呼吸衰竭的護理查房

1、呼吸衰竭的護理查房呼吸衰竭的護理查房定義定義 呼吸衰竭，簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣簡稱呼衰，是由各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引的氣體交換，導致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。起一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)的綜合征。COPD急性發(fā)作（AECOPD)：患者呼吸困難加重，患者呼吸困難加重，痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這痰量增多，痰液變膿，出現(xiàn)這3種表現(xiàn)中的一種種表現(xiàn)中的一種或幾種即認為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還會出或幾種即認為是急性發(fā)作。另外急性發(fā)作還

2、會出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀?，F(xiàn)發(fā)熱，胸悶，喘息等癥狀。疾病講解疾病講解 COPD患者急性發(fā)作呼吸衰竭的機制1.COPD的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺：的患者慢性炎癥反應(yīng)常常累及全肺： 中央氣道改變杯狀細胞為磷狀細胞化中央氣道改變杯狀細胞為磷狀細胞化粘粘液分泌液分泌纖毛功能障礙纖毛功能障礙 外周氣道管徑外周氣道管徑 氣道阻力氣道阻力延緩肺內(nèi)氣體延緩肺內(nèi)氣體排出排出 患者呼氣不暢，功能殘氣量患者呼氣不暢，功能殘氣量2.肺實質(zhì)組織被廣泛性破壞肺實質(zhì)組織被廣泛性破壞肺彈性回縮力肺彈性回縮力 呼出氣流的驅(qū)動力下降造成呼出氣流緩呼出氣流的驅(qū)動力下降造成呼出氣流緩慢慢 呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因 中樞神

3、經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患胸壁及胸膜疾患 氣道阻塞性疾病氣道阻塞性疾病 肺實質(zhì)及肺血管病變肺實質(zhì)及肺血管病變呼吸衰竭的發(fā)病機制呼吸衰竭的發(fā)病機制（一）肺通氣功能障礙（一）肺通氣功能障礙1.限制性通氣不足：限制性通氣不足：吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足呼吸氣時肺泡的擴張受限制所引起的肺泡通氣不足呼吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓吸肌活動障礙：重癥肌無力，多發(fā)性神經(jīng)炎胸廓的順應(yīng)性降低：胸廓畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，畸形，多發(fā)性肋骨骨折，胸外傷肺的順應(yīng)性降低：肺不張，肺纖維化，肺硬變

4、等胸腔積液，血氣胸，巨大腹內(nèi)腫物，大量腹水的病人。肺硬變等胸腔積液，血氣胸，巨大腹內(nèi)腫物，大量腹水的病人。 2.阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足:氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙 1)中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞中央性氣道阻塞：指氣管分叉處以上的氣道阻塞 胸外胸外:吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 胸內(nèi)胸內(nèi):呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 (2)外周氣道阻塞外周氣道阻塞:多見于多見于COPD病人呼氣性呼吸困難病人呼氣性呼吸困難中央氣道阻塞中央氣道阻塞呼吸衰竭有幾種分型呼吸衰竭有幾種分型? 分型分型按血氣分型：按血氣分型：1、型呼衰：缺氧而無型呼衰：缺氧而無CO2潴留

5、潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正?；蚪档驼；蚪档停?。見于換氣。見于換氣(彌散彌散)功能障礙功能障礙 2、 型呼衰：缺氧伴型呼衰：缺氧伴CO2潴留潴留 （PaO2 60mmHg， 伴伴有有PaCO2 50mmHg）。見于通氣功能障礙。見于通氣功能障礙按病程分為二型：按病程分為二型： 1、急性呼衰、急性呼衰 2、慢性呼衰、慢性呼衰按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）按病理生理分：泵衰竭（神經(jīng)肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）病例介紹病例介紹 患者：劉桂芝；性別：女性；年齡：患者：劉桂芝；性別：女性；年齡：67歲；歲；2014年年10月月16日因突發(fā)胸悶氣促，陣發(fā)性日因突發(fā)胸悶

