降低護理文件書寫缺陷率QC(定)

1、 小組名稱：護理部小組名稱：護理部QCQC小組小組 發(fā)發(fā) 布：楊麗萍布：楊麗萍 張小維張小維 單單 位：長慶油田職工醫(yī)院位：長慶油田職工醫(yī)院 時時 間：間：20162016年年3 3月月小組名稱護理部QC小組小組注冊情 況成立時間2015年1月活動時間100小時 小組人數(shù)8人當年活動次數(shù)20次課題名稱降低護理文件書寫缺陷率課題類型現(xiàn)場型 管理型 攻關(guān)型 服務型 創(chuàng)新型計劃活動時間 2014年 10 月 20 日至 2015 年 8月 28 日序號姓 名年齡文化程度職位、職稱職責分工組內(nèi)分工1楊麗萍42本科 主管護理師組 長資料收集、整理2袁劍潔52大專護理部副主任、主管護理師輔導員技術(shù)指導3朱

2、翠華45本科護理部副主任、主管護理師組 員實施4馮 倩40大專主管護理師組 員人員培訓5蓋建莉42大專護理師組 員實施6張小維35大專護理師組 員實施7趙春霞35大專護理師組 員實施 質(zhì)量質(zhì)量 組長 輔導員培訓老師醫(yī)院政策醫(yī)院政策可行性可行性迫切性迫切性小組能小組能力力總分總分順序順序選定選定提高住院患者滿意度5131105降低護理文件書寫缺陷率5553181提高責任護士綜合能力5331124提高病房整潔度3331105減少住院患者被服污染率3531133提高責任護士對患者病情知曉率5551162分數(shù)醫(yī)院政策可行性迫切性小組能力1沒聽說過不可行半年后說需多個部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一

3、個部門配合5常常提起可行盡快解決自行能解決評價說明1 重要性重要性2創(chuàng)建等級醫(yī)院需求創(chuàng)建等級醫(yī)院需求5.3.12.1按照按照病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。價?！綜】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3.護理人員知曉并掌握護理人員知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范?！綛】符合符合“C”，并，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。【A】符合

4、符合“B”，并，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。3 文獻資料查證文獻資料查證為了確保QC活動有序開展，小組成員繪制了活動計劃的甘特圖：小組活動計劃甘特圖小組活動計劃甘特圖 制圖人：楊麗萍制圖人：楊麗萍活動前數(shù)據(jù)活動前數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)人：楊麗萍、馮倩、蓋建莉、張小維收集數(shù)據(jù)人：楊麗萍、馮倩、蓋建莉、張小維收集數(shù)據(jù)時間范圍：收集數(shù)據(jù)時間范圍：20142014年年10-1110-11月份月份收集數(shù)據(jù)地點：臨床各護理單元收集數(shù)據(jù)地點：臨床各護理單元收集數(shù)據(jù)對象：運行護理

5、病歷收集數(shù)據(jù)對象：運行護理病歷收集數(shù)據(jù)原因：減少護士護理文件書寫的缺陷收集數(shù)據(jù)原因：減少護士護理文件書寫的缺陷, ,規(guī)避因護理文件書規(guī)避因護理文件書寫不當造成的醫(yī)療糾紛。寫不當造成的醫(yī)療糾紛。收集數(shù)據(jù)方法：小組成員定期到臨床護理單元檢查運行護理病歷收集數(shù)據(jù)方法：小組成員定期到臨床護理單元檢查運行護理病歷收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：7979份份改進前結(jié)果：改進前結(jié)果： 20142014年年1010月份護理文件書寫缺陷率月份護理文件書寫缺陷率32.5%32.5% 2014 2014年年1111月份護理文件書寫缺陷率為月份護理文件書寫缺陷率為61.5%61.5% 表表1 2014年年 1

