除顫和起搏技術

1、除顫和起搏技術除顫和起搏技術除顫器的發(fā)明除顫器的發(fā)明1. 1947年，BECK等在手術中首次緊急使用交流電（110V,1.5A）進行體內除顫，使心室顫動終止。2. 1952年，ZOLL教授成功裝置第一臺除顫器-交流電體外除顫器并應用于臨床（110V,15A）。3. 1962年，ZOLL將除顫用于其他心律失常。同時LOWN等證明直流電比交流電更為安全和有效。 從此，成熟的直流電除顫器廣泛應用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！電除顫的概念電除顫的概念 在某些嚴重快速異位性心律失常例如室顫時，用外加的高能量電脈沖通過心臟，使用外加的高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟全部心肌

2、細胞在瞬間同時除極，造成心臟電活動暫時停止。電活動暫時停止。然后由最高自律性起搏點（竇房結）發(fā)出沖動，重新主導心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復律。非同步除顫的適應證非同步除顫的適應證 室顫 室撲（室顫的前奏） 室速（持續(xù)性無脈搏性的）室撲與室顫室撲與室顫（非同步除顫）（非同步除顫）共同點：無法辨認共同點：無法辨認QRS-T波群波群不同點：室撲相對較規(guī)則，振幅相不同點：室撲相對較規(guī)則，振幅相 對較高對較高 室顫不規(guī)則，振幅大小不室顫不規(guī)則，振幅大小不 等等室撲：室撲：相對規(guī)則的正弦波相對規(guī)則的正弦波頻率：頻率：200250次次/分分室顫：室顫：形態(tài)和大小不等，不規(guī)則形態(tài)和大小不等，不規(guī)

3、則頻率：頻率：200500次次/分分室性心動過速室性心動過速（非同步除顫）（非同步除顫）特點：頻率特點：頻率140200次次/分分 QRS波寬大畸形波寬大畸形 R-R間期基本相等間期基本相等同步除顫的適應癥同步除顫的適應癥 房撲（持續(xù)性、呈1:1傳導的 ） 房顫 陣發(fā)性室上速（預激綜合征、藥物 治療無效）室早的室早的R on T現(xiàn)象現(xiàn)象R on T 容易引發(fā)室顫容易引發(fā)室顫房撲房撲（同步復律）（同步復律）P波消失，代之以波消失，代之以F波，按一定的比例下傳心室波，按一定的比例下傳心室F波的特點是：波的特點是：1.鋸齒狀，節(jié)律規(guī)則鋸齒狀，節(jié)律規(guī)則 2.形態(tài)相同，大小相等形態(tài)相同，大小相等 3.頻

4、率為頻率為250350次次/分分房顫房顫（同步復律）（同步復律）P波消失，代之以波消失，代之以 f 波波f 波的特點是：波的特點是：1.不規(guī)則不規(guī)則 2.形態(tài)和大小均不相等形態(tài)和大小均不相等 3.頻率為頻率為350600次次/分分R-R間期絕對不規(guī)則間期絕對不規(guī)則預激綜合征預激綜合征（同步除顫）（同步除顫）在正常的房室傳導通道外在正常的房室傳導通道外存在附加傳導束（旁道）存在附加傳導束（旁道）旁道的特點是傳導旁道的特點是傳導速度快，心房激動速度快，心房激動經(jīng)旁道提前激動部經(jīng)旁道提前激動部分心室肌，分心室肌，P-R間期間期縮短，縮短，QRS波前波前有有 波波部分心肌提前激動部分心肌提前激動除顫的

5、禁忌癥除顫的禁忌癥 絕對禁忌癥：絕對禁忌癥：心搏停止、PEA 除了并發(fā)室顫以外的禁忌癥除了并發(fā)室顫以外的禁忌癥： 病態(tài)竇房結綜合癥 完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速 近期動脈栓塞、心房血栓 洋地黃中毒、低血鉀 心衰、心臟擴大、風濕心肌病 PEA 心搏停止心搏停止除顫后的并發(fā)癥除顫后的并發(fā)癥 心肌灼傷（ST段改變） 皮膚灼傷 心律失常（早搏、竇緩） 低血壓 急性肺水腫（除顫后1-3h） 血栓栓塞（房顫）最新除顫技術：雙相方波除顫技術最新除顫技術：雙相方波除顫技術 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM雙相方波除顫技術雙相方波除顫技術是美國是美國ZOLL公司公司在在1999年發(fā)