6、氣促，陣發(fā)性呼吸困難兩年，加重三日，不能平臥，夜呼吸困難兩年，加重三日，不能平臥，夜間憋醒，咳嗽咳痰無力，間憋醒，咳嗽咳痰無力，Po2：62,pco2:58，擬，擬“擴張型心肌病，心力衰擴張型心肌病，心力衰竭，完全性左束支傳導阻滯，二型呼吸衰竭，完全性左束支傳導阻滯，二型呼吸衰竭竭”收入我科收入我科.負責醫(yī)生負責醫(yī)生:劉劉.入院時急性面入院時急性面容，表情痛苦，雙下肢輕度凹陷性水腫，容，表情痛苦，雙下肢輕度凹陷性水腫，飲食睡眠欠佳，吸煙約飲食睡眠欠佳，吸煙約50年，二便正常。年，二便正常。既往史 患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，休患者兩年前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，休息約息約10分鐘緩解，于當

7、地醫(yī)院行心電圖，分鐘緩解，于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖，胸片等檢查，診斷為胸片等檢查，診斷為“冠心病，心絞痛冠心病，心絞痛,具具體治療不詳，此后陣發(fā)性發(fā)作，四月前再體治療不詳，此后陣發(fā)性發(fā)作，四月前再次發(fā)作，呼吸困難加重，時間延長，于當次發(fā)作，呼吸困難加重，時間延長，于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖，胸片等檢查，具體治療地醫(yī)院行心電圖，胸片等檢查，具體治療不詳，癥狀減輕后出院，吸煙約不詳，癥狀減輕后出院，吸煙約50年。年。入院查體 患者入院時一般狀態(tài)差，語言流利，血壓128/60mmHg 脈搏99次/分，雙肺濕性啰音，雙下肢水腫，呼吸困難，乏力，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咳出，夜間睡眠不能平臥。輔助檢查 CT:右肺野見

8、彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見右肺野見彌漫性片狀密度增高影，內(nèi)見蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少蜂窩狀透亮區(qū)及支氣管充氣癥，右胸腔少量積液量積液 。 心電圖：竇性心動過速，完全左束支傳導心電圖：竇性心動過速，完全左束支傳導阻滯。阻滯。 心臟彩超：左室增大主動脈瓣輕度狹窄并心臟彩超：左室增大主動脈瓣輕度狹窄并返流少量二尖瓣反流少量，心包積液少量，返流少量二尖瓣反流少量，心包積液少量，左心功能減低。左心功能減低。社會及心理評估 患者外地醫(yī)保，中學文化，育有兩個子女，患者外地醫(yī)保，中學文化，育有兩個子女，對其較關(guān)心，對疾病知識不了解，患者性對其較關(guān)心，對疾病知識不了解，患者性格外向，能積極配合治療。

9、格外向，能積極配合治療。治療措施 強心 利尿 擴血管 呼吸興奮劑 囑患者注意休息，避免勞累及情緒激動 護理診斷護理診斷焦慮、恐懼焦慮、恐懼與疾病的反復發(fā)作、與疾病的反復發(fā)作、病人擔心預后有關(guān)病人擔心預后有關(guān)氣體交換受損氣體交換受損與呼吸費力，痰液粘稠不易咳出有關(guān)與呼吸費力，痰液粘稠不易咳出有關(guān)清理呼吸道無效清理呼吸道無效與痰液粘稠不易咳出有與痰液粘稠不易咳出有關(guān)關(guān)活動無耐力活動無耐力與心輸出量減少，組織缺血與心輸出量減少，組織缺血缺氧，反復出現(xiàn)胸悶，氣促缺氧，反復出現(xiàn)胸悶，氣促，呼吸困難有關(guān)。，呼吸困難有關(guān)。潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損、便秘、皮膚完整性受損、便秘、離子紊亂、靜脈炎。感染

10、離子紊亂、靜脈炎。感染知識缺乏知識缺乏與病人文化程度低有關(guān) 預期目標預期目標焦慮恐懼程度減輕；生理需要得到滿足；焦慮恐懼程度減輕；生理需要得到滿足；病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平；病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平；病人痰液易于咳出，呼吸順暢，能了解疾病相關(guān)病人痰液易于咳出，呼吸順暢，能了解疾病相關(guān)知識；知識；未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。對病人獨立完成自理給予肯定使病人相信通過自身努力減輕家屬負擔使病人相信通過自身努力減輕家屬負擔給予心理疏導、提高生活質(zhì)量給予心理疏導、提高生活質(zhì)量焦慮、恐懼焦慮、恐懼創(chuàng)造安全舒適的休養(yǎng)環(huán)境 活動無耐力活動無耐力 清理呼吸道無效 遵醫(yī)囑給予化痰藥