6、0月份護理文件書寫缺陷查檢表月份護理文件書寫缺陷查檢表檢查時間：檢查時間：2014年年10月月28日日負責人：蓋建莉負責人：蓋建莉 張曉維張曉維 王靜王靜 趙春霞趙春霞科室科室抽查份數(shù)抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項目缺陷項目缺陷率（缺陷率（%）內(nèi)一科內(nèi)一科41體溫單、護理記錄單體溫單、護理記錄單32.5%內(nèi)二科內(nèi)二科41體溫單、護理記錄單、評估單（首頁）體溫單、護理記錄單、評估單（首頁）內(nèi)三科內(nèi)三科41體溫單、護理記錄單、健康教育單體溫單、護理記錄單、健康教育單內(nèi)四科內(nèi)四科41體溫單、評估單（首頁）、健康教育單體溫單、評估單（首頁）、健康教育單內(nèi)五科內(nèi)五科42體溫單、評估單（首頁）、健康教育單

7、體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外一科外一科41體溫單、評估單（首頁）、健康教育單體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外二科外二科41體溫單、健康教育單、評估單（首頁）體溫單、健康教育單、評估單（首頁）婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科42體溫單、健康教育單、交班報告體溫單、健康教育單、交班報告兒兒 科科42臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）康復科康復科41體溫單、健康教育單體溫單、健康教育單合計合計4013表表2 2014年年 11月份護理文件書寫缺陷查檢表月份護理文件書寫缺陷查檢表檢查時間：檢查時間：2014年年11月月28日日負責人：蓋建莉負責人：蓋建莉 張曉維張曉維 王靜王靜 趙春霞趙春霞

8、科室科室抽查份數(shù)抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項目缺陷項目缺陷率（缺陷率（%）內(nèi)一科內(nèi)一科31體溫單、護理記錄單體溫單、護理記錄單61.5內(nèi)二科內(nèi)二科30無無內(nèi)三科內(nèi)三科33體溫單、護理記錄單、健康教育單體溫單、護理記錄單、健康教育單內(nèi)四科內(nèi)四科31體溫單、評估單（首頁）、健康教育單體溫單、評估單（首頁）、健康教育單內(nèi)五科內(nèi)五科64體溫單、評估單（首頁）、健康教育單體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外一科外一科32體溫單、評估單（首頁）、健康教育單體溫單、評估單（首頁）、健康教育單外二科外二科66體溫單、健康教育單體溫單、健康教育單婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科32體溫單、健康教育單體溫單、健康教育單兒兒 科科3

9、3臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）臨時醫(yī)囑單、評估單（首頁）康復科康復科62體溫單、健康教育單體溫單、健康教育單合計合計3924 表表3 2014年年10月月-11月護理文件缺陷統(tǒng)計表月護理文件缺陷統(tǒng)計表項目項目2014年年10月份月份2014年年11月份月份檢查護理病歷數(shù)檢查護理病歷數(shù)4039缺陷護理病歷數(shù)缺陷護理病歷數(shù)1324護理病歷缺陷率（護理病歷缺陷率（%）32.561.5合計合計47%圖圖1 2014年年10月月-11月護理文件缺陷統(tǒng)計圖月護理文件缺陷統(tǒng)計圖表表4 影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表負責人：楊麗萍負責人：楊麗萍 蓋建莉蓋建莉調(diào)查時間：調(diào)查時

10、間：2014年年12月月5日日序號序號缺陷項目缺陷項目缺陷次數(shù)缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)頻次（頻次（%）累計頻次（累計頻次（%）1體溫單體溫單323234.434.42健康教育單健康教育單296131.265.63評估單（首頁）評估單（首頁）187919.4854護理記錄單護理記錄單7867.592.55臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單5915.497.9 6交班報告交班報告2932.2100圖圖2 影響護理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖影響護理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖影響護理文件書寫缺陷的主要因素：體溫單和健康教育單影響護理文件書寫缺陷的主要因素：體溫單和健康教育單 制圖人：蓋建莉65.6%理論數(shù)據(jù)

11、分析 通過對調(diào)查數(shù)據(jù)認真分析、估量與計算，結(jié)合實際情況，我們認為通過努力，可以將通過對調(diào)查數(shù)據(jù)認真分析、估量與計算，結(jié)合實際情況，我們認為通過努力，可以將“體溫單與健康教育單體溫單與健康教育單”這個主要癥結(jié)這個主要癥結(jié)65.6%可以有效可以有效“治愈治愈”。設定理由設定理由目標值=現(xiàn)況值改善值 =現(xiàn)況值（現(xiàn)況值改善重點） =47%(47%65.6%) =47%31% =16%結(jié)論護理文件書寫缺陷率護理文件書寫缺陷率16%目標具體目標具體明確可執(zhí)行目標具體明確可執(zhí)行制圖人：楊麗萍序序號號末端因素末端因素確定方法確定方法確定內(nèi)容確定內(nèi)容確認人確認人時間時間地點地點結(jié)論結(jié)論1護士知識缺乏查閱資料現(xiàn)場

