重癥肺炎護(hù)理個(gè)案

1、23主要內(nèi)容主要內(nèi)容個(gè)案護(hù)理個(gè)案護(hù)理總結(jié)總結(jié)1疾病概況疾病概況肺炎是全球致死率排名第三肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因死亡的主要原因。重重癥肺炎癥肺炎是指除肺炎常見呼是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)現(xiàn)。重癥肺炎重癥肺炎-定義定義4COPD等病因等病因通氣障礙通氣障礙換氣障礙換氣障礙缺氧和（或）缺氧和（或）二氧化碳潴留二氧化碳潴留病理生理病理生理紊亂的綜合征紊亂的綜合征或或呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭-定義定義

2、型呼衰系肺泡通氣不足所致，缺氧伴CO2潴留PaO260mmHg、PaCO250mmHg。 病因病因 肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原多， 最常見的包括感染、化學(xué)、物理和免疫原性損傷。 常見病原體為病毒和細(xì)菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎。細(xì)菌感染的有肺炎鏈球菌(肺炎雙球菌)、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌。此外還有支原體、真菌和原蟲等。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。病原體入侵肺,引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲(chǔ)留 ，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染

3、中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 1 1、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上、癥狀：病初期可有發(fā)熱，咳嗽，流涕等上呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱可達(dá)39394040，鐵銹色痰，鐵銹色痰 胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛胸部往往有劇烈的刀割樣銳痛或針刺佯疼痛 , ,重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和重癥肺炎常出現(xiàn)不同程度的心慌、呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生紫紺加重；嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷昏迷2 2、體征：早期體征不明顯，

4、呼吸淺、快、嚴(yán)、體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇重時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動(dòng)，口唇青紫；青紫； 肺部可聞到中、小濕羅音肺部可聞到中、小濕羅音 個(gè)案介紹個(gè)案介紹患者，男性，患者，男性，81歲，因歲，因9年余前靜息狀態(tài)下反復(fù)訴頭暈，呈頭部昏沉年余前靜息狀態(tài)下反復(fù)訴頭暈，呈頭部昏沉感，頭顱感，頭顱MR提示額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改善腦循環(huán)提示額葉深部、半卵圓中心多發(fā)梗塞，給予改善腦循環(huán)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)并于省中醫(yī)長期接受康復(fù)理療，于治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)并于省中醫(yī)長期接受康復(fù)理療，于2010年年10月初，家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)突發(fā)轉(zhuǎn)差，呼之能應(yīng)，

5、肢體乏力無加重，月初，家屬發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)突發(fā)轉(zhuǎn)差，呼之能應(yīng)，肢體乏力無加重，無肢體麻木，無頭暈、頭痛，無噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省無肢體麻木，無頭暈、頭痛，無噴射性嘔吐、暈厥跌倒等，遂到省中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱中醫(yī)醫(yī)院急診治療，急查頭顱CT提示提示“右基底節(jié)腔隙性腦梗塞右基底節(jié)腔隙性腦梗塞”，經(jīng)治療后癥狀緩解，繼而堅(jiān)持康復(fù)理療，但反復(fù)訴右側(cè)肢體乏力明經(jīng)治療后癥狀緩解，繼而堅(jiān)持康復(fù)理療，但反復(fù)訴右側(cè)肢體乏力明顯，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入綜合病科五病區(qū)。患者長期臥床，反復(fù)肺顯，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入綜合病科五病區(qū)?；颊唛L期臥床，反復(fù)肺部感染。部感染。2周前患者再次出現(xiàn)周前患者再次出現(xiàn)咳嗽，咳少許白粘痰

6、，伴氣促咳嗽，咳少許白粘痰，伴氣促，無畏寒、，無畏寒、發(fā)熱，發(fā)熱，2017-6-19出現(xiàn)出現(xiàn)少尿，指尖血氧度下降，血?dú)馓崾旧倌颍讣庋醵认陆?，血?dú)馓崾綢I型呼吸衰型呼吸衰竭竭，予加強(qiáng)利尿及擴(kuò)冠治療。復(fù)查血象示白細(xì)胞總數(shù)，予加強(qiáng)利尿及擴(kuò)冠治療。復(fù)查血象示白細(xì)胞總數(shù) 11.30109/L、中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比 90.80 %，予加用美羅培南抗感染治療。，予加用美羅培南抗感染治療。2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，左右，與家屬交代病情后，患者家屬同意轉(zhuǎn)與家屬交代病情后，患者家屬同意轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步