11、物 必要時霧化吸入教會家屬叩背咳痰的方法教會家屬叩背咳痰的方法 評估原因評估原因1.1.鼓勵病人參與設(shè)鼓勵病人參與設(shè)計活動計劃，計活動計劃，2 2、根據(jù)心功能決、根據(jù)心功能決定活動量定活動量3.3.逐漸增加活動量，逐漸增加活動量，活動時注意觀察病活動時注意觀察病人心率，呼吸，面人心率，呼吸，面色，發(fā)現(xiàn)異常立即色，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，報告醫(yī)生。停止，報告醫(yī)生。各位護理同減少活動以減少耗氧量吸氧化痰藥物應(yīng)用氣體交換受損氣體交換受損 知識缺乏1責任護士負責給病人講解疾病相關(guān)知識3患者及家屬多看關(guān)于疾病的書刊2疾病的預防和預后情況 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥( (皮膚完整性受損皮膚完整性受損 便秘便秘 靜脈炎

12、靜脈炎 離子紊亂）離子紊亂）護理措施： 給予病人使用氣墊床 ，因病人應(yīng)用脫水類藥物，觀察有無離子紊亂，復查離子。留置針，觀察皮膚，及時更換注射部位。經(jīng)常順時針按摩腹部，定時排便，注意大便顏色，如有三天不便的情況可在醫(yī)生的準許下應(yīng)用緩瀉劑或灌腸，保持會陰部清潔。觀察藥物不良反應(yīng)，將觀察藥物副反應(yīng)的方法教會病人。 經(jīng)過10天治療及護理 患者好轉(zhuǎn)于2014年10月25日出院謝謝大家發(fā)病機制發(fā)病機制（二）彌散功能障礙（二）彌散功能障礙 氣體通過肺泡氣體通過肺泡-毛細血管膜進行交換，即彌散。毛細血管膜進行交換，即彌散。影響彌散的因素如肺泡影響彌散的因素如肺泡-毛細血管膜的面積、厚度、毛細血管膜的面積、厚

13、度、通透性、肺泡與毛細血管間的氣體分壓差、氣體通透性、肺泡與毛細血管間的氣體分壓差、氣體彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內(nèi)的彌散力、氣體與血液接觸時間及氣體在體液內(nèi)的溶解度。溶解度。 當彌散功能發(fā)生改變時，由于二氧化碳彌散當彌散功能發(fā)生改變時，由于二氧化碳彌散力比氧的彌散力大力比氧的彌散力大21倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換倍，故首先表現(xiàn)為氧的交換障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴重，肺泡通氣量嚴重障礙，產(chǎn)生缺氧，待病情嚴重，肺泡通氣量嚴重下降時可合并有二氧化碳潴留。下降時可合并有二氧化碳潴留。發(fā)病機制發(fā)病機制(三三)肺泡通氣和血流比例（肺泡通氣和血流比例（V/Q）失調(diào)）失調(diào) 是缺氧最常見的發(fā)生機制，正

14、常是缺氧最常見的發(fā)生機制，正常V/Q為為0.8 當病變部位肺泡通氣減少或全無當病變部位肺泡通氣減少或全無通氣，而血流未相應(yīng)減少，（通氣，而血流未相應(yīng)減少，（V/Q0.8）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺）致使未經(jīng)氧合的肺動脈血流入肺靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動靜脈，稱為靜脈血摻雜，類似動-靜脈靜脈短路故又稱功能性分流。短路故又稱功能性分流。 當病變部位通氣良好而血流減少當病變部位通氣良好而血流減少（V/Q0.8）吸入氣體在該區(qū)不能進）吸入氣體在該區(qū)不能進行氣體交換，形成無效腔通氣，從而行氣體交換，形成無效腔通氣，從而導致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；導致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；肺靜肺靜脈脈O