12、調(diào)查給予全科護士進行相關(guān)知識理論及操作方法進行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率為30.00%.周靜65科室是2依靠家屬提供數(shù)據(jù)查閱資料現(xiàn)場調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查科室內(nèi)危重患者12例，2患者家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)的16.66%.經(jīng)過責任護士宣教及監(jiān)督小組督導后已經(jīng)解決。張小維65科室否3患者及家屬依從性差查閱資料現(xiàn)場調(diào)查通過小組人員現(xiàn)場問卷調(diào)查，得出由于護士宣教不到位，家屬認識不足，老年患者家屬居多，理解能力欠缺，感覺計量準確與否都無所謂，通過責任護士反復宣教計量的目的及注意事項，危重患者管理小組成員監(jiān)督與督導，該因素已解決。李小娟65科室否 4項目漏記現(xiàn)場調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場

13、查看，記錄統(tǒng)計表可明顯看出個別危重患者的記錄有進食次數(shù)、飲水、喂藥、加餐的項目有漏記情況，詢問該責任護士，原因是責任護士，工作疏忽，馬虎大意，自認認識不足，不夠重視，通過危重患者管理小組成員督導檢查與小組成員給予個別責任人教育指導后，已經(jīng)及時改正。劉 佳6.5科室否5不易測量項目估計量現(xiàn)場調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計量標準，如：饅頭、米飯、包子等主食及水果不易測量的項目責任護士都是憑借慣性思維進行估量計算。李小娟6.11科室是6測量工具不統(tǒng)一現(xiàn)場調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場查看，對科室危重患者的計量工進行查看，工具多種多樣，如小便器、大便器、尿不濕、尿墊、一次性尿袋、一次性

14、抗返流袋等多種計量工具，計量不統(tǒng)一，科室也未做規(guī)定。劉 佳 6.11科室是確認一確認一 ：護士知識缺乏確認標準：確認標準：全科護士進行相關(guān)知識理論及操作方法進行考核，60分及格，20名理論6名合格、操作7名合格，合格率為32.50%負責人負責人 ：周：周 靜靜 時間：2015年6月5日負責人：周靜理論考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相關(guān)知識缺乏率（%）32.5027282930313233343536理論考核合格率操作考核合格率相關(guān)知識缺乏率護士知識缺乏原因圖示確認二確認二 ：依靠患者及家屬提供數(shù)據(jù)確認標準：確認標準：現(xiàn)場調(diào)查科室內(nèi)危重患者41例，6名患者家屬及7名家屬

15、說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)31.70%.經(jīng)過責任護士宣教及監(jiān)督小組督導后已經(jīng)解決。負責人負責人 ：張小維：張小維時間：2015年6月5日負責人：張小維患者統(tǒng)計率（%）14.63責任護士統(tǒng)計率（%）68.29家屬統(tǒng)計率（%）17.07依靠患者家家屬統(tǒng)計率（%）31.7020406080患者統(tǒng)計率責任護士統(tǒng)計率家屬統(tǒng)計率依靠患者家家屬統(tǒng)計率依靠患者及家屬提供數(shù)據(jù)原因圖示確認三 ：患者及家屬依從性差確認標準：小組人員現(xiàn)場問卷調(diào)查，得出護士宣教欠缺5名，患者及家屬老齡化7名，理解能力欠缺2名，不重視2名。負責人 ：李小娟時間：2015年6月5日負責人：張小維護士宣教欠缺統(tǒng)計率（%）12.19患