6、明并注年發(fā)明并注冊專利的最新一代冊專利的最新一代除顫技術。除顫技術。雙相方波除顫技術工作原理雙相方波除顫技術工作原理采用數(shù)碼可變電阻技術，自采用數(shù)碼可變電阻技術，自動測量人體阻抗，快速調節(jié)機動測量人體阻抗，快速調節(jié)機內數(shù)碼電阻值：內數(shù)碼電阻值：人體阻抗高人體阻抗高 數(shù)碼內阻降低數(shù)碼內阻降低人體阻抗低人體阻抗低 數(shù)碼內阻提高數(shù)碼內阻提高總阻抗保持基本不變總阻抗保持基本不變除顫放電時間除顫放電時間最新科研統(tǒng)計數(shù)據(jù)最新科研統(tǒng)計數(shù)據(jù) 終止終止VF的電流有效時間不超過的電流有效時間不超過12毫秒，毫秒，大于大于12毫秒的電流對除顫效果的改善沒毫秒的電流對除顫效果的改善沒有意義，反而會增加心肌功能的損傷程

7、有意義，反而會增加心肌功能的損傷程度和導致室顫的再次發(fā)生。度和導致室顫的再次發(fā)生。 雙相除顫的放電時間比例雙相除顫的放電時間比例 參考資料: Dixon et al. Circulation 1987;117:358-364.Defibrillation Threshold(Volts)10M2.5-7.53.5-6.55-56.5-3.57.5-2.5050100150200250300根據(jù)Dixon教授對雙相除顫技術的研究證明：雙相波形的時間比例為6.5 : 3.5至5.5 : 4.5毫秒，除顫能量的閾值最低，除顫效果最理想。菲康（黑方）比起菲康（黑方）比起ZOLL（實圓）有明顯的射血分數(shù)

8、的降低（實圓）有明顯的射血分數(shù)的降低。 美國急診醫(yī)學院研究結果（唐萬春教授）美國急診醫(yī)學院研究結果（唐萬春教授）Chang, Tang, Wang, Crit Care Med 2006; 34.增加除顫時間，增加損傷增加除顫時間，增加損傷增加除顫時間，增加損傷增加除顫時間，增加損傷圖中看出，延長除顫時間會增加心肌損傷的結果圖中看出，延長除顫時間會增加心肌損傷的結果Jones, et al. Dysfunction and safety factor strength-duration curves for biphasic defibrillator waveforms. Journal o

9、f the Am Physiological Society 1994;H263-271.2010 指南的推薦指南的推薦 大家都認為除顫是通過足夠的經(jīng)心電流完成的。大家都認為除顫是通過足夠的經(jīng)心電流完成的。 除顫方案（除顫方案（Class IIa Class IIa 推薦）推薦） “雙相波的首次除顫治療效果相當于或優(yōu)于雙相波的首次除顫治療效果相當于或優(yōu)于3 3次單次單相波除顫治療相波除顫治療” S707S707 在沒有雙相波除顫器的情況下，單相波除顫器是在沒有雙相波除顫器的情況下，單相波除顫器是可以接受的?？梢越邮艿?。S708S708（Class bClass b）2010 指南的推薦指南的推

10、薦 應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量應使用制造商為其對應波形建議的能量劑量（120 至至 200J）” S708（ClassI） “如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，如果首次雙相波電擊沒有成功消除心室顫動，則后續(xù)電擊至少應使用相當?shù)哪芰考墑e，如果則后續(xù)電擊至少應使用相當?shù)哪芰考墑e，如果可行，可以考慮使用更高能量級別?？尚?，可以考慮使用更高能量級別。 ”（Class IIb）S708AHA ILCOR 2010 Guidelines2010 指南的推薦指南的推薦建議采用制造商推薦設置的建議采用制造商推薦設置的120120至至200200焦耳作焦耳作為心房纖顫電復率的首次雙相電擊能量。

