胸腔積液課件

1、男，男，29歲，胸痛，胸悶一周歲，胸痛，胸悶一周原因？如何治療？原因？如何治療？胸胸 腔腔 積積 液液Pleural Effusion定義定義胸水循環(huán)機制胸水循環(huán)機制病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷治療治療病例分析病例分析主要內(nèi)容主要內(nèi)容 本課重點本課重點掌握結(jié)核性胸腔積液的診斷、鑒別診斷掌握結(jié)核性胸腔積液的診斷、鑒別診斷及治療原則。及治療原則。熟悉胸腔積液的產(chǎn)生機理、常見病因及熟悉胸腔積液的產(chǎn)生機理、常見病因及鑒別診斷。鑒別診斷。了解細菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的處理了解細菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的處理原則原則一、概一、概 述

2、述胸膜腔：胸膜腔：潛在的腔隙潛在的腔隙胸膜疾病：胸膜疾?。?液體、氣體、固體液體、氣體、固體胸腔內(nèi)液體：胸腔內(nèi)液體：5-15ml動態(tài)平衡：動態(tài)平衡：0.5-1L/24h作用：潤滑作用：潤滑二、胸水循環(huán)舊機制二、胸水循環(huán)舊機制（兔子胸膜模型）（兔子胸膜模型）壁層胸膜厚于臟層胸膜壁層胸膜厚于臟層胸膜體循環(huán)體循環(huán)肺循環(huán)肺循環(huán)高壓高壓低壓低壓-1cmH2O大多數(shù)發(fā)病機制是基于動物實驗大多數(shù)發(fā)病機制是基于動物實驗臟層胸膜厚于壁層胸膜臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas81.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作

3、用較小臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas胸腔積液定義胸腔積液定義9 由于由于全身全身或或局部局部病變破壞了此種動態(tài)病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快形成過快或或吸收過吸收過緩緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleural effusion(Pleural effusion，簡稱胸液簡稱胸液) )。三、病因和發(fā)病機制三、病因和發(fā)病機制11一、胸膜毛細血管內(nèi)一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻或奇靜脈受阻二、胸膜二、胸膜毛細血管通

4、透性增加毛細血管通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。炎）、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）肝膿腫、急性胰腺炎）5+5+40-34=16cmH2O12三三.胸膜毛細血管內(nèi)胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低膠體滲透壓降低 低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫四四.損傷損傷所致胸腔內(nèi)出血所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳

5、糜胸五五.壁層胸膜壁層胸膜淋巴引流障礙淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。管引流異常等。5+5+30-24=16cmH2O141 1、由于、由于全身或局部全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體胸膜腔內(nèi)液體形成過快形成過快或或吸收過緩吸收過緩，故此胸腔積液，故此胸腔積液是一種常見的是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2 2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。的結(jié)果

6、。一病多因。注意點：注意點：1、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細血管通透性增加、胸膜毛細血管通透性增加3、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙、壁層胸膜淋巴引流障礙 15四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)積液量不同積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同臨床表現(xiàn)不同病因不同，其病因不同，其癥狀有所差別癥狀有所差別咳嗽咳嗽胸痛胸痛呼吸困難呼吸困難癥狀癥狀癥狀是變化的癥狀是變化的, 積液量增多后，積液量增多后，兩層胸膜隔開，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸但呼吸困難亦漸加??；加

7、??；速度速度量量性質(zhì)性質(zhì)基礎(chǔ)病變癥狀基礎(chǔ)病變癥狀體征體征局部叩診濁音，呼吸音減低；局部叩診濁音，呼吸音減低；大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位；大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位；慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄。慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄。量量部位部位移動度移動度四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)17五、實驗室和特殊檢查五、實驗室和特殊檢查胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。斷均至關(guān)重要。一、外觀一、外觀(appearance)1、漏出液：漏出液：透明清亮、靜置不凝固透明清亮、靜置不凝固,比重比重1.018。3

8、、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。、黑色胸液：曲菌感染。18二、細胞二、細胞 cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)、漏出液：細胞數(shù)500 x106/L。4、膿胸：、膿胸：WBC常多達常多達10000 x106/L。6、惡性胸水、惡性胸水(malignant pleural eff