16、者及家屬老齡化統(tǒng)計率（%）17.07患者及家屬理解能力欠缺統(tǒng)計率（%）4.87患者及家屬不重視統(tǒng)計率（%）4.87患者及家屬依從性差（%）26.81051015202530護士宣教欠缺統(tǒng)計率患者及家屬老齡化統(tǒng)計率患者及家屬理解能力欠缺統(tǒng)患者及家屬不重視統(tǒng)計率患者及家屬依從性差患者及家屬依從性差原因圖示確認四確認四 ：項目漏記確認標準：確認標準：小組成員通過現(xiàn)場查看，抽查41份記錄統(tǒng)計表危重患者記錄進食次數(shù)漏記5份、飲水3份、喂藥及加餐的項目2份。負責人負責人 ：劉：劉 佳佳時間：2015年6月5日負責人：劉佳進食漏記統(tǒng)計率（%）12.19飲水漏記計率（%）7.31喂藥及加餐漏記統(tǒng)計率（%）4.

17、87項目漏記率（%）24.37051015202530進食漏記統(tǒng)計率飲水漏記計率喂藥及加餐漏記統(tǒng)計率項目漏記率漏記項目原因圖示確認五確認五 ：不易測量項目估計量 確認標準：確認標準：發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計量標準，主食23例、菜11例、水果7例。負責人負責人 ：李小娟：李小娟時間：2015年6月5日負責劉佳主食估計計量統(tǒng)計率（%）56.09菜統(tǒng)估計計量統(tǒng)計率（%）26.82水果估計計量統(tǒng)計率（%）17.07其他食物估計量統(tǒng)計率（%）0.2不易測量估計統(tǒng)計記率（%）100.00020406080100120主食估計計量統(tǒng)計率菜統(tǒng)估計計量統(tǒng)計率水果估計計量統(tǒng)計率其他食物

18、估計量統(tǒng)計率不易測量估計統(tǒng)計記率不易估計量統(tǒng)計率原因圖示確認六確認六 ：測量工具不統(tǒng)一確認標準：確認標準：小組成員通過現(xiàn)場查看，對科室危重患者的計量工進行查看，工具多種多樣，小便器10例、大便器9例、尿不濕8例、尿墊7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。負責人負責人 ：劉：劉 佳佳時間：2015年6月5日負責人劉佳小便器計量統(tǒng)計率（%）24.39大便器計量統(tǒng)計率（%）21.95尿不濕及尿墊統(tǒng)計量計率（%）36.58一次性尿袋計量統(tǒng)計率（%）12.19一次性抗返流袋計量統(tǒng)計率（%）4.87其他計量統(tǒng)計率（%）0.2工具不統(tǒng)一統(tǒng)計率（%）100.00020406080100120小便器計量統(tǒng)計

19、率大便器計量統(tǒng)計率尿不濕及尿墊統(tǒng)計量計率一次性尿袋計量統(tǒng)計率一次性抗返流袋計量統(tǒng)計率其他計量統(tǒng)計率工具不統(tǒng)一統(tǒng)計率測量工具不統(tǒng)一原因圖示確認七確認七 ：標準欠明確，修改不及時確認標準：確認標準： 年標準更新納入及 時率95%負責人負責人 ：袁劍潔標準更新納入制度及時率統(tǒng)計標準更新納入制度及時率統(tǒng)計時間：2014年12月11日負責人：袁劍潔日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年納入及時率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%確認八確認八 ：表單制作不統(tǒng)一 確認標準：確認標準：各科使用表單根據(jù)?？魄闆r調(diào)整負責人負責人 ：張小維 內(nèi)外科護理記錄單格式不一致！盡快

20、適應哦！內(nèi)外科護理記錄單格式不一致！盡快適應哦！確認九確認九 ：班組建設參與少：班組建設參與少確認標準：班組建設參與率確認標準：班組建設參與率80%80%負責人負責人 ：賀電：賀電確認九確認九 ：缺少監(jiān)管機制：缺少監(jiān)管機制確認標準：護士長每份病歷出科前至少檢查確認標準：護士長每份病歷出科前至少檢查2次次 且與績效掛鉤；護理部每月至少檢查且與績效掛鉤；護理部每月至少檢查 1次且與績效掛鉤。次且與績效掛鉤。負責人負責人 ：楊麗萍：楊麗萍 院科兩級對護理文書監(jiān)管情況調(diào)查院科兩級對護理文書監(jiān)管情況調(diào)查時間：2014年12月11日負責人：楊麗萍內(nèi)一科外一科內(nèi)二科外二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科內(nèi)四科兒 科內(nèi)五科康復科