7、搶救治療。轉(zhuǎn)入后進(jìn)一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，繼續(xù)予美羅培南抗感染。繼續(xù)予美羅培南抗感染。2017-6-26降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流胸腔積液?；颊咭餍厍环e液。病情介紹病情介紹- -基本資料基本資料姓名：邱耕儉姓名：邱耕儉 性別：男性別：男年齡：年齡：8181歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：D840469D840469入院類型：轉(zhuǎn)入入院類型：轉(zhuǎn)入 入院方式：車床入院方式：車床轉(zhuǎn)入時(shí)間：轉(zhuǎn)入時(shí)間：2017-06-22 2017-06-22 職業(yè)：離休干部職

8、業(yè)：離休干部過敏過敏史：無史：無既往既往史：史：多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功多發(fā)腔隙性腦梗死，冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心功能能級(jí)，高血壓級(jí)，高血壓3 3級(jí)，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎級(jí)，老年性癡呆，帕金森綜合征，慢性腎臟病臟病3 3期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關(guān)節(jié)退行性變，前期，地中海貧血，缺鐵性貧血，肩關(guān)節(jié)退行性變，前列腺增生癥列腺增生癥 1雙肺聽診呼吸音弱，未聞及干濕羅音；心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右上肢有不自主震顫，右側(cè)手掌大小魚際萎縮，呈爪型，右側(cè)上肢感覺減退，無杵狀指（趾），無肌肉壓痛，未見下肢靜脈曲張，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。四肢肌張力稍

9、高、肌力+級(jí)，生理反射減弱，病理反射未引出。四肢肢體輕度浮腫。 2全身體查：體溫：37，脈搏：80次/分，呼吸：24次/分，血壓：125/60mmHg, 持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，指尖血氧100%，咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，臥位，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，檢查不能合作。病情介紹病情介紹- -體格檢查體格檢查 輔助檢查輔助檢查：2017-6-222017-6-22胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進(jìn)展胸片：雙肺野較多滲出，病變較前有所進(jìn)展，建議治療后復(fù)查。考慮雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主，建議治療后復(fù)查?？紤]雙側(cè)胸腔積液。心影增大；主動(dòng)脈硬化。動(dòng)脈硬化。2 2017-6-25 B017-6-25 B超：雙側(cè)胸腔積液，

10、并定位，心臟彩超示雙超：雙側(cè)胸腔積液，并定位，心臟彩超示雙房左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈增寬并中度主動(dòng)脈瓣返流，中度二房左室擴(kuò)大，主動(dòng)脈增寬并中度主動(dòng)脈瓣返流，中度二尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動(dòng)脈高壓，左室收尖瓣返流，重度二尖瓣返流，重度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能正常，左室舒張功能減退?？s功能正常，左室舒張功能減退。2017-7-102017-7-10床邊超聲示雙下肢動(dòng)脈閉塞癥床邊超聲示雙下肢動(dòng)脈閉塞癥3 3級(jí)。級(jí)。2017-7-112017-7-11胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮胸片示雙肺滲出灶病變較前有所吸收，考慮雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。雙側(cè)胸腔積液較前稍吸收。2017-7-12B2017

11、-7-12B超：雙側(cè)胸腔少量積液。超：雙側(cè)胸腔少量積液。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血常規(guī)：6-236-266-286-307-37-4WBC5.717.628.508.326.285.65RBC2.913.13.013.052.902.80HGB697271716766PLT134125110109103105電解質(zhì)：電解質(zhì)： 6-246-266-286-307-3鉀離子3.383.444.554.624.45鈉離子147.3142.4145.7147.3149.9鈣離子2.202.082.061.981.86血糖5.415.535.565.014.72肌酐100.8109.4130.813

12、7.7124.36-236-287-3白蛋白26.127.424前白蛋白0.1140.1470.182血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?-236-307-4PH7.4487.4307.410PCO246.942.337.6PO280.3152170HCO331.927.623.4BE7.13.4-0.4乳酸2.01.10.82017-6-30痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌。2017-7-4痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌。2017-6-22患者再次出現(xiàn)心率增快伴氣促，指尖血氧飽和度下降至65%左右，轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步搶救治療。轉(zhuǎn)入后予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣并予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，硝酸甘油維持，予霧化解痙及甲強(qiáng)龍治療，繼續(xù)予

13、美羅培南抗感染。2017-6-26降級(jí)為哌拉西林他唑巴坦，并予患者引流左側(cè)胸腔積液。2017-6-28拔除左側(cè)胸腔引流管。2017-6-29行右側(cè)胸腔引流術(shù)。繼續(xù)哌拉西林加左氧氟沙星抗感染，予加強(qiáng)祛痰、解痙、護(hù)胃、抗心衰、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。2017-7-13暫停呼吸機(jī)輔助通氣，拔除氣管插管。2017-7-17患者轉(zhuǎn)科。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估1234管道：胃管、 尿管、 PICC、氣管插管壓瘡評(píng)分24分，骶尾及兩側(cè)髖部皮膚受壓后易紅一般情況：神志咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，二便暢心理社會(huì)支持：良好護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估67生活自理程度：不能自理，