9、usion)：可以查到腫瘤細胞，：可以查到腫瘤細胞， 注意注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。中性粒增多提示急性炎癥中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細胞為主為結(jié)核或腫瘤淋巴細胞為主為結(jié)核或腫瘤;嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。染或結(jié)締組織病。19三、三、pH 正常正常7.6；pH7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。 葡萄糖葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含

10、量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。漏出液與大多數(shù)滲出液萄糖的升降而改變。漏出液與大多數(shù)滲出液Glu含量正常；結(jié)核性、惡含量正常；結(jié)核性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。四、病原體四、病原體 胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸液沉淀作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅胸液沉淀作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。，巧克力色膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì)五、蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高，胸液滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于

11、血清比值大于0.5。蛋白。蛋白含量含量30g/L時，胸液比重約為時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白每加減蛋白lg，使比重增減，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低漏出液蛋白含量較低(30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試試驗驗)陰性。陰性。20六、類脂六、類脂 乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高較高(1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹，呈乳狀混濁，蘇丹染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂胸導(dǎo)管破裂時。時?！叭槊訕尤槊訕印被蚰懝檀夹孕匾夯蚰懝檀夹孕匾?/p>

12、(膽固醇膽固醇5.18 mmol/L)，與，與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，可見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。炎、惡性胸液或肝硬化、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。21七、酶七、酶 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，含量增高，胸液胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程活性可反映胸膜炎癥的程度，度，其值越高，表明炎癥越明顯其值越高，表明炎癥越明顯。LDH500U/L常提示為惡性腫常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。淀粉酶淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(A

13、DA)在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，細胞免疫受刺激，T淋巴細胞明顯增多，故胸液中淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于可高于45U/L 。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV結(jié)核性胸膜結(jié)核性胸膜炎不增高。炎不增高。22八、免疫學(xué)檢查八、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液時，結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結(jié)核性淋巴細胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達胸膜炎為顯著可高達90，且以，且以T(CD4)為主。為主。 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎-干擾素多大于干擾素多大于200pg/ml。23

14、九、腫瘤標(biāo)志物九、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，若胸液早且更顯著，若胸液CEA值值20g/L或胸液或胸液/血清血清CEAl，常提示為惡性胸液。其敏感性常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性，特異性70-88%。端粒酶端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于大于90%。其它：其它：糖鏈抗原、細胞角質(zhì)蛋白糖鏈抗原、細胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)原烯醇化酶、片斷、神經(jīng)原烯醇化酶、鐵蛋白、鐵蛋白、金屬蛋白酶金屬蛋白酶等，可作為鑒別診斷的參考。等，

15、可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。聯(lián)合檢測多種標(biāo)志物，可提高陽性檢出率。二、影像診斷二、影像診斷早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液量胸腔積液量0.3-0.5L時、時、 X線僅見肋隔角變鈍線僅見肋隔角變鈍更多的積液顯示有向外更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度開，使整個肺野透亮度降低。降低。大量積液時整個患側(cè)陰大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。暗，縱隔推向健側(cè)。25液氣胸時積液有液平面。液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病

16、變。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。間或肺與膈之間。 26B超、超、CT檢查檢查可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位?？设b別胸腔積可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位?？设b別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。診斷，有助于胸腔穿刺抽液。 CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿

17、液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。線平片上難以顯示的少量積液。 27胸膜活檢胸膜活檢簡單、易行、損傷性小簡單、易行、損傷性小陽性率陽性率40-75%?？勺鞑±韺W(xué)、細胞學(xué)、細菌學(xué)檢查可作病理學(xué)、細胞學(xué)、細菌學(xué)檢查有種植的可能。有種植的可能。胸腔鏡或開胸肺活檢胸腔鏡或開胸肺活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。主要用于惡性胸腔積液病因診斷。胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%