15、2 CO2 肺動肺動脈脈O2 CO2 發(fā)病機制發(fā)病機制（四）氧耗量（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺氧耗量增加是加重缺O(jiān)2的原因之一，的原因之一，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均將增加氧耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達耗量。寒戰(zhàn)耗氧量可達500ml/min，嚴重，嚴重哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正哮喘，隨著呼吸功的增加，氧耗量可為正常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下常的十幾倍。氧耗量增加，肺泡氧分壓下降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。降，正常人藉助增加通氣量以防止缺氧。治療措施治療措施-氧療氧療 氧療的目標氧療的目標 糾正低氧血癥糾正低氧血癥 減輕低氧引起的癥狀減輕

16、低氧引起的癥狀 降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功降低循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的作功氧療的風險氧療的風險 氧的毒性（氧的毒性（FiO2 50%） 氧療引起的低通氣（氧療引起的低通氣（COPD） 吸收性肺不張吸收性肺不張 晶狀體早熟（晶狀體纖維化，晶狀體早熟（晶狀體纖維化， FiO2 30%）氧療方式的分類氧療方式的分類低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)1、提供一個可變的，并、提供一個可變的，并受病人呼吸方式影響的吸受病人呼吸方式影響的吸入氧濃度入氧濃度2、吸入氧濃度與貯備容、吸入氧濃度與貯備容量有關(guān)量有關(guān)3、此裝置只提供病人吸、此裝置只提供病人吸入氣體的一部分入氣體的一部分1、能提供一個精確、能提供一個精確的吸入氧濃的吸入氧濃

17、 2、能提供病人所需、能提供病人所需的全部吸入氣體的全部吸入氣體治療措施治療措施氧療方法氧療方法 根據(jù)根據(jù)FiO2的控制程度分：的控制程度分： 1：對沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，：對沒有通氣障礙的病人，應(yīng)用無控制性氧療，（FiO2不需要嚴格控制）以達到解除低氧血癥的不需要嚴格控制）以達到解除低氧血癥的目的。目的。 2.患有慢性肺部疾病，患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中樞對上升，呼吸中樞對CO2 的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維的改變已不敏感，病人依賴低氧的刺激來維持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。（嚴格控制持其通氣量時應(yīng)用控制性氧療。（嚴格控制FiO2）使使PaO2維持在

18、維持在55-60mmHg SaO2為為85%-95%，這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。這樣即糾正缺氧又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。氧療方法氧療方法 根據(jù)氧濃度的高低分：根據(jù)氧濃度的高低分： 1.低濃度氧療：指低濃度氧療：指FiO230%的氧療。的氧療。 2.高濃度氧療：指高濃度氧療：指FiO250%的氧療。的氧療。 3.中濃度氧療：指中濃度氧療：指30%FiO250%的氧療的氧療 根據(jù)流量大小分：根據(jù)流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧分以內(nèi)的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量高流量吸氧：氧流量4L/分的吸氧分的吸氧病情發(fā)展病情發(fā)展 11.28入科

19、行氣管插管，呼吸機輔助通氣入科行氣管插管，呼吸機輔助通氣 11.29機械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血氣分析：機械通氣，神志轉(zhuǎn)清，血氣分析： PH：7.44 Pco2 ：32mmHgPo2 191mmHgHCO322.8mmol/L BE-1.4mmol/L 11.30患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面患者不耐管及家屬要求拔除氣管插管。予面罩給氧。罩給氧。 12.01因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機因咳嗽咳痰乏力，痰堵再次行氣管插管，機器通氣器通氣 12.03停呼吸機停呼吸機,氣管插管內(nèi)給氧氣管插管內(nèi)給氧 12.08痰堵，呼吸肌無力予氣管切開痰堵，呼吸肌無力予氣管切開 12.13家屬放棄治療家屬

20、放棄治療低流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)-無控制性氧療無控制性氧療鼻管給氧法鼻管給氧法 鼻管系一根塑料管鼻管系一根塑料管 鼻管給氧較舒適，對鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃鼻管給氧較舒適，對鼻腔無刺激，吸入氣中氧濃度與氧流量有關(guān)。度與氧流量有關(guān)。FiO2=21+4氧流量氧流量 鼻管及鼻咽導管吸氧吸入氣中氧濃度 氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45 低流量系統(tǒng)低流量系統(tǒng)-無控制吸氧無控制吸氧（二）面罩給氧法（二）面罩給氧法 在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在在防漏的條件下，面罩給氧，每分鐘給氧必須在5L以上，以上，否則呼出氣體便聚積在