11、為心房纖顫電復率的首次雙相電擊能量。 S644S644對于醫(yī)護人員來說，準備對阿托品不反應的對于醫(yī)護人員來說，準備對阿托品不反應的病人進行起搏是合理的（病人進行起搏是合理的（Class IIaClass IIa，IOEBIOEB）。）。 S712S712低阻抗病人的平均電流低阻抗病人的平均電流Time (msec)0-1.21.2-2.42.4-3.63.6-4.84.8-6.06.0-10.0Total Resistance605040302010Initial Voltage189717251554138412151047Ending Voltage17251554138412151047

12、586Avg Interval Current16.4716.4016.3316.2416.1513.61除顫能量：除顫能量：120J 阻抗采樣阻抗采樣: 50 高阻抗病人的平均電流高阻抗病人的平均電流Time (msec)0-1.51.5-3.03.0-4.54.5-6.06.0-10.0Total Resistance00000Initial Voltage22221950171215021319Ending Voltage1950171215021319931Avg Interval Current20.8618.3116.0714.1111.25除顫能量除顫能量: 200J 阻抗采樣阻

13、抗采樣: 100 “Defibrillation With Adaptiv Biphasic Technology”, Medtronic Physio Control Corporation, 2002.高阻抗的病人更為普遍多見高阻抗的病人更為普遍多見Median: 90 - 100 Ohms65% of patients 100 Ohms25% of patients 125 Ohms 3% of patients = 50 ohms除顫效果比較除顫效果比較50J200J100JHealy et al. PACE 2002;132:555 (abstract). 電生理實驗室研究電生理實驗

14、室研究MDSPhilips5n=294p=ns130JZOLL RBW7n=184p=0.055Bardy, et. al. Circulation. 1996;94:2507-251418Higgins, et al. Prehospital Emergency Care. 2000;4:305-3137Mittal, et al. Journal of the American College of Cardiology. 1999;34:1595-1601.20Page, et. al. Journal of the American College of Cardiology. 200

15、2;39:1956-196319Dorian, et al. European Heart Journal. 2001;22:132 (abstract)8Mittal, et al. Circulation. 2000;101:1282-1287MDSMDS130J120JPhysio18n=115p=nsPhilips20n=203p=nsZOLL RBW8n=165p=0.005Physio19n=72p=nsMDS200JMDSMDS360J170J7% increase13% increase19% increase菲康的方法是：低電流，長時間的雙向波菲康的方法是：低電流，長時間的雙

16、向波菲康的自適應波:由于電流的限制, 菲康對于高阻抗病人無法保持足夠的平均電流. 1450 volts50 ohms = 29 amps1690 volts150 ohms = 11.3 amps125 Ohms75 Ohms50 OhmsTime (msec)Current (amps)Source: Medtronic Physio Control Defibrillation with ADAPTIV Biphasic Technology p10*Voltage compensation does not work with paddles為什為什么么360焦耳反而施加更少的電流？焦耳

17、反而施加更少的電流？Joules = Voltage x Current x Time 焦耳能量電壓焦耳能量電壓 x 電流電流 x 時間時間 單靠增加除顫時間，是能提供更高的能量，單靠增加除顫時間，是能提供更高的能量，但同時電流卻反而不變或更少。但同時電流卻反而不變或更少?？吭黾訒r間，能產(chǎn)生增加除顫效能的錯覺，靠增加時間，能產(chǎn)生增加除顫效能的錯覺，但決定除顫結果的電流卻沒有改善。但決定除顫結果的電流卻沒有改善。體外起搏功能體外起搏功能什么時候該用體外起搏功能？什么時候該用體外起搏功能？ 心動過緩心動過緩或心搏停止心搏停止(沒有心跳)時，心臟的自然起搏點（竇房結）或傳導系統(tǒng)不再以適當?shù)念l率發(fā)送或

