肩關(guān)節(jié)解剖與高分辨率MRI

1、肩關(guān)節(jié)影像解剖與MRI認(rèn)識(shí)肩關(guān)節(jié)MRI解剖的意義：1、肩關(guān)節(jié)疾病是臨床常見病2、MRI是診斷肩關(guān)節(jié)疾病最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法3、提高對(duì)肩關(guān)節(jié)正常解剖的認(rèn)識(shí)是提高M(jìn)RI對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病的診斷水平的關(guān)鍵肩關(guān)節(jié)相關(guān)解剖p肩關(guān)節(jié)骨骼-肩胛骨、肱骨、鎖骨p肩袖-岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌p三角肌p盂肱關(guān)節(jié)（盂唇、關(guān)節(jié)囊盂肱韌帶復(fù)合體）肩鎖關(guān)節(jié)p肱二頭肌長(zhǎng)頭腱p喙肩弓、喙肱韌帶、喙鎖韌帶、喙盂韌帶p滑膜囊三角肌及肩峰下三角肌下滑膜囊肩袖-岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌12431、岡上肌2、岡下肌3、小圓肌4、肩胛下肌5、喙肩弓6、喙突下滑膜囊56盂肱關(guān)節(jié)由肱骨頭、肩胛盂和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成從前面顯示關(guān)節(jié)囊顯示

2、肩胛下肌肌腱與喙突下滑膜囊、肩胛下滑膜囊、中盂肱韌帶的關(guān)系；從上面顯示關(guān)節(jié)囊與岡上肌肌腱的關(guān)系，在肱骨半圓形韌帶及新月體區(qū)關(guān)節(jié)囊不易與岡上肌分離；從后面顯示關(guān)節(jié)囊與岡下肌、小圓肌的關(guān)系，及關(guān)節(jié)囊與肩胛下韌帶的關(guān)系。同時(shí)見肩胛下韌帶與肩胛下孔內(nèi)的神經(jīng)血管。從里面看關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊處于不同牽拉狀態(tài)，“下盂肱韌帶”的表現(xiàn)。1、中盂肱韌帶2、下盂肱韌帶3、上盂肱韌帶4、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱5、盂唇1115122233445肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)是由鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰構(gòu)成的微動(dòng)關(guān)節(jié)，鎖骨的穩(wěn)定靠肩鎖韌帶和喙肩韌帶及三角肌、斜方肌肌腱附著而加強(qiáng)，尤其是喙鎖韌帶。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肱二頭肌長(zhǎng)頭腱穿行于結(jié)節(jié)間溝，被許多覆于其上的結(jié)

3、構(gòu)所加固，如胸大肌肌腱經(jīng)其表面止于肱骨大結(jié)節(jié)脊下部，胸大肌肌腱上方被覆喙肱韌帶、肱骨橫韌帶。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過上盂肱韌帶和喙肱韌帶形成的滑輪樣結(jié)構(gòu)，經(jīng)肱骨頭表面止于盂上結(jié)節(jié)，部分纖維與上盂肱韌帶、上盂唇緊密連接。喙肩弓由喙突、肩峰、喙肩韌帶構(gòu)成1、喙鎖韌帶2、喙突前上緣3、喙肩韌帶前后束4、肩峰5、與喙肩弓相連的膜狀結(jié)構(gòu)123345肩關(guān)節(jié)周圍的滑膜囊 肩關(guān)節(jié)周圍的滑膜囊較多，重要的包括與關(guān)節(jié)囊相通的喙突下滑膜囊、肩胛下（肌腱）滑膜囊（或鞘）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑膜鞘，與關(guān)節(jié)囊不相通的三角肌下肩峰下滑膜囊。肩胛骨顯示肩胛上韌帶（1）及肩胛上孔內(nèi)的肩胛上神經(jīng)，肩胛下韌帶（2）與后關(guān)節(jié)囊連續(xù)