21、統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計結(jié)果與績效掛鉤20%未掛鉤80%確認十確認十 ：繪畫筆質(zhì)量問題：繪畫筆質(zhì)量問題 確認標準：體溫、脈搏、呼吸直觀清確認標準：體溫、脈搏、呼吸直觀清 晰、干凈、無擴印現(xiàn)象。晰、干凈、無擴印現(xiàn)象。負責人負責人 ：蓋建莉：蓋建莉運用體溫單繪畫筆有擴印現(xiàn)象，與藥械科溝通解決運用體溫單繪畫筆有擴印現(xiàn)象，與藥械科溝通解決 時間：2014年12月11日負責人：蓋建莉項目抽查病歷脈搏水印體溫水印正常份數(shù)5030911 繪畫筆質(zhì)量問題繪畫筆質(zhì)量問題制圖人：楊麗萍年輕護士培年輕護士培訓不到位訓不到位標準更標準更新不及新不及時時缺少檢查缺少檢查監(jiān)管機制監(jiān)管機制 法律觀念淡薄法律觀念淡薄，自我保護意，自我保

22、護意識差識差護理文件書寫缺陷護理文件書寫缺陷要因確認結(jié)果要因確認結(jié)果 經(jīng)過要因的逐一確認，小經(jīng)過要因的逐一確認，小組于組于20142014年年1212月底再次召開月底再次召開QCQC全體成員會議。小組成員利用全體成員會議。小組成員利用頭腦風暴法，對確定的四條要頭腦風暴法，對確定的四條要因分別提出對策方案，通過現(xiàn)因分別提出對策方案，通過現(xiàn)場調(diào)查、查閱資料，從可行性場調(diào)查、查閱資料，從可行性、效果性等方面進行綜合對比、效果性等方面進行綜合對比，以確定最優(yōu)方案，以下是對，以確定最優(yōu)方案，以下是對策方案評價，見下表：策方案評價，見下表： 問題問題原因分析原因分析對策方案對策方案評價評價提案人提案人實施

23、計劃實施計劃負責人負責人備注備注原原因因說明說明可行可行性性效果效果性性得得分分選定選定 護理護理病歷病歷缺陷缺陷原因原因分析分析護護士士因因素素1.1.法律觀法律觀念淡薄，念淡薄，自我保護自我保護意識差意識差2.年輕年輕護士多，護士多，工作經(jīng)驗工作經(jīng)驗欠缺欠缺全院集中進行案例培訓全院集中進行案例培訓1-21-2次；提高法制次；提高法制觀念，增強防范意識。觀念，增強防范意識。護理單元利用晨會進行培訓，每月一次護理單元利用晨會進行培訓，每月一次。565642429898袁劍潔袁劍潔2014.11-2014.11-2015.72015.7袁劍潔袁劍潔護士長護士長對策對策1 1低年資護士多向高年資護

24、士學習，以積累低年資護士多向高年資護士學習，以積累書寫經(jīng)驗及技巧；通過臨床老帶新，結(jié)合書寫經(jīng)驗及技巧；通過臨床老帶新，結(jié)合日常工作進行警示宣貫日常工作進行警示宣貫505049499999 馮馮 倩倩2014.11-2014.11-2015.72015.7 馮倩馮倩 護士長護士長護士長督促護士加強自學護士長督促護士加強自學282821214949 蓋建蓋建莉莉標標準準規(guī)規(guī)范范更更新新不不及及時時標準欠明標準欠明確，修改確，修改不及時；不及時；專科護理?？谱o理書寫標準書寫標準不完善不完善收集各護理單元對護理文件書寫規(guī)范內(nèi)容收集各護理單元對護理文件書寫規(guī)范內(nèi)容的意見和建議資料，并與臨床護士長溝通的意