18、在臟層胸膜，便于觀察在臟層胸膜，便于觀察對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達70-100%28胸水胸水膿胸膿胸纖維條索纖維條索典型的典型的干酪樣干酪樣結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)息肉樣結(jié)節(jié)息肉樣結(jié)節(jié)腺癌腺癌包裹性胸腔積液包裹性胸腔積液結(jié)核結(jié)核彌漫性結(jié)節(jié)彌漫性結(jié)節(jié)鱗癌鱗癌31滲出液滲出液明確病因明確病因明確病因明確病因未明確未明確病因病因胸腔檢查胸腔檢查反復(fù)抽液反復(fù)抽液漏出液漏出液第一步第一步：確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液六、胸腔積液鑒別診斷步驟六、胸腔積液鑒別診斷步驟第二步第二步 分析積液性質(zhì)分析積液性質(zhì)第三步第三步 尋找病因?qū)ふ也∫虻谝徊剑河泻蜔o第一步：有和無第二步：滲和漏第二步

19、：滲和漏第三步：病因第三步：病因第一步：確定有無胸水第一步：確定有無胸水胸腔積液胸腔積液胸膜增厚胸膜增厚肺不張肺不張氣胸氣胸胸廓胸廓患側(cè)飽滿患側(cè)塌陷患側(cè)平坦患側(cè)飽滿呼吸動度呼吸動度患側(cè)減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱減弱或消失氣管位置氣管位置健側(cè)移位患側(cè)移位患側(cè)移位健側(cè)移位語音震顫語音震顫減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失叩診音響叩診音響實音濁音濁音鼓音呼吸音呼吸音減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失啰音啰音無無無無語音共振語音共振減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失少量積液：表現(xiàn)為肋膈角變鈍少量積液：表現(xiàn)為肋膈角變鈍中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影，液影掩蓋一側(cè)膈面不中量積液：外高內(nèi)低的弧形積液影，液影掩蓋一

20、側(cè)膈面不 超過下肺野范圍可視為中量超過下肺野范圍可視為中量大量積液：外高內(nèi)低弧形液影超過下肺野范圍大量積液：外高內(nèi)低弧形液影超過下肺野范圍包裹性積液：包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動包裹性積液：包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動第一步：確定有無胸水第一步：確定有無胸水第二步：區(qū)別漏出液和滲出液第二步：區(qū)別漏出液和滲出液 漏出液漏出液外觀外觀 清澈透明，無色或淺黃色，不凝固比重：比重：1.018蛋白質(zhì)含量：蛋白質(zhì)含量：30g/L Rivalta試驗：陰性細胞數(shù)：細胞數(shù)：1.018蛋白質(zhì)含量：蛋白質(zhì)含量： 30g/L Rivalta試驗：陽性細胞數(shù)：細胞數(shù)：500106/L機制：機制：

21、胸膜通透性 壁層胸膜淋巴引流障礙 損傷第二步：區(qū)別漏出液和滲出液第二步：區(qū)別漏出液和滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 胸水胸水/血清蛋白比例血清蛋白比例0.5 胸水胸水/血清血清LDH比例比例0.6 胸水胸水LDH （血清參考值高限的（血清參考值高限的2/3） （凡符合上述任何凡符合上述任何1條者可診斷為滲出液條者可診斷為滲出液）目前認為：目前認為：Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液最為可靠，準(zhǔn)確率可達標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液最為可靠，準(zhǔn)確率可達99第三步：尋找胸腔積液的病因第三步：尋找胸腔積液的病因 胸水實驗室檢查一般可確定積液性質(zhì)。胸水實驗室檢查一般可確定積液性質(zhì)。 漏出液多見于全身疾病 滲出液多見于

22、局部病變 漏出液漏出液循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病充血性心力衰竭充血性心力衰竭 、上腔靜脈受阻、縮窄性心包炎 低蛋白血癥低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾病其他疾病腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng) 滲出液滲出液循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病肺栓塞、胸導(dǎo)管受阻感染性疾病感染性疾病結(jié)核結(jié)核、各類肺部感染、膈下炎癥 、寄生蟲腫瘤腫瘤損傷損傷結(jié)締組織病結(jié)締組織病第三步：尋找胸腔積液的病因第三步：尋找胸腔積液的病因39v但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需