14、ADL評(píng)分0分尿量開始少，經(jīng)托拉塞米治療，抗心衰，抗感染后，尿液恢復(fù)，50ml/h5營養(yǎng)：持續(xù)胃管內(nèi)進(jìn)食無明顯儲(chǔ)留，營養(yǎng)較差相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣體交換受損氣體交換受損呼吸道的分泌物過多呼吸道的分泌物過多肺部感染肺部感染COCO2 2潴留潴留與肺功能減弱，雙肺胸腔積液與肺功能減弱，雙肺胸腔積液有關(guān)有關(guān)病人呼吸道通暢脈氧90%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰協(xié)助病人排痰氧療氧療/ / 呼吸機(jī)輔助呼吸呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機(jī)械排痰給予機(jī)械排痰病人呼吸道通暢，SPO290%。提出護(hù)理問題及提出護(hù)理問題及措施措

15、施護(hù)理問題護(hù)理問題2 2有感染的危險(xiǎn)：與留置引流管、有感染的危險(xiǎn)：與留置引流管、PICCPICC、尿管，上呼吸機(jī)致肺部感、尿管，上呼吸機(jī)致肺部感染有關(guān)染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)未發(fā)生感染護(hù)理干預(yù)1.加強(qiáng)手衛(wèi)生，在接觸導(dǎo)管時(shí)注意無菌原則，做好床旁隔離，防交叉感染。2.保持引流管固定通暢，不可隨意抬高引流袋高度，正確銜接妥善固定引流管 將留有足夠長度的引流管固定在床緣上，引流管長度要適宜，引流瓶放置低于胸腔水平面60100 cm，以免因翻身、牽拉等而發(fā)生疼痛或引流管脫出，以免引起引流液回流造成逆行感染。3. 更換引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，夾閉胸腔引流管，維持好引流系統(tǒng)的密封 引流瓶口應(yīng)旋緊，所有接頭處應(yīng)

16、緊密連接，要防止氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸和肺膨脹不全。4.監(jiān)測(cè)體溫，發(fā)熱及時(shí)對(duì)癥處理。5.搖高床頭30-45，及時(shí)清倒呼吸機(jī)管路積水，吸痰操作時(shí)無菌操作，每周更換呼吸機(jī)管道，做好口腔護(hù)理，棉球不要過濕，防止氣管吸入氯化鈉注射液而發(fā)生吸 入性肺炎。評(píng)價(jià)患者7-4至7-5T37-37.5，痰培養(yǎng)多重耐藥菌，WBC正常。護(hù)理問題護(hù)理問題3 3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)維持出入量平衡，維持機(jī)體需要量護(hù)理干預(yù)1.正確評(píng)估患者營養(yǎng)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，必要時(shí)請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診。2.腸內(nèi)營養(yǎng)：TPF500ml、TPF-T400ml3.腸外營養(yǎng)：氨基酸200ml、J長鏈脂肪乳250ml4.監(jiān)測(cè)血

17、糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。5.在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，循序漸進(jìn)，從少到多，從慢到塊的原則，搖高床頭防誤吸，觀察有無腹瀉、腹脹等胃腸道反應(yīng)，定時(shí)回抽胃液判斷胃液潴留，觀察大、小便情況。6.定期監(jiān)測(cè)患者生化全套，觀察營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)。 評(píng)價(jià)患者出入量基本平衡，無明顯消瘦，無嘔吐誤吸，但是白蛋白數(shù)值未提高。提出護(hù)理問題及措施提出護(hù)理問題及措施護(hù)理問題護(hù)理問題4 4潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損、深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)保持皮膚完整性，防止發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。護(hù)理干預(yù)1.按時(shí)翻身，受壓部位皮膚予潤膚油和塞膚潤外涂，保持床單位平整，會(huì)陰部保持干爽，及時(shí)清理大便2.觀察D-二聚體、四肢彩超結(jié)果，觀察患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 3.遵醫(yī)囑使用那曲肝素鈣，觀察患者粘膜，皮膚有無瘀斑、出血點(diǎn)，口腔黏膜有無出血。評(píng)價(jià)患者無失禁性皮炎、無發(fā)生壓瘡，未發(fā)生雙下肢深靜脈血栓。提出護(hù)理問題及措施提出護(hù)理問題及措施總結(jié)總結(jié) 病人是重癥肺炎并病人是重癥肺炎并型呼吸衰竭，繼發(fā)胸腔型呼吸衰竭，繼發(fā)胸腔