18、傳輸電脈沖。為了確保心跳處于正常的速率,必須使用外來的起搏，啟動心肌細胞。體外起搏是一種快速、有效的刺激心臟手段。能用起搏功能做什么？能用起搏功能做什么？對病人的心臟施加小量的電刺激。對于施加給給病人的能量進行調整(毫安)。對于施加給給病人的頻率進行調整。病人處于安全的被起搏狀態(tài)下，同時觀察病人的原有心率。起搏電極與病人和設備連接不良時，及時報警按需起搏固定起搏體外起搏技術的發(fā)明者體外起搏技術的發(fā)明者竇緩：竇緩：心率心率60次次/分分（按需起搏）（按需起搏）清醒時：心率清醒時：心率50次次/分分,有臨床意義有臨床意義竇性靜止竇性靜止（按需起搏）（按需起搏）在一段時間內在一段時間內, 竇房結停止

19、發(fā)放沖動竇房結停止發(fā)放沖動 奪獲奪獲奪獲是指：心臟接受來自外來設備起搏指令，而非人體自身的起搏點。為了實現(xiàn)奪獲，外來的起搏頻率必須高于病人自身頻率，同時外來起搏的輸出電流要高到足以使心臟協(xié)同搏動。通常情況下,起搏器的輸出電流在40至80毫安(根據(jù)電極貼附位置不同而有所不同)對于獲得并保持奪獲是必須的。奪獲包括兩部分奪獲包括兩部分: 電子奪獲：M系列除顫儀提供了足夠的電流來刺激心臟，在屏幕顯示心 電波形。 機械奪獲：病人的循環(huán)已經(jīng)按照和屏幕所顯示的大約相同的起搏頻率流動。電子奪獲并不意味著機械奪獲已經(jīng)達到。要主意鑒別。起搏起搏起搏標記起搏標記當 M Series 被設定為向病人發(fā)送電刺激時，在心

20、電圖上可見起搏標記所指示的特定時刻。起搏標記并不表示已經(jīng)奪獲，也不表示點刺激已經(jīng)被實際發(fā)送到病人。只有當選定的起搏頻率高于病人的自身頻率時，在心電波形上才顯示起搏標記（除非使用非同步起搏模式）起搏起搏M Series 起搏功能起搏功能 40毫秒NTP起搏專利技術的平均起搏閾值只有56毫安，平均起搏捕捉率高達96%。病人在有效起搏狀態(tài)仍可安靜地讀書看報或休息。 而常規(guī)20毫秒起搏技術平均起搏電流閾值高達100毫安；平均起搏捕捉率只有50%。 M Series 除顫監(jiān)護儀除顫監(jiān)護儀理解 40毫秒NTP起搏技術是由美國哈佛大學醫(yī)學院Paul Zoll教授研究發(fā)明，美國ZOLL Medical Cor

21、poration擁有的專利技術，專利號：US05205284 常規(guī)的起搏技術常規(guī)的起搏技術 起搏脈沖寬度只有20毫秒。在20毫秒寬的起搏釘時段內，起搏電流墮降平均墮降幅度高達起搏電流峰值的20%。 1020304050020%平平均均起起搏搏閾閾值值毫毫安安ZOLL 40毫秒專利起搏技術毫秒專利起搏技術常規(guī)常規(guī) 20毫秒起搏技術毫秒起搏技術120100806040200起搏脈沖寬度：毫秒起搏脈沖寬度：毫秒起搏技術比較起搏技術比較 40毫秒毫秒NTP 20毫秒毫秒 40毫秒毫秒NTP 20毫秒毫秒 40毫秒毫秒NTP 20毫秒毫秒 40毫秒毫秒NTP 20毫秒毫秒起搏捕捉率起搏捕捉率 起搏閾值起

