福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準表

1、- 10 -附件福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準表序號法律依據(jù)違法行為法律責任違法程度裁量檔次裁量情形處罰幅度備注1基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法第一百零四條中華人民共和國社會保險法第八十七條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第三十七條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第四十條（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的：1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；2.偽造、變造、隱匿、涂改、

2、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；4.其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。（一）經(jīng)辦機構(gòu)違法的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)違法的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資

3、格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。較輕1檔騙取金額不足3000元的。責令退回醫(yī)?；穑庲_取金額2倍罰款。涉及其他部門職責的，移交相關(guān)部門處理；涉嫌犯罪的，移送公安機關(guān)。一般2檔騙取金額在3000元以上不足5000元的。責令退回醫(yī)?；?，處騙取金額3倍罰款。嚴重3檔騙取金額在5000元以上不足10萬元的。責令退回醫(yī)?；穑庲_取金額4倍罰款。定點醫(yī)藥機構(gòu)違法的，責令其暫停相關(guān)責任部門6個月以上9個月以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。4檔騙取金額在10萬元以上。責令退回醫(yī)?；?，處騙取金額5倍罰款。定點醫(yī)藥機構(gòu)違法的，責令其暫停相關(guān)責任部門9個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，

4、直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格。2醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第三十八條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。由醫(yī)保行政部門責令改正，并可

5、以約談有關(guān)負責人；造成基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)；違法其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。較輕1檔主動自查自糾并退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,沒有從重情節(jié)的視作違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果，不予處罰未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)療保障基金為目的的一般2檔造成基金損失不足10萬元且在責令退回期限內(nèi)足額退回按照1倍標準罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)3檔造成基金損失10萬元以上不足300萬元且

6、在責令退回期限內(nèi)足額退回按照1.25倍標準罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門7個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)4檔造成基金損失300萬元以上不足500萬元且在責令退回期限內(nèi)足額退回按照1.5倍標準罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)5檔造成基金損失500萬元以上不足1000萬元且在責令退回期限內(nèi)足額退回按照1.75倍標準罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門9個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)- 11 -福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準表序號法律依據(jù)

7、違法行為法律責任違法程度裁量檔次裁量情形處罰幅度備注嚴重6檔造成基金損失1000萬元以上或未在責令退回期限內(nèi)足額退回按照2倍標準罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門1年涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)3醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第三十九條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部

8、門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。由醫(yī)保行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違法其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。較輕1檔有3項以下情形且整改期限屆滿仍未整改到位。拒不改正的，處罰款1萬元。首次出現(xiàn)條例第三十九條第（七）項以外的所列情形的，責令改正，不予處罰。一般2檔有3項以上情形且整改期限屆滿仍未整改到位。拒不改正的，

9、處罰款2萬元。3檔存在條例第三十九條 第（七）項情形，且整改期限屆滿仍未整改到位。拒不改正的，處罰款3萬元。嚴重4檔自上一次醫(yī)療保障行政部門行政處罰決定作出之日起2年內(nèi)再次出現(xiàn)本條 第（七）項以外情形的。拒不改正的，處罰款4萬元。5檔自上一次醫(yī)療保障行政部門行政處罰決定作出之日起2年內(nèi)再次出現(xiàn)本條 第（七）項情形的。拒不改正的，處罰款5萬元。4醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例四十一條第一款個人有下列情形之一的：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。由醫(yī)療保障行政部門責令改正；造成醫(yī)療

10、保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。較輕1檔所使用的違法醫(yī)保基金均由醫(yī)保個人賬戶支付，不具有從重情節(jié)，且及時改正，未造成危害后果視作違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果，不予處罰一般2檔所使用的違法醫(yī)?；鹪斐山y(tǒng)籌基金損失不足5000元的責令退回醫(yī)?；穑粚儆趨⒈Ｈ说?，暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至6個月嚴重3檔所使用的違法醫(yī)保基金造成統(tǒng)籌基金損失5000元以上，不足50000元的責令退回醫(yī)保基金；屬于參保人的，暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月至9個月4檔所使用的違法醫(yī)保基金造成統(tǒng)籌基金損失50000元以上的責令退回醫(yī)?；?；屬于參保人

11、的，暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月至12個月5基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法第一百零四條中華人民共和國社會保險法第八十八條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例四十一條第二款（一）個人或參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇。（二）個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第四十一條第一款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，除依照前款規(guī)定處理外

12、，還應(yīng)當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。較輕1檔騙取金額不足3000元的。責令退回醫(yī)保基金，處騙取金額2倍罰款。暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月2醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例第三十八條定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的：（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療

13、保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。由醫(yī)保行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)療機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)；違法其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)療保障基金為目的的- 12 -福建省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量基準表序號法律依據(jù)違法行為法律責任違法程度裁量檔次裁量情形處罰幅度備注一般2檔騙取金額在3000元以上不足5000元的。責令退回醫(yī)?；穑庲_取金額3倍罰款。暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至6個月嚴重3檔騙取金額在5000元以上不足10萬元的。責令退回醫(yī)?；?，處騙取金額4倍罰款。暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個月至9個月4檔騙取金額在10萬元以上。責令退回醫(yī)?；?，處騙取金額5倍罰款。暫停其醫(yī)療費用刷卡及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月至12個月說說明明：本本基基準準表表涉涉及及的的“以以上上”、“以以下下”均均含含本本數(shù)數(shù)。5基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進法第一百零四條中華人民共和國社會保險法第八十八條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例四十一條第二款（一）個人或參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療