4、，同時(shí)顯示位于岡上肌、岡下肌肌腱下面的肱骨半圓形韌帶（3）。肱三頭肌外側(cè)頭止點(diǎn)及與下關(guān)節(jié)囊的關(guān)系（4）。13243D-fiesta序列及重建 Fiesta序列是真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列，采用很短的TR、TE和較大的激發(fā)角，組織的信號(hào)性質(zhì)取決于其T2/T1，在通過抑制低T2/T1比的組織(如肌肉)從而獲得高T2/T1比的組織(如流動(dòng)的腦脊液、水和脂肪)的信號(hào)，使脂肪、液體呈明顯的高信號(hào)，與其它組織形成明顯的對(duì)比。在3D-fiesta序列圖像上，液體、脂肪、骨髓呈明顯高信號(hào)，肌腱、韌帶、盂唇、關(guān)節(jié)囊呈低信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨的信號(hào)與肌腹類似，稍高于肌腱，各結(jié)構(gòu)在相鄰組織的襯托下可清楚顯示，尤其是周圍含有脂肪

5、的韌帶，如喙肩、喙鎖、喙肱韌帶。 3D-fiesta序列采用薄層掃描，可以明顯減少容積效應(yīng)，使各組織結(jié)構(gòu)邊緣更清楚。利用MPR技術(shù)進(jìn)行圖像重組，獲得多方位影像。在軸位圖像，取平行岡上肌肌腱的方向重建斜冠位、垂直于岡上肌肌腱的方向重建斜矢狀位。取垂直于肩鎖關(guān)節(jié)面的冠狀位顯示肩鎖關(guān)節(jié)。必要時(shí)可取平行于喙肩韌帶的冠狀位、斜軸位顯示喙肩韌帶的全長(zhǎng)；平行于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的斜位顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)段、結(jié)節(jié)間溝段；垂直于關(guān)節(jié)囊后方的斜矢狀位顯示后方的關(guān)節(jié)囊及盂唇，垂直于關(guān)節(jié)囊前方的斜矢狀位顯示前盂唇及前方關(guān)節(jié)囊。斜冠位、斜失狀位重建方向與常規(guī)掃描方向一致，平行于喙肩韌帶的方向重建顯示喙肩韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶。3

6、D-fiesta序列與常規(guī)序列比較p脂肪與肌腹的CNR比較，3D-fiesta序列高于FSET1WI、PDWI、T2WI，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。p在顯示喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶優(yōu)于常規(guī)序列。p3D-fiesta薄層圖像肌腹與肌腱的CNR低于T1、PD序列圖像，但在3D-fiesta序列圖像上肌腹的信號(hào)強(qiáng)度約為肌腱信號(hào)強(qiáng)度的兩倍，與T1WI、PDWI相似。p常規(guī)軸位T1WI、STIR，斜冠位PD、T2WI fs，斜矢狀位T2WI是比較理想的序列組合。p軸位3D-fiesta序列及斜冠位、斜矢狀位T2WI壓脂序列即可對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診斷。肩關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)1、三角肌及其肌腱，2、肩峰，3

7、、岡上肌及肌腱，4、喙肩韌帶，5、肩鎖韌帶斜方部，6、喙肱韌帶肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（燕尾箭頭），上盂唇（三角形）1 231456連續(xù)層面顯示肱骨頭（1）、肩胛下肌肌腱（2）、肩胛下肌（3）、岡下?。?）、肱骨大結(jié)節(jié)（5）、盂唇（燕尾箭頭）、中盂肱韌帶（燕尾形）前盂唇及中盂肱韌帶起始部（虛尾箭頭）、喙肱韌帶（三角形）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（五邊形）等。435215 斜冠位顯示喙肩弓下距離、肱骨半圓形韌帶（燕尾形）、新月體區(qū)（燕尾箭頭）、上關(guān)節(jié)囊（虛尾箭頭）、喙肱韌帶淺層（箭頭）三角肌肌腱（雙箭頭）、上盂唇及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始部（1）、腋隱窩（2）等。 肩峰下距離與肩關(guān)節(jié)撞擊綜合癥相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道肱骨頭與肩峰之