21、面罩內(nèi)而被重復吸入，導致否則呼出氣體便聚積在面罩內(nèi)而被重復吸入，導致CO2 蓄蓄積。積。 增加供氧流量，增加供氧流量，F(xiàn)iO2 也相應(yīng)也相應(yīng) 增高，但超過增高，但超過8L/min，由于，由于 儲備腔固定未變，吸入氣中儲備腔固定未變，吸入氣中 氧濃度很少增加氧濃度很少增加,大多漏出。大多漏出。 若需增高若需增高FiO2 超過超過60%60%， 必須增加氧的儲備腔，必須增加氧的儲備腔， 即在面罩后接一貯氣羹，即在面罩后接一貯氣羹， 此種裝置即部分重復呼此種裝置即部分重復呼 吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至 吸氣時貯氣囊不塌陷為吸氣時貯氣囊不塌陷為 度。度。 面罩吸氧吸入氣中氧濃度面罩吸

22、氧吸入氣中氧濃度 氧流量（氧流量（L/min） 吸入氣中氧濃度（吸入氣中氧濃度（FiO2%） 面罩吸氧 56 40 67 50 78 60 加儲氣囊的面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99二.高流量系統(tǒng)-控制性氧療 進行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達進行控制性氧治療，需要有特制的面罩，才能達到控制吸入氧的濃度。到控制吸入氧的濃度。 這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進入面罩，而這種面罩按通氣原理，氧以噴射狀進入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進入。如果氧流量增加，空氣從面罩側(cè)面開口處進入。如果氧流量增加，進入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃進入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持

23、吸入氣中氧濃度不變度不變 。 其缺點是飲食、吐痰時都要去掉面罩，中斷給氧，其缺點是飲食、吐痰時都要去掉面罩，中斷給氧，若不小心將面罩的進口封閉，會造成嚴重影響。若不小心將面罩的進口封閉，會造成嚴重影響。文丘里面罩文丘里面罩COPD與氧療 FIO2 21 FIO2 30 FIO2 50 PO2 45mmHgPCO2 70mmHgPO2 70mmHgPCO2 75mmHgPO2 120mmHgPCO2 90mmHg三三.COPD急性發(fā)作患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣急性發(fā)作患者應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣 無創(chuàng)通氣的概念是指未經(jīng)氣管插管和氣管是指未經(jīng)氣管插管和氣管切開進行的機械通氣。切開進行的機械通氣。 以鼻罩或面罩的

24、形式連接呼吸機，在上呼以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。吸道加以正壓來改善肺泡通氣。無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）u減少插管需要u減輕呼吸肌肉負荷（RR，心率 ，舒適 ）u改善通氣/氧合u穩(wěn)定血流動力學u縮短ICU停留/住院時間u減少死亡率專用專用NPPV呼吸機呼吸機BiPAPBiPAP呼吸機的特點呼吸機的特點u小型、便攜小型、便攜u操作簡單，容易使用操作簡單，容易使用u強大的漏氣補償功能強大的漏氣補償功能u價格便宜價格便宜 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點無創(chuàng)通氣的優(yōu)點u無需插管，避免相應(yīng)無需插管，避免相應(yīng)的并發(fā)癥的并發(fā)癥誤吸誤吸氣道出血氣道出血損傷

25、牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損害氣道自我清潔功能損害氣道自我清潔功能易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛易導致聲音嘶啞、咽喉腫痛u痛苦少，病人較容易耐受痛苦少，病人較容易耐受u維持氣道防御、說話和吞咽功能維持氣道防御、說話和吞咽功能u避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量避免院內(nèi)避免和減少鎮(zhèn)靜藥用量u感染的危險性感染的危險性NPPVNPPV的不足的不足u需要病人清醒配合需要病人清醒配合u不利于氣道分泌物的引流不利于氣道分泌物的引流u不能完全替代氣管插管不能完全替代氣管插管/ /氣管切開，氣管切開，漏氣幾乎漏氣幾乎u 不可避免，通氣效果不十分確切不可避免，通氣效果不十分確切uNPP