25、見和建議資料，并與臨床護士長溝通。56565656112112袁劍潔袁劍潔2014.10-112014.10-11袁劍潔袁劍潔對策對策2 2認真學習等級醫(yī)院評審標準，結(jié)合認真學習等級醫(yī)院評審標準，結(jié)合陜西陜西省護理文件書寫規(guī)范省護理文件書寫規(guī)范擬定擬定職工醫(yī)院護職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范理文件書寫規(guī)范。56565656112112袁劍潔袁劍潔2014.11-2014.11-2015.22015.2袁劍潔袁劍潔通過護士長會議審核通過規(guī)范文件通過護士長會議審核通過規(guī)范文件56565656112112楊麗萍楊麗萍2014.11-2014.11-2015.22015.2楊麗萍楊麗萍缺缺少少檢檢查查監(jiān)監(jiān)管

26、管機機制制護理部無護理部無相應質(zhì)量相應質(zhì)量控制小組控制小組，科內(nèi)與，科內(nèi)與績效考核績效考核未掛鉤；未掛鉤；責任護士責任護士發(fā)揮作用發(fā)揮作用不明顯不明顯完善護理質(zhì)量管理控制體系，成立護理文完善護理質(zhì)量管理控制體系，成立護理文件書寫小組，制定職責并按時落實。件書寫小組，制定職責并按時落實。56565454110110馮倩馮倩2015.42015.4馮倩馮倩對策對策3 3護理單元將護理文件書寫質(zhì)量納入護士個護理單元將護理文件書寫質(zhì)量納入護士個人考核當中人考核當中404051519191張小維張小維科內(nèi)落實質(zhì)控護士職責，加強護理質(zhì)量控科內(nèi)落實質(zhì)控護士職責，加強護理質(zhì)量控制；嚴格落實三級護理質(zhì)量控制體系

27、制；嚴格落實三級護理質(zhì)量控制體系52525050102102蓋建莉蓋建莉2015.1-72015.1-7蓋建莉蓋建莉 護理部及時深入臨床護理單元調(diào)研、征求護士長意見和建議，完成征詢稿； 主管院長、護理部主任、質(zhì)控科科長等多方參與了護理文件書寫討論和審核。對護理文件書寫規(guī)范（2011版）進行修訂。 護理部副主任對新修訂的護理部副主任對新修訂的職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范在全院范圍內(nèi)進行培訓在全院范圍內(nèi)進行培訓，并對培訓內(nèi)容進行現(xiàn)場考核。，并對培訓內(nèi)容進行現(xiàn)場考核。各科室進行了全面培訓和考核，對于反復出現(xiàn)的問題在帶教實踐中隨時解決。各科室進行了全面培訓和考核，對于反復出現(xiàn)的問題

28、在帶教實踐中隨時解決。檢查時間：檢查時間：2015年年4月月5日日負責人：蓋建莉負責人：蓋建莉 張小維張小維 王靜王靜 趙春霞趙春霞科室3月份4月份抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）內(nèi)一科9111.115213.3內(nèi)二科12216.716212.5內(nèi)三科6001600內(nèi)四科6116.71317.7內(nèi)五科9444.416425外一科9444.41000外二科9333.31317.7婦產(chǎn)科1210.810110兒 科82259222.2康復科9001800合計891819.2136139.82015年年3-4月護理文件書寫缺陷率月護理文件書寫缺陷率PDAC對策內(nèi)容對策內(nèi)容實施

29、時間實施時間對策處置對策處置對策效果對策效果活動前 經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新上崗和輪轉(zhuǎn)護士在護理文件書寫方面存在以下幾個問題：1.體溫單繪制及記錄與病人實際情況不相符；2.護理記錄單病人病情變化不能及時準確記錄；3.簡單問題反復出現(xiàn).對策內(nèi)容 1. 將職工醫(yī)院護理文件書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例進行全員集中培訓。2.要求科室對新上崗、輪轉(zhuǎn)護士重點培訓并考核，達到人人過關(guān)。3.定期組織案例學習，增強法律意識 對策處置： 將上述內(nèi)容列為護理人員尤其是新上崗及輪轉(zhuǎn)護理人員教育培訓內(nèi)容負責人：袁劍潔及各護理單元護士長實施時間：2015.4.12015.5.6實施地點：職工醫(yī)院五樓會議室和各護理單元操作說明:

