呼吸衰竭護(hù)理查房ppt課件 (1)

1、呼吸衰竭教學(xué)查房呼吸衰竭教學(xué)查房北四區(qū)北四區(qū) 周南香周南香查房目標(biāo)查房目標(biāo) 1，掌握呼吸衰竭概念及臨床表現(xiàn) 2，掌握呼吸衰竭觀察要點(diǎn) 3 ， 熟悉無創(chuàng)呼吸機(jī)使用概念概念 呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure)respiratory failure)是指各種原因引起是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

2、變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 明確診斷明確診斷 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫妗㈧o息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaO2PaO2）60mmHg 60mmHg 伴或伴或不伴不伴PaCO2PaCO250mmHg50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。排出量等致低氧因素。病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變肺血管病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變肺組織病變胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變病因病因 1 1、氣道阻塞性病變、氣道阻塞性病變 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧

3、化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留 重癥哮喘等重癥哮喘等 呼吸衰竭呼吸衰竭 2.肺組織病 肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 3.3.血管疾病血管疾病 肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。 4.4.胸壁及胸膜疾病胸壁及胸膜疾病 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。致急性呼吸衰竭。 5.5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉

4、系統(tǒng)疾?。?肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，肺部正常，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。導(dǎo)致無力通氣。分類分類病理生理分類病理生理分類 泵衰竭指神經(jīng)肌肉病變引起者， 肺衰竭指呼吸器官病變引起者。 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血?dú)夥治龇中桶囱獨(dú)夥治龇中图毙院粑ソ?慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型分類分類病程分類病程分類急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病

5、因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加1.肺通氣功能障礙 在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。 肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。2.通氣/血流比例失調(diào)V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。 通氣通氣 血流血流 無效腔通氣無效腔通氣正常換氣正常換氣

6、 通氣通氣 血流血流 動(dòng)動(dòng)- -靜脈樣分流靜脈樣分流3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加 肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。 肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。 肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.4.彌散障礙彌散障礙 肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。 影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。 CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。 吸入高濃度

7、的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。5.氧耗量增加 氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量 氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降 氧耗量增多的病人同時(shí)伴有通氣功能障礙，則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧COCO2 2潴留對(duì)機(jī)體的影響潴留對(duì)機(jī)體的影響:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)失眠、精神興奮、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系統(tǒng) 出現(xiàn)心律失常腦血管、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張,皮下淺表毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張.(3)呼吸系統(tǒng) 慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度輕度輕度:通氣量 重度重度: :呼吸中樞受到抑制（4）腎 早期早期CO2腎血管擴(kuò)張、血流量尿量 嚴(yán)重嚴(yán)重CO2腎血管痙攣、血流量尿量缺氧和缺氧和C

8、OCO2 2潴留對(duì)酸堿平衡和潴留對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響電解質(zhì)的影響 嚴(yán)重缺O(jiān)2可引起代謝性酸中毒、高鉀血癥。 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥。（1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。吸。1.1.癥狀癥狀（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺： 是是缺氧的典型的主要表現(xiàn)缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取

9、決發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)

10、精神潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┱系K癥候群，稱肺性腦病）（4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。 （5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DICDIC等。等。 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫

11、。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.2.體征體征球結(jié)膜充血水腫 血?dú)夥治鍪谴_定有無呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查31診診 斷斷 有導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病或誘因 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治觯篜aO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流或原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼衰診斷即可成立。診診 斷斷 PaO260mmHg、PaCO2正常為型呼吸衰竭

12、 PaO260mmHg、PaCO250mmH為型呼吸衰竭。33治療原則治療原則 保持呼吸道通暢 迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留 糾正酸堿失衡和代謝紊亂 防治多器官功能受損 積極治療原發(fā)病、消除誘因 預(yù)防和治療并發(fā)癥保持呼吸道通暢 清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。 病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。氧療 常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧 缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（35%）。長(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原

13、則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。呼吸興奮劑 呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。機(jī)械通氣 分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開 上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害糾正電解質(zhì)紊亂 低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀 低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正?？垢腥局委?呼吸道感染是呼衰最常見的誘因呼

14、吸道感染是呼衰最常見的誘因 免疫功能低下易反復(fù)感染免疫功能低下易反復(fù)感染 氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染 痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素 通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。類以迅速控制感染。無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 適應(yīng)癥 各種急慢性呼吸衰竭 急性肺水腫 重癥哮喘 睡眠性呼吸暫停綜合癥無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣 禁忌癥 心跳呼吸驟停 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 呼吸道分泌物過多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血 嚴(yán)重腦病 面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形

15、 上呼吸道阻塞病史介紹病史介紹 姓名姓名：徐祝英：徐祝英 性別性別：女：女 年齡年齡：68歲歲 診斷診斷：COPD急性發(fā)作急性發(fā)作 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 心功能心功能3級(jí)級(jí) 2型呼吸衰竭型呼吸衰竭 肺性腦病肺性腦病病史介紹病史介紹 患者因反復(fù)咳痰喘數(shù)十年，加重伴意識(shí)?；颊咭蚍磸?fù)咳痰喘數(shù)十年，加重伴意識(shí)模糊糊20余天入院余天入院,患者患者20天前出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶天前出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶氣急伴四肢不自主抖動(dòng)，意識(shí)障礙加重，氣急伴四肢不自主抖動(dòng)，意識(shí)障礙加重，在當(dāng)?shù)刂委熀?，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我科治在當(dāng)?shù)刂委熀?，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)我科治療療病史介紹病史介紹 既往史： 有左腎切除史，設(shè)個(gè)細(xì)胞瘤病史，CO

16、PD病史數(shù)十年病史介紹病史介紹 生命體征生命體征：T：37.7oc P:86次/分 R：22次/分 BP：115/76mmHg SaO2 :85%，神志模糊，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺 實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜H:7.28 PCO2 83mmHg PO2 69mmHg 血鈉血鈉125mmol/L病史介紹病史介紹 食欲：較少 睡眠：差 排泄：保留導(dǎo)尿 自理能力：?jiǎn)适?家庭：和睦 經(jīng)濟(jì)：自費(fèi)病史介紹病史介紹入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃催醒等治療入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，護(hù)胃催醒等治療 多功能心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸多功能心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。尼可剎米靜脈

17、泵入治療。尼可剎米靜脈泵入治療。 入院后主要護(hù)理問題?1.呼吸困難 與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān) 2.清理呼吸道低效 與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)3.意識(shí)障礙4，體溫高：與肺部感染有關(guān)5，電解質(zhì)紊亂6，營養(yǎng)失調(diào)7，睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)8，自理能力缺陷9，有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，進(jìn)食少，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)10，知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)11，焦慮：與病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作有關(guān)1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 護(hù)理措施護(hù)理措施2飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或

18、半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。 （3 3）氧療）氧療： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（應(yīng)給予較高濃度（35%35%吸氧濃度吸氧濃度50%50%）或）或高濃度（高濃度（50%50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后，通常要求氧療后PaOPaO2 2維持在接近正常范圍維持在接近正常范圍。 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、低濃度（）、低濃度（35%35%）持續(xù)吸氧。）持續(xù)吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaOPaO

19、2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。（4 4）氧療療效的觀察）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧提示氧療有效。療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，考慮終止氧考慮終止氧療療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮?，?yīng)根據(jù)血?dú)夥?/p>