26、VNPPV相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV的患者條件的患者條件u患者清醒能合作患者清醒能合作u血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定u較好的咳痰能力和自主呼吸能力較好的咳痰能力和自主呼吸能力u不需氣管插管保護不需氣管插管保護( (無誤吸、嚴重消化無誤吸、嚴重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰困難道出血、氣道分泌物過多且排痰困難) )u無影響使用鼻無影響使用鼻( (面面) )罩的面部創(chuàng)傷罩的面部創(chuàng)傷u能夠耐受鼻能夠耐受鼻( (面面) )罩罩NPPVNPPV絕對禁忌證絕對禁忌證u心跳或呼吸停止u合并其他重要器官功能衰竭l嚴重腦病嚴重腦病 ( ( 如：如：GCS10 )GCS10 )l嚴重上消化道出

27、血嚴重上消化道出血l血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常血流動力學不穩(wěn)定或嚴重心律失常u氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力u誤吸可能性高u面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形u不合作應(yīng)用應(yīng)用NPPVNPPV的適應(yīng)證的適應(yīng)證急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭COPD急性發(fā)作急性發(fā)作穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和?低通氣低通氣呼吸康復治療呼吸康復治療胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞NPPVNPPVPobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF

28、MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經(jīng)肌肉病導致呼吸衰竭進行性神經(jīng)肌肉病導致呼吸衰竭輔助脫機（拔管后序貫治療）輔助脫機（拔管后序貫治療）或拔管失敗或拔管失敗AECOPD應(yīng)用無創(chuàng)通氣的時機 AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可,痰液引流問題并不十分突出,而呼吸肌疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因,此時給予無創(chuàng)正壓通氣可以減少呼吸功,緩解呼吸肌疲勞 若痰液引流障礙或是有效通氣不能保障,則應(yīng)建立人工氣道進行有創(chuàng)通氣.NPPVNPPV通氣通氣模式模式 呼吸模式：呼吸模式：CPAPCPAP只提供恒定的壓力

29、，只提供恒定的壓力，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。人。BiPAP ( PSV+PEEP )BiPAP ( PSV+PEEP ) IPAP：吸氣相峰壓與PS類似EPAP：呼氣末正壓與PEEP類似BiPAPBiPAP 呼吸機的通氣模式呼吸機的通氣模式uS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式uT T：時間控制模式：時間控制模式uS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式uCPAPCPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式：持續(xù)氣道正壓通氣模式 當自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備當自主呼吸間隔時間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時，即處于頻率決定）時，即

30、處于S S模式；自主呼吸間模式；自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即由隔時間超過設(shè)定值時，即由S S模式轉(zhuǎn)向模式轉(zhuǎn)向T T模模式，即啟動時間切換的后備通氣式，即啟動時間切換的后備通氣PCVPCV。 BiPAPBiPAP 呼吸機的常用參數(shù)呼吸機的常用參數(shù) IPAP IPAP 吸氣相峰壓，常用值：吸氣相峰壓，常用值：10-25cmH2o10-25cmH2o EPAP EPAP 呼氣末正壓，常用值：呼氣末正壓，常用值：3-5cmH2o3-5cmH2o BPM/RR BPM/RR 后備通氣頻率后備通氣頻率10-2010-20次次/ /分分 Ti Ti 后備吸氣時間后備吸氣時間0.8-1.2s0.8-1.2

31、s Rise Time Rise Time 壓力上升時間壓力上升時間NPPV基本操作程序基本操作程序 一、病人的宣教一、病人的宣教 意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有意義：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。利于提高患者的應(yīng)急能力。 內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復）內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀、幫助康復）和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松和必要性，可能出現(xiàn)的不適感，封閉口唇，放松呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，呼吸，緊急狀況下如咳痰、嘔吐時的拆除方法，注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。注意咳痰及漏氣，及時與醫(yī)務(wù)人員溝通等。 二、