30、1.全員集中PPT授課一次，要求會后繼續(xù)學習，再 集 中試卷考核；2.各護理單元對新上崗及輪轉(zhuǎn)護 士按層級進行再培訓，理論結(jié)合實踐考核進行 月 考 核；3.科內(nèi)嚴格落實三級質(zhì)控； 4.護理部 利 用參加晨會對護理單元運行病歷進行抽查， 將 存在的問題及疑難點現(xiàn)場溝通和指導解決。對策名稱對策名稱(一一)：制定新進護士和輪轉(zhuǎn)護士培訓計劃及考核標準 主要原因（一）主要原因（一）：法律觀念淡薄，自我保護意識差；年輕護士多，工作經(jīng)驗欠缺調(diào)查項目活動前活動中調(diào)查時間2014年12月2015年5月15日資料來源護理文件書寫缺陷調(diào)查表護理文件缺陷率47%14.5%效果評價：護理文件書寫缺陷率效減低，培訓計劃有

31、效 PDAC對策內(nèi)容對策內(nèi)容實施時間實施時間對策處置對策處置對策效果對策效果活動前活動前對歸檔的1022份病歷中護理文件書寫進行抽查，雖均達到護理文件書寫合標準，但仍存在：護理病歷評估不完整，輸血護理記錄不規(guī)范。對策內(nèi)容對策內(nèi)容1.落實院級層面質(zhì)控。2.發(fā)揮科室質(zhì)控護士作用。3.護士長嚴格把關(guān)。4.各科整理?？谱o理病歷書寫格式模板，利于年輕護士校仿。 對策處置：對策處置： 經(jīng)過效果確認，上述對策為有效對策，效果良好，繼續(xù)維持，不斷改進。 負責人：負責人：袁劍潔、楊麗萍、馮倩、各科護士長實施時間：實施時間：2015.5.42015.6.2 實施地點：病房操作說明：操作說明：1.護理部全體成員利用

32、每日晨會，對各護理 單元運行護理文件書寫進行質(zhì)量檢查。2.聯(lián)合二 甲辦、各護理單元質(zhì)控小組成員對全院終末護理 文件書寫質(zhì)量進行集中篩查后歸檔，對于出現(xiàn)的 問題進行一一溝通、指導、整改，確保同樣問題 不再出現(xiàn)。3.每班護士下班前再次核對護理病歷 完成情況。4，護士長對每份出院病歷檢查簽字 確認后出科。對策名稱（二）：對策名稱（二）：重視護理文件書寫質(zhì)量控制工作 主要原因（二）主要原因（二）：標準欠明確，修改不及時；專科護理書寫標準不完善 對策效果確定對策效果確定 1.科室能將每份護理病歷責任到人，責 任護士負責一級檢查。2.質(zhì)控護士定 期檢查病歷，存在問題有記錄。3.護 士長隨時抽查病歷并檢查記

33、錄本，利用晨會組織護士討論，總結(jié)經(jīng)驗，杜絕了類似問題反出現(xiàn)。 效果評價：護理文件書寫缺陷率持續(xù)降低，此方法有效 此項措施有效！此項措施有效！PDAC對策內(nèi)容對策內(nèi)容實施時間實施時間對策處置對策處置對策效果對策效果活動前活動前因護理人員調(diào)動等原因，護理文件書寫小組流于形式，不能定期組織質(zhì)控活動。對策內(nèi)容1.完善印發(fā)了職工醫(yī)院護理質(zhì)量控制體系與職責的通知（長礦職醫(yī)字201575號）。2.通知中對護理文件書寫小組的組長、組員做了相應調(diào)整，對職責進行了進一步規(guī)范和要求。3.制 定了護理文件書寫質(zhì)量評分表4.護理部對質(zhì)控小組活動進行督導。 對策處置：對策處置： 經(jīng)過效果確認，上述對策為有效對策，效果良好

34、，不斷持續(xù)改進 負責人：負責人：蓋建莉、張小維、趙春霞、王靜實施時間：實施時間：2015.3.52015.7.6 實施地點：實施地點：病房操作說明1.小組每月定期對體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等的書寫質(zhì)量進行檢查，并對上月檢查中存在問題進行重點督查，對薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，以體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進3。2.對整體 護理病歷實行全部檢查。3. 幫助解決日常護理 文件書寫中的疑點、難點。對策名稱（三）：對策名稱（三）：完善護理文件書寫質(zhì)量控制體系和制定護理文書質(zhì)量評分表 主要原因（三）主要原因（三）：缺少檢查監(jiān)管機制 對策效果確定 1.每份病歷能夠做到班班質(zhì)控，日日重 點檢查。2.質(zhì)控護士和