8、間的距離大于8mm，我們測(cè)量喙肩弓下緣與肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨表面的距離為5.231.05mm。12顯示喙鎖韌帶（燕尾形）、喙肱韌帶（燕尾箭頭）、肩胛下肌肌腱（雙箭頭），肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（虛尾箭頭）、喙肩韌帶（箭頭）、肱骨半圓形韌帶（燕尾形）、肱骨半圓形韌帶及新月體區(qū)（弧形）等。連續(xù)層面顯示喙肱韌帶（虛尾箭頭）、上盂肱韌帶（燕尾形）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（燕尾箭頭）、關(guān)節(jié)囊（五邊形箭頭）、上盂唇、上盂肱韌帶及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始部（雙箭頭）、盂結(jié)節(jié)（箭頭）前方為前上盂唇、后方為后上盂唇，三邊孔（三角形），1、2、3、4分別為肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。12343D-fiesta在肩關(guān)節(jié)的應(yīng)用清楚顯示肱骨半

9、圓形韌帶、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱囊內(nèi)段、喙肩韌帶、肩袖及盂唇清楚顯示喙肱韌帶（燕尾形）、上盂肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱起始部（虛尾箭頭）及盂結(jié)節(jié)（箭頭）、中盂肱韌帶（燕尾箭頭）、盂唇（三角形）、關(guān)節(jié)囊（五邊形）等3D-fiesta對(duì)肩關(guān)節(jié)的重建1、肩鎖關(guān)節(jié)，2、3喙肩韌帶，4中盂肱韌帶起始部，5喙肱韌帶和盂肱韌帶的關(guān)系，6后盂唇重建，7、8肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，9喙肱韌帶淺層肩袖p肩袖是人肩部運(yùn)動(dòng)中非常重要的結(jié)構(gòu)，它是由附著在肱骨頭上的四組肌腱組成，即岡上肌、岡下肌，肩胛下肌，小圓肌。肩袖是一個(gè)完整的功能解剖單元，主要控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。p岡上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉點(diǎn)。因而極易受損

10、。尤其是在肩部外展活動(dòng)頻繁時(shí)，由于岡上肌肌腱穿過肩峰下和肱骨頭上的狹小間隙，所以很容易受到擠壓、摩擦而損傷，產(chǎn)生無菌性炎癥或肌腱斷裂。其余的岡下肌、肩胛下肌及小圓肌也可同時(shí)受到損傷，只不過以岡上肌肌腱的癥狀比較突出而已。 肩袖損傷p這四組肌腱的損傷及無菌性炎癥或?qū)霞‰斓臄嗔鸭礊榧缧鋼p傷 。p肩袖損傷后患者常感肩外側(cè)疼痛較甚，外展時(shí)疼痛加劇，肩部主動(dòng)外展受限，肱骨大結(jié)節(jié)部有明顯按壓痛。肩袖的肌肉癱瘓時(shí)肩關(guān)節(jié)必顯示關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)。肩袖鈣化可以引起肩部疼痛及相應(yīng)的活動(dòng)受限。肩袖損傷一般采用手法治療，但對(duì)那些肌腱完全斷裂者采用手術(shù)治療。 肩袖正常及異常信號(hào)p0度，肩袖組織形態(tài)和信號(hào)均正常；p度異常:肩