32、選擇合適的鼻二、選擇合適的鼻/面罩鼻罩面罩鼻罩 鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少鼻罩：用于意識清楚，能緊閉嘴唇的病人。較少產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較小產(chǎn)生憋悶感，病人容易接受和配合。死腔量較?。?0ml左右）。左右）。 鼻罩 一次性一次性PVC鼻鼻罩罩 普通硅膠鼻罩普通硅膠鼻罩 可塑形硅膠鼻罩可塑形硅膠鼻罩（口鼻）面罩（口鼻）面罩 用于不能很好配合，口腔漏氣較多的病人。通氣效果可靠但容易導致胃腸脹氣，也使排痰、進食、語言交流困難。死腔量較大（100ml左右）?？诒强诒浅錃饷嬲殖錃饷嬲諪ull Face Mask頭帶、頭帽頭帶、頭帽多次性頭帶多次性頭帶藍帽藍帽下頜帶下頜帶

33、一次性頭帶一次性頭帶三設(shè)置通氣參數(shù)三設(shè)置通氣參數(shù) 通氣壓力以低水平開始為宜，以通氣壓力以低水平開始為宜，以BiPAP為為例，例，IPAP從從8cmH2O左右，左右，EPAP從從4cmH2O開始，經(jīng)過開始，經(jīng)過1020分鐘適應(yīng)過程，分鐘適應(yīng)過程，再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣再逐漸提高壓力水平直至得到滿意的通氣效果。氧濃度：低流量氧效果。氧濃度：低流量氧3LPM起，高壓氧起，高壓氧25-30%起，一般不超過起，一般不超過50-60%。根據(jù)臨床。根據(jù)臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)設(shè)置。四密切監(jiān)測四密切監(jiān)測 一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。一般生命體

34、征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志等。 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等?；顒佣?、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等。 循環(huán)指標：心率、血壓等。循環(huán)指標：心率、血壓等。 呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。量等。 血氧飽和度（血氧飽和度（SaO2)和動脈血氣分析：和動脈血氣分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等。、氧合指數(shù)等。 不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽不良反應(yīng)：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓

35、迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受、睡眠性上氣道阻塞等。阻塞等。臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理 一一.漏氣漏氣 漏氣的處理漏氣的處理u鼻罩改面罩或加用下頜帶鼻罩改面罩或加用下頜帶u頭帶固定松緊適度頭帶固定松緊適度（以鼻翼處能插入一手指為限）（以鼻翼處能插入一手指為限）u調(diào)整鼻調(diào)整鼻/面罩的大小、位置面罩的大小、位置u防止面頰塌陷（佩戴假牙等）防止面頰塌陷（佩戴假牙等）臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理二、人機不同步1.1.防止漏氣的發(fā)生防止漏氣的發(fā)生2.2.先用人工呼吸氣囊輔助呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機先用人工呼吸氣囊輔助

36、呼吸，待呼吸平穩(wěn)后再連接呼吸機三、病人不耐受三、病人不耐受1.1.耐心宣教耐心宣教2.2.起始參數(shù)設(shè)置不宜過高起始參數(shù)設(shè)置不宜過高3.3.初始通氣初始通氣2 24h4h內(nèi)盡量安排專人看內(nèi)盡量安排專人看護護4.4.病情允許時間斷休息病情允許時間斷休息四、胃腸脹氣四、胃腸脹氣原因原因正壓通氣（正壓通氣（25cm25cmH2O時有可能超過食道賁門的壓時有可能超過食道賁門的壓力力），吞咽動作，），吞咽動作，賁賁門括約肌張力下降。門括約肌張力下降。保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力保證療效前提下盡量選用低水平通氣壓力留置胃管進行胃腸減壓，但留置胃管進行胃腸減壓，但取下鼻取下鼻/面罩時注意不要將胃管拔面罩時注意不要將胃管拔出出臨床常見問題及處理臨床常見問題及處理 五、排痰障礙五、排痰障礙u間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰u加強翻身拍背和氣道濕化加強翻身拍背和氣道濕化u必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。必要時暫停通氣，經(jīng)口、鼻吸痰并刺激咳嗽。 六、誤吸六、誤吸u避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣避免飽餐后進行無創(chuàng)通氣u采用頭高位或半臥位采用頭高位或半臥位u對意識欠佳者須嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、對意識欠佳者須嚴密觀