22、搏閾值起搏技術比較起搏技術比較飛利浦公司的飛利浦公司的MRx型除顫起搏監(jiān)護儀已經(jīng)開始改用型除顫起搏監(jiān)護儀已經(jīng)開始改用40毫毫秒起搏技術，但仍不是恒流輸出。秒起搏技術，但仍不是恒流輸出。 10203040500平平均均起起搏搏閾閾值值毫毫安安20%起搏脈沖寬度：毫秒起搏脈沖寬度：毫秒120100806040200起搏準備起搏準備: 電極放置電極放置先放置普通心電圖電極確認病人心率電極放置: 在肩胛骨和脊柱間放置后背起搏電極前胸起搏電極： V2-V5 摸病人右手脈搏 先放置后背起搏電極 無需備皮起搏起搏起搏起搏同步起搏期間， M Series 通過ECG 導聯(lián)線監(jiān)護病人心率，只有當病人自身的心率慢

23、于設定頻率時，才發(fā)送設定的電流。如果病人自身的心率快于設定頻率，不會發(fā)送刺激。開始起搏開始起搏:1. 主功能旋鈕轉到“起搏”2. 順時針方向旋轉“起搏頻率”旋鈕 ，直到屏幕顯示需要的起搏頻率。3. 確認心電圖上顯示出起搏標記。4. 順時針方向慢慢旋轉“起搏電流”旋鈕 ， 直到心室波顯示被持續(xù)奪獲。5. 增加電流輸出10% 。6. 通過監(jiān)測右臂或右股動脈的脈搏，確認機械奪獲。注意: 如果懷疑心電圖的監(jiān)測，請改選導聯(lián)，從其他角度來觀測心臟，如果無明顯改 觀，調整振幅的大小。起搏起搏開始按需起搏:1. 主功能旋鈕轉到“起搏”2. 旋轉“起搏頻率”旋鈕 ，直到高于病人自身頻率20次/分。 3. 確認心

24、電圖上顯示出起搏標記。4. 順時針方向慢慢旋轉“起搏電流”旋鈕 ， 直到有效的維持電流。 5. 增加電流輸出10% 。6. 通過監(jiān)測右臂或右股動脈的脈搏，確認機械奪獲。7. 適當調整起搏頻率，調低心率。 按需起搏按需起搏當病人不需要立即起搏，但將來有發(fā)展為心動過緩的風險時，使用按需起搏。同步起搏期間， M Series 通過ECG 導聯(lián)線監(jiān)護病人心率，只有當病人自身的心率慢于設定頻率時，才發(fā)送設定的電流。如果病人自身的心率快于設定頻率，不會發(fā)送刺激。監(jiān)測病人自身節(jié)律監(jiān)測病人自身節(jié)律起搏過程中，應經(jīng)常監(jiān)測病人自身節(jié)律，以決定是否還需要起搏。要監(jiān)測病人自身節(jié)律: 按住4:1鍵。按住4:1鍵期間,

25、起搏器發(fā)送的電子脈沖減少為設定頻率的四分之一。從而讓你得以觀察病人自身節(jié)律，同時又能安全的保持起搏。放掉4:1鍵后，起搏器恢復原有的正常功能起搏起搏起搏起搏重點重點 起搏期間，只能通過心電導聯(lián)線觀察起搏期間，只能通過心電導聯(lián)線觀察 ECG (Leads I, II, III)。 確保醫(yī)護人員能認識電子奪獲波形。確保醫(yī)護人員能認識電子奪獲波形。 確保醫(yī)護人員能通過檢測適當部位的脈搏而監(jiān)測機械確保醫(yī)護人員能通過檢測適當部位的脈搏而監(jiān)測機械 奪獲。奪獲。 確保醫(yī)護人員理解監(jiān)測病人自身節(jié)律的重要性，并知道如何確保醫(yī)護人員理解監(jiān)測病人自身節(jié)律的重要性，并知道如何監(jiān)測。監(jiān)測。 如果懷疑心電圖的監(jiān)測，請改選

26、導聯(lián)，從其他角度來觀測心如果懷疑心電圖的監(jiān)測，請改選導聯(lián)，從其他角度來觀測心臟，如果無明顯改觀，調整振幅的大小。臟，如果無明顯改觀，調整振幅的大小。.ZOLL 電極家族R-Series復蘇復蘇常規(guī)電極常規(guī)電極手術專用手術專用AED專用專用OneStep BasicStat-padzPro-padz (Biphasic) CPR-D-PadzOneStep PacingCPR Stat-padzPro-padz (Radiolucent)Stat-padz IIOneStep CPRPedi-padzPro-padz (Sterile)Pedi-padz IIOneStep CompletePr