35、護士長能對運行 護理病歷和出科護理病歷嚴格按照護理文書質(zhì)量評分表進行把關(guān)。 效果評價：護理文件書寫缺陷率明顯降低，此方法有效 1、經(jīng)過、經(jīng)過2015年年1-9月份的持續(xù)改進，護理文件書寫缺陷率明顯降低。小組成員統(tǒng)計分月份的持續(xù)改進，護理文件書寫缺陷率明顯降低。小組成員統(tǒng)計分析了析了2015年年38月份護理文件書寫資料，月份護理文件書寫資料，檢查運行護理病歷檢查運行護理病歷522份，其中缺陷護理病歷份，其中缺陷護理病歷48份，缺陷率為份，缺陷率為9.3%，有效控制了體溫單、健康教育單導致的缺陷率高的主要原因。，有效控制了體溫單、健康教育單導致的缺陷率高的主要原因。負責人：楊麗萍負責人：楊麗萍 蓋

36、建莉蓋建莉調(diào)查時間：調(diào)查時間：2015年年10月月9日日 科室3月份4月份5月份6月份7月份8月份內(nèi)一科11.1%13.3%0%11.1%0%0 內(nèi)二科16.7%12.5%0%7.7%00內(nèi)三科0%0%14.3%33%00內(nèi)四科16.7%7.7%6.7%0%00內(nèi)五科44.4%25%16.7%16.7%33.30外一科44.4%0%36.3%0016.7%外二科33.3%7.7%16.7%0%16.7%0婦產(chǎn)科0.8%10%0%000兒 科25%22.2%6.7%016.70康復科0%0%0%16.7%00合計平均19.2%9.8%10%8.571.7平均缺陷率9.3%負責人：楊麗萍負責人：楊

37、麗萍 蓋建莉蓋建莉調(diào)查時間：調(diào)查時間：20152015年年9 9月月1 1日日序號序號缺陷項目缺陷項目缺陷次數(shù)缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)累計缺陷次數(shù)頻次（頻次（%）累計頻次（累計頻次（%）1 1評估單（首頁）評估單（首頁）131340.63%40.63%2 2護理記錄單護理記錄單102331.25%71.88%3 3臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單73021.88%85%4 4體溫單體溫單0300%93.76%5 5健康教育單健康教育單0300%93.76%6 6交班報告交班報告2326.25%100%2015年年3-8月份影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表月份影響護理文件書寫缺陷原因分析查檢表 2015年年3

38、-8月份影響護理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖月份影響護理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖20152015年年3-83-8月份護理文件書寫缺陷趨勢圖月份護理文件書寫缺陷趨勢圖 2、從本次活動的效果圖來看，經(jīng)過護理文件、從本次活動的效果圖來看，經(jīng)過護理文件QC小組成員的共同小組成員的共同努力、科室質(zhì)控層面的努力，達到了預期目的，低于了目標值努力、科室質(zhì)控層面的努力，達到了預期目的，低于了目標值16%，。提高了臨床護士認真、細心的工作態(tài)度，消除了相關(guān)因素對護，。提高了臨床護士認真、細心的工作態(tài)度，消除了相關(guān)因素對護理文件書寫的影響，使由于規(guī)范不統(tǒng)一、護士培訓不到位等原因?qū)Ю砦募鴮懙挠绊?，使由于?guī)范不統(tǒng)一、護士培訓不到位等原因?qū)е碌淖o理文件書寫缺陷率由改善前的致的護理文件書寫缺陷率由改善前的47%下降到改善后的下降到改善后的9.3%，杜，杜絕了體溫單、健康教育單的缺陷。絕了體溫單、健康教育單的缺陷。 3、在本次、在本次QC活動中，小組成員共同運用活動中，小組成員共同運用QC的方法針對選擇的課題分析和的方法針對選擇的課題分析和解決問題。同時，通過小組活動，使小組成員在個人