11、袖組織內(nèi)可見增高信號(hào)，T2WI上較水信號(hào)弱的彌漫性信號(hào)或局限性信號(hào)增高，但形態(tài)正常；p度異常:肩袖組織內(nèi)同時(shí)伴有信號(hào)和形態(tài)異常，表現(xiàn)為明顯變細(xì)和邊緣不規(guī)則，T2wl上與水信號(hào)相似的彌漫性信號(hào)或局限性信號(hào)增高；p度異常:肌腱內(nèi)可見明確的連續(xù)性中斷，在中斷區(qū)T2WI表現(xiàn)為與水信號(hào)相似的高信號(hào); p正常肩袖為0度，度和度異常提示肌腱炎和肌腱退變肌腱炎和肌腱退變，度、度異常合并肩峰下滑囊脂肪消失和肩峰下滑囊積液提示肩袖撕裂肩袖撕裂，完全撕裂較部分撕裂表現(xiàn)得更為明顯和典型。盂唇正常形態(tài)、信號(hào)及異常p盂唇為纖維軟骨，正常呈低信號(hào)；當(dāng)其內(nèi)軟骨增生或骨化時(shí)，其內(nèi)信號(hào)可增高（我認(rèn)為屬于退變吧）；p寬約4-6mm

12、，高大約4mm。通常上盂唇比下盂唇大，后盂唇比前盂唇大。p盂唇在形態(tài)上可有很多變異，在橫切面上大多數(shù)前盂唇呈三角形，后盂唇常較圓頓，也有新月形、有切跡或鋸齒狀的，前1/4上象限可以缺損。p在盂唇基底面與透明軟骨之間可有小的間隙，叫盂唇下隱窩，尤其是上盂唇，據(jù)文獻(xiàn)認(rèn)為隨著年齡的增大而加深。根據(jù)盂唇下隱窩的深度也分4級(jí)：0級(jí)無隱窩，級(jí)隱窩小于2mm，級(jí)隱窩為25mm，級(jí)為大于5mm。 肩袖撕裂岡下肌肌腱撕裂岡上肌肌腱撕裂肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)前盂唇見點(diǎn)條狀高信號(hào)影，壓脂序列呈高信號(hào)。撞擊綜合征岡上肌肌腱淺層信號(hào)增高，其內(nèi)見條狀更高信號(hào)影，上盂肱韌帶、喙肱韌帶粘連成團(tuán)。對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病診斷應(yīng)注意的問題p肩峰骨不要誤

13、認(rèn)為是肩峰末梢的骨折p喙肩韌帶在肩峰下面的附著處不要誤認(rèn)為是肩峰的骨贅p三角肌肌腱附著處不要誤認(rèn)為是骨贅p肱骨頸后外側(cè)較平坦，需與Hill Sachs 損害的鑒別，后者發(fā)生于喙突及以上水平p肱骨頭后外側(cè)的生理性裸區(qū)不要誤認(rèn)為是軟骨缺損p關(guān)節(jié)窩軟骨看起來很薄或缺損，不要誤認(rèn)為是軟骨缺損p可有兩條肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的變異，要與肌腱撕裂鑒別p盂唇下隱窩不要誤認(rèn)為是盂唇撕裂，多見于老年患者，在11-1點(diǎn)的位置，而上盂唇前后損害延伸到上盂唇側(cè)面p盂唇下孔不要誤認(rèn)為是盂唇撕裂，是一個(gè)局限性的盂唇與關(guān)節(jié)窩邊緣的不連接，多數(shù)位于1-3點(diǎn)之間，在二頭肌腱盂唇復(fù)合體的前面p盂唇下軟骨不要誤認(rèn)為是盂唇撕裂p盂唇變性及魔角現(xiàn)象不要誤認(rèn)為是盂唇撕裂肩峰骨、三角肌肌腱、喙肱韌帶附著處肱骨頸后外側(cè)較平需與Hill Sachs 損害的鑒別肱骨頭后外側(cè)的生理性裸區(qū)、關(guān)節(jié)窩軟骨盂唇下軟骨、魔角效應(yīng)盂唇下孔與盂唇下隱窩組織學(xué)與組織學(xué)與MRI對(duì)照對(duì)肩關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)對(duì)照對(duì)肩關(guān)節(jié)部分結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)p盂肱關(guān)節(jié)囊由外側(cè)的纖維層和內(nèi)側(cè)的滑膜層構(gòu)成，纖維層實(shí)際上是肩胛骨的骨膜向肱骨骨膜的移行。纖維層厚而堅(jiān)韌，厚薄不同，部分纖維囊缺，