27、o-padz (Cardiology)ZOLL 電極家族ZOLL 電極家族Burn Comparison對皮膚燒傷程度的對比對皮膚燒傷程度的對比% Surface Area Scabbed 結疤表面面積結疤表面面積7.59%5.11%2.15%0.75%0%2%4%6%8%Solid GelCompany ASolid GelCompany BSolid GelZOLLLiquid GelZOLLStat-Padz 除顫、起搏多功能電極定位定位緊急響應于各種危急狀態(tài)緊急響應于各種危急狀態(tài)目標市場目標市場院內和院前，適用于快速院內和院前，適用于快速準備。準備。主要目的：第一時間電擊。主要目的：第

28、一時間電擊。 Part Number: 8900-4003有效期：有效期：24個月個月纜線長：纜線長：60.96cmStat-padz產(chǎn)品特點產(chǎn)品特點好處好處改進型的固體膠固體膠側邊導電性增強，減少皮膚灼傷固體膠海綿襯墊更佳的皮膚粘連效果能量集中導入能量分配均勻：降低邊緣灼傷效應連接口快速連接、減少操作步驟獨立包裝纜線科學編組，減少打結與胡亂撕扯包裝外標示圖正確安放電極的直觀提示Pedi-padz 適用病人 15kg 固體或液體膠固體或液體膠 獨立包裝 固體膠有效期24個月 液體膠有效期12個月 纜線長：46cmCPR Stat-padzPro-padz 可透射線型 (LVP) 電極 目標市場

29、定位/ 要點優(yōu)勢Pro-padz Radiolucent (液體膠) 帶放射線的手術過程中專用 在X線下的手術中提供一覽無遺的冠狀動脈液體膠液體膠避免真皮損傷最適用于導管室有效期：12個月 纜線長：81cm Pro-padz 可透射線型 (HVP)電極 目標市場定位/ 要點優(yōu)勢Pro-padz Radiolucent (固體膠) 帶放射線的手術過程中專用 在X線下的手術中提供一覽無遺的冠狀動脈固體膠最適用于導管室有效期：12個月 纜線長：81cm Pro-padz 無菌型無菌型 電極 目標市場定位/ 要點優(yōu)勢Pro-padzSterile 需要無菌環(huán)境的手術過程 在需要無菌區(qū)域的手術中提供急救

30、措施固體膠固體膠適用于無菌環(huán)境纜線長：132cm有效期：12 個月后背電極可在術前安放 優(yōu)勢優(yōu)勢 多功能 有效期：2年 給予除顫儀CPR反饋功能 適用于：M-Series， E-Series, AED plus AED pro電極的貼附 標示：A/A 貼附 允許A/A 或 A/P貼附 (根據(jù)手術需要)泡沫襯墊式的CPR 傳感器 已經(jīng)應用于CPR-D-padz! 已經(jīng)應用于CPR-Stat-padz 已經(jīng)應用于OneStep Padz 已經(jīng)應用于培訓電極新型的新型的CPR- DuraPadz 可重復使用電極可重復使用電極經(jīng)久耐用的經(jīng)久耐用的CPR除顫電極，除顫電極，免除了手持式電擊除顫的危險。免除了手持式電擊除顫的危險。DuraPadz 一次性一次性 GEL存放在單獨的包裝袋中。免除了有效期的困擾。存放在單獨的包裝袋中。免除了有效期的困擾?？焖儆行У膿尵瓤焖儆行У膿尵萂-Series 的 CPR反饋功能多功能電纜多功能電纜 + + 轉接器轉接器 + CPR-Stat-PadzM-Series 的 CPR反饋功能D: : 按壓深度指示按壓深度指示M-Series 的 CPR反饋功能數(shù)字顯示：按壓中斷時間數(shù)字顯示：按壓中