩解。治療治療通常成人開始劑量為強(qiáng)的松12mg/(kgd)(60100mg/d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。可一次給藥，但最好分次口服。兒童劑量通常較成人劑量增加些，為1.52.5mg/(kgd)?？筛鶕?jù)癥狀輕重，調(diào)節(jié)劑量的大小。一般用藥14周癥狀可開始改善，偶見病人用藥3個月癥狀才開始好轉(zhuǎn)。自開始用藥到病情最大程度

54、改善約需16個月，一般為23個月。待病情控制，肌力好轉(zhuǎn)或恢復(fù)、肌痛減少或消失、肌酶(特別是肌酸磷酸激酶)下降或趨于正常、皮疹減輕或消失后，強(qiáng)的松開始減量，每4周減5mg，還有作者提出每月減原劑量的25%，亦有作者認(rèn)為，可每周減原用量的1/10。治療治療總的原則是先快后慢，先多后少，如減藥過快出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，則須重新加大劑量控制病情。在治療過程中，應(yīng)注意觀察肌力、肌酶譜等的變化，以判定療效及肌炎有否復(fù)發(fā)。在強(qiáng)的松減至每日40mg時，可改為隔日80mg口服以減少糖皮質(zhì)激素的副作用。有人認(rèn)為對病情較輕者，開始治療時就可采用隔日給藥的方式，可達(dá)較好療效。維持量為510mg/d，也可按成人、兒童均0.1m

55、g/(kgd)計(jì)算，需維持用藥數(shù)月或數(shù)年，一般療程不少于2年，最后可停藥。治療治療成人急性或亞急性多發(fā)性肌炎或皮肌炎比慢性多發(fā)性肌炎病情改善快，多數(shù)兒童病人對治療反應(yīng)好，肌酸磷酸激酶高的病人治療效果較好。當(dāng)上述常規(guī)治療無效，或病人為嚴(yán)重的急性肌炎，或病人出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難、心肌受累或有活動性肺泡炎時，可采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。方法是甲基強(qiáng)的松龍每日8001000mg，靜脈滴注，連用3天。接著改用強(qiáng)的松60mg/d，維持治療。糖皮質(zhì)激素副作用較多，如胃腸不適、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、糖尿病、高脂血癥，抗感染能力下降，甚至股骨頭無菌性壞死等。治療治療激素治療期間，應(yīng)補(bǔ)充鈣，每日0.5g，

56、維生素D每周50000單位，服用胃粘膜保護(hù)劑，及時補(bǔ)充鉀離子等。糖皮質(zhì)激素特別是地塞米松，可引起激素性肌病，表現(xiàn)為近端肌無力，顯示與多發(fā)性肌炎相似的肌電圖改變，易與肌炎病變加重混淆，根據(jù)血肌酸磷酸激酶無進(jìn)一步增高和激素減量癥狀好轉(zhuǎn)可加以鑒別。免疫抑制劑： 對嚴(yán)重病例單用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的方法已被早期應(yīng)用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療所取代。一方面可有效改善癥狀，減少復(fù)發(fā)，另一方面還能減少激素用量，從而減輕副作用。治療治療一般用于激素?zé)o效的病例，激素有效但因副作用較大不能耐受的病例，以及激素減量易復(fù)發(fā)的激素依賴性病例。常用藥物為甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。A.甲氨蝶呤(Methotrexate，MT

57、X)： 甲氨蝶呤用于肌炎的治療已積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，很多醫(yī)生認(rèn)為它是首選的免疫抑制劑。早期甲氨蝶呤的使用方法是成人每周1015mg靜脈注射，現(xiàn)最大劑量已增至每周50mg。通常劑量為0.5mg/(kgw)，兒童采用20mg/m2體表面積，療效更佳。除靜脈注射外，還可采用口服、肌內(nèi)注射和皮下注射的給藥方法，所用劑量相似，為一周一次，7.515mg。治療治療因口服給藥既方便又相對安全，因此有些病例在開始治療時即選擇了口服途徑，而且可根據(jù)病人的耐受情況，將甲氨蝶呤口服劑量增至每周25mg。該藥可在不引起淋巴細(xì)胞減少的較低劑量即發(fā)揮療效。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素的早期聯(lián)合用藥，可使肌無力、肌酶得到明顯改善

58、。還可減少激素的用量，從而減輕其副作用。病情穩(wěn)定后一般甲氨蝶呤需小劑量維持用藥數(shù)月至1年，過早停藥，可引起復(fù)發(fā)。因甲氨蝶呤可引起骨髓抑制，在用藥期間，每12周需監(jiān)測血常規(guī)的變化。治療治療甲氨蝶呤亦可誘導(dǎo)肝纖維化和神經(jīng)毒性，可同時給小劑量葉酸和肌酐口服，以減少副作用，還應(yīng)定期檢測轉(zhuǎn)氨酶(SGOT、SGPT)的變化。需注意，肌炎病人轉(zhuǎn)氨酶升高，可能是由于藥物的肝臟毒性，亦可來自于肌肉本身的損傷。如發(fā)病時轉(zhuǎn)氨酶正常，治療后升高，且肌酸磷酸激酶正常，則藥物的肝毒性可能性大。如開始治療時，由于肌炎SGOT和SGPT均升高，經(jīng)甲氨蝶呤治療后，它們均應(yīng)下降。在鑒別有困難時，可通過減少甲氨蝶呤的劑量來幫助判定

59、。治療治療B.硫唑嘌呤(Azathioprine，Aza)： 目前已有很多硫唑嘌呤治療肌炎的報(bào)道。該藥起效比甲氨蝶呤所需時間長。通常起始劑量為1.52.5mg/(kgd)，每日劑量范圍為100200mg。用硫唑嘌呤治療的目的是將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降至750/l，而維持血紅蛋白水平在12g/dl以上，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3000/l以上以及血小板計(jì)數(shù)在125000/l左右?，F(xiàn)主張硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥，其療效明顯優(yōu)于單用激素治療，且可減少激素的劑量。有作者提出每日用硫唑嘌呤150200mg治療，直至疾病緩解，然后激素可減量，每日強(qiáng)的松15mg以下，硫唑嘌呤亦減量，每日50100mg維持，可減少對肝臟、

60、骨髓和胃腸道的副作用。治療治療C.環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)： 環(huán)磷酰胺用于多發(fā)性肌炎-皮肌炎的治療經(jīng)驗(yàn)還不多。一般僅用于其他治療因毒副作用而失敗者?？诜┝繛?2mg/(kgd)，一般每日劑量為50150mg。環(huán)磷酰胺比甲氨蝶呤或硫唑嘌呤毒性大，用藥期間要注意其對肝、腎和骨髓的毒性。有關(guān)其療效的報(bào)道尚有爭議。有人認(rèn)為其對多發(fā)性肌炎-皮肌炎有一定療效，特別是對與其他結(jié)締組織病重疊的肌炎和間質(zhì)性肺病者有效。D.環(huán)孢霉素A和其他： 治療治療環(huán)孢霉素A用于肌炎治療的劑量為23.5mg/(kgd)，降低劑量可減少毒性但療效亦降低。有報(bào)道認(rèn)為該藥與靜脈輸入球蛋白聯(lián)合應(yīng)用效果較好