23、解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細胞病理學(xué)檢查，甚至胸多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細胞病理學(xué)檢查，甚至胸膜活檢，膜活檢，仍有約仍有約20的胸腔積液不能確診的胸腔積液不能確診。影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)七、治七、治 療療病因治療病因治療 胸腔積液往往是胸部或全身疾病的局部表現(xiàn)，對因治療至關(guān)重要。 特別是漏出液在糾正病因后可吸收。41一、結(jié)核性胸膜炎診斷與治療臨床類型：臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)

24、核性膿胸。膿胸。發(fā)生機制：發(fā)生機制：結(jié)核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行結(jié)核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。播散到胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。定義：定義：結(jié)核菌直接感染，和結(jié)核菌直接感染，和/或胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生或胸膜對結(jié)核菌產(chǎn)生 變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生炎癥。 結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，但無炎性滲出結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，但無炎性滲出 干性胸膜炎干性胸膜炎 結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏感反應(yīng)，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，同時伴有炎性

25、滲出感反應(yīng)，胸膜發(fā)生炎性反應(yīng)，同時伴有炎性滲出結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎定義解讀定義解讀臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：癥狀： 結(jié)核中毒癥狀：結(jié)核中毒癥狀：有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦 局部癥狀：局部癥狀：氣短、咳嗽、胸痛等癥狀。氣短、咳嗽、胸痛等癥狀。體征：體征： 可有胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，可有胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。呼吸音減低或消失等物理檢查體征。44結(jié)核性滲出性胸膜炎病理過程結(jié)核性滲出性胸膜炎病理過程 1.1. 滲出期（急性期）滲出期（急性期）：細菌侵入后，胸膜充血，滲出，成為滲：細菌侵入后，胸膜充血，滲出，成為滲

26、出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側(cè)，引起呼吸、循環(huán)紊亂。呼吸、循環(huán)紊亂。2.2. 纖維素期（過度期）纖維素期（過度期）：胸液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、：胸液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。3.3. 機化期（慢性期）機化期（慢性期）：纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使：纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。呼吸功能障礙更加嚴(yán)重。 肺表面臟層胸膜肺表面臟層胸膜彌漫性白色結(jié)節(jié)彌漫性白色結(jié)節(jié)纖維條索纖維條索急性期壁層胸膜急性期壁層胸

27、膜明顯充血明顯充血46診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)v1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等 臨床臨床癥狀癥狀和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實， 呼吸音減低或消失等物理檢查呼吸音減低或消失等物理檢查體征體征。v2、血沉增快；胸液符合滲出液，細胞分類以淋巴、單核、血沉增快；胸液符合滲出液，細胞分類以淋巴、單核 細胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。細胞占優(yōu)勢；血清抗結(jié)核抗體陽性。v3、PPD試驗呈強陽性反應(yīng)。試驗呈強陽性反應(yīng)。v4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、

28、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。v5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。v6、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結(jié)核治、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結(jié)核治 療有效者。療有效者。47治治 療療1、抗結(jié)核藥物治療、抗結(jié)核藥物治療 參照菌陰肺結(jié)核化療方案。參照菌陰肺結(jié)核化療方案。初治涂陰方案：初治涂陰方案： 2/4 2333/433482、胸腔穿刺抽液、胸腔穿刺抽液 1明確診斷；明確診斷；2解除肺及心、血管受壓，改善呼吸；解除肺及心、血管受壓，改善呼吸；3防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷

29、；防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；4抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降；5有助于被壓迫的肺迅速復(fù)張。有助于被壓迫的肺迅速復(fù)張。方法：方法：大量胸液者每周抽液大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。次，直至胸液完全吸收。 （首次（首次700ml，以后每次，以后每次1000ml） 注意事項：注意事項：抽液速度和量：抽液速度和量：過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫肺水腫或循環(huán)障礙。產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫。胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)：抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈

30、、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液。使患者平臥，必要時時，應(yīng)立即停止抽液。使患者平臥，必要時皮下注射皮下注射0.10.1腎上腺素腎上腺素0.5mL0.5mL。密切觀察病。密切觀察病情，注意血壓，防止休克。情，注意血壓，防止休克。胸腔內(nèi)注藥？胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。513、糖皮質(zhì)激素治療、糖皮質(zhì)激素治療 u減輕機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液減輕機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。吸收，減少胸膜粘連或胸

31、膜增厚等后遺癥。u有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。u急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松松10mg po Tid。u待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，現(xiàn)象，般療程約般療程約46周

32、。周。 52二、類肺炎型胸腔積液和膿胸類肺炎型胸腔積液-指肺炎、肺膿腫和支氣指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液。管擴張等感染引起的胸腔積液。臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的癥狀、體征、影臨床表現(xiàn)：多先有原發(fā)病的癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的像學(xué)表現(xiàn)，當(dāng)病灶累及到胸膜，出現(xiàn)胸膜的炎性反應(yīng)時，出現(xiàn)胸腔積液。炎性反應(yīng)時，出現(xiàn)胸腔積液。診斷：胸水外觀混濁，白細胞明顯增高，以診斷：胸水外觀混濁，白細胞明顯增高，以中性為主，葡萄糖、中性為主，葡萄糖、pH降低，培養(yǎng)可得到病降低，培養(yǎng)可得到病原學(xué)診斷。原學(xué)診斷。53膿胸膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎是指由各種病原微生物

33、引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性膿樣特性的胸腔滲出液。的胸腔滲出液。病原體病原體最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致?；蛘婢?、放線菌、奴卡菌等所致。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴張并發(fā)膿胸，則

34、多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。54治療原則：治療原則：控制感染、引流胸液、促肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能?？刂聘腥尽⒁餍匾?、促肺復(fù)張、恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。針對膿胸的病原菌盡早用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。反復(fù)沖洗胸腔，可用反復(fù)沖洗胸腔，可用2碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，碳酸氫

35、鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、 慢性消耗、杵狀指慢性消耗、杵狀指(趾趾)等，應(yīng)考慮等，應(yīng)考慮 外科胸膜剝脫術(shù)等治療。外科胸膜剝脫術(shù)等治療。55三、惡性胸腔積液惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見并惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進展所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。發(fā)癥。影像學(xué)檢查有助于了解肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。影像學(xué)檢查有助于了解肺

36、內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)等病變范圍。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多抽液可使蛋白丟失太多(1L胸液含蛋白胸液含蛋白40g)，故治療甚為棘手，故治療甚為棘手，效果不理想。效果不理想。正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩正確診斷惡性腫瘤及組織類型，及時進行合理有效治療，對緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長生命有重要意義。56全身化療全

37、身化療 對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。可行局部放射治療。局部治療局部治療 1胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。 2 胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功胸腔內(nèi)注人生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探

38、索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL2、干擾素、干擾素、干擾素、干擾素、淋巴、淋巴因子激活的殺傷細胞因子激活的殺傷細胞(LAK細胞細胞)、腫瘤浸潤性淋巴細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞(TIL)等，可抑制惡等，可抑制惡性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。性腫瘤細胞、增強淋巴細胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。 3閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連利，如四閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連利，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉、使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，環(huán)素、紅霉素、滑石粉、使兩層胸膜發(fā)

39、生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。七、選擇題和病例分析七、選擇題和病例分析選擇題（單選）選擇題（單選）滲出性胸液中最常見的是滲出性胸液中最常見的是 A. 化膿性胸腔積液（膿胸）；化膿性胸腔積液（膿胸）； B. 結(jié)締組織病伴胸腔積液；結(jié)締組織病伴胸腔積液； C. 結(jié)核性胸膜炎；結(jié)核性胸膜炎； D. 癌性胸腔積液；癌性胸腔積液； E. 肺梗死伴胸腔積液。肺梗死伴胸腔積液。選擇題（單選）選擇題（單選）感染性胸膜炎最多見的病原體是感染性胸膜炎最多見的病原體是 A. 葡萄球菌；葡萄球菌； B. 結(jié)核菌；結(jié)核菌； C. 肺炎球菌；肺炎球菌； D