-臨床腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)大全(第八版)

1、-1 -胃癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)2010 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)（第 7 版） ：原發(fā)腫瘤（T）TX :原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)T0 :切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis :原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2 :腫瘤侵犯固有肌層T3 :腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b:腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX :區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0:區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1: 1-2 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2: 3-6 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3: 7 個(gè)及 7

2、 個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b: 16 個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0 :無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 :存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：0 期: TisNOMOIA 期：T1N0M0IB 期: T1N1M0、T2N0M0IIA 期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB 期: T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA 期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB 期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC 期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV 期：任何 T 任何 NM1-2 -結(jié)直

3、腸癌 TNM 分期美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC /國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌 TNM 分期系統(tǒng)（第七版）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)To無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層Ti腫瘤侵犯黏膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a腫瘤穿透腹膜臟層T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Z 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N）無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N 有 13 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Na有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nb有 23 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nc漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸 /直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor

4、 deposit ）, 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2有 4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a46 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 Nb 7 枚及更 多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Ma遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū) 域淋巴結(jié)）Mb遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官 /部位或腹膜轉(zhuǎn)移 解剖分期/預(yù)后組別：注：1 臨床 TNM 分期（cTNM 是為手術(shù)治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時(shí)經(jīng)體 檢、影像學(xué)檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理 TNM 分期（pTNM 用來評(píng)估預(yù)后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果，被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。新輔

5、助治療后 TNM 分期（ycTNM 或 ypTNM 是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做 出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤TNM 分期（rTNM 是當(dāng)患者無瘤生存一段時(shí)間后， 復(fù)發(fā)時(shí)所收集到的信息， 是為進(jìn)一步治療作依據(jù)。 尸檢 TNM 分期 （aTNM用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤，尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。Dukes B 期包括預(yù)后較好（T3MM）和預(yù)后較差（T4NU ）兩類患者，Dukes C 期也同樣（任何 TNM）和任何 TN2M）。MAC 是改良 Astler-Coller 分期。2Tis 包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜

6、 肌層到達(dá)黏膜下層。3T4 的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的-3 -臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為 pT3。V 和 L 亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤(rùn)，而PN 則用以表示神經(jīng)浸潤(rùn)(可以是部位特異性的)。期別TNMDukes*MAC*0TisN)M)-ITiNbM)AAT2N)M)ABnAT3N)M)BEbnBT4

7、aN)M)BEbnCT4bN)M)BR川 ATiT2N/NicM)C0TiN2aM)CC川 BT3T4aN/NicM)CC2T2T3N2aM)CC/C2TiT2N2bM)CC川 CT4aN2aM)CC2T3T4aN2bM)CGT4bNN2M)CGIVA任何 T任何 NMa-IVB任何 T任何 NMb-乳腺癌 TNM 分期（2009 年 AJCC 第七版）1.原發(fā)腫瘤（T）:TX 原發(fā)腫瘤不能確定。T0沒有原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis原位癌:導(dǎo)管原位癌 Tis;小葉原位癌 Tis;乳頭 Pagets病，不伴有腫塊注: 伴有腫塊的 Pagets病按腫瘤大小分類。T1腫瘤最大直徑w2cmT1mic微小浸潤(rùn)癌

8、，最大直徑w0.1cmT1a腫瘤最大直徑 0.1cm,但w0.5cmT1b腫瘤最大直徑 0.5cm,但w1cm-4 -T1c腫瘤最大直徑 1cm,但w2cmT2腫瘤最大徑大 2cm,但w5cmT3腫瘤最大徑5cmT4無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側(cè)乳腺的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)T4c同時(shí)包括 T4a 和 T4bT4d炎性乳腺癌2.區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)不能確定（例如曾經(jīng)切除）N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)N2 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床 證據(jù)，但臨床上發(fā)

9、現(xiàn)*有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定或相互融合N2b僅臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而無同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)N3 同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)*同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）:Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估；M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.臨床分期0 期 TisN0M0I 期 T1N0M0IIA 期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0IIB 期 T2N1M0 T

10、3N0M0IIIA 期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1,2M0IIIB 期 T4N0M0，T4N1M0 T4N2M0IIIC 期 任何 T，N3M0IV 期 任何 T 任何 N, M1-5 -惡性黑色素瘤分期（AJCC8 版 TNM 分期）原發(fā)腫瘤（T）分期區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期T原發(fā)腫瘤厚度無法N區(qū)域淋巴結(jié)無法X評(píng)估X評(píng)估T無原發(fā)腫瘤證據(jù)N無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)M00移證據(jù)0isT原位癌T厚度三1.0mmN1個(gè)淋巴結(jié)或者無M有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但是岀現(xiàn)以1下轉(zhuǎn)移：移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星結(jié)節(jié)和或微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T厚度v0.8mm且N1個(gè)臨床隱匿淋巴M轉(zhuǎn)移至皮膚、軟組1a無潰瘍

11、1a結(jié)轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例1a織（包括肌肉）和（或）如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移斷）1a(0)MLDH正常MLDH升高1a(1)T厚度v0.8mm且N1個(gè)臨床顯性淋巴M轉(zhuǎn)移至肺伴或M1a1b有潰瘍1b結(jié)轉(zhuǎn)移1b轉(zhuǎn)移0.8-1.0mmN無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)M非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的1C移但是岀現(xiàn)以下轉(zhuǎn)移：1c其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴或不伴移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和M1a或M1b轉(zhuǎn)移（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移M轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系1d統(tǒng)的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移伴或不伴M1a或M1b或M1c轉(zhuǎn)移T21.0mmv厚度v2.0mmN22-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或1個(gè)淋巴結(jié)伴有移行 轉(zhuǎn)移， 衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和 （或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T無潰瘍N2-3個(gè)臨床隱匿淋2a2a巴結(jié)

12、轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診斷）T有潰瘍N2-3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2b2b中至少1個(gè)臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-6 -N至少1個(gè)臨床顯2c性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或） 微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移T 2.0mmv厚度vN4個(gè)及以上淋巴34.0mm3結(jié)；或2個(gè)以上淋巴結(jié)伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi)星轉(zhuǎn) 移和（或）微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移； 邊界不清的淋巴結(jié)無論 是否伴有移行轉(zhuǎn)移，衛(wèi) 星轉(zhuǎn)移和（或）微衛(wèi)星 轉(zhuǎn)移。T無潰瘍N4個(gè)及以上臨床隱3a3a匿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（鏡下轉(zhuǎn)移，例如經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢診斷）T有潰瘍N4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中3b3b至少1個(gè)臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或可見邊界不清 的淋巴結(jié)N2個(gè)及以上臨床隱3c匿淋巴結(jié)或臨床顯性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有

13、移行轉(zhuǎn) 移，衛(wèi)星轉(zhuǎn)移和（或） 微衛(wèi)星轉(zhuǎn)移4T厚度4.0mmAJCC第8版臨床分期（cTNM）N0N1N2N3Tis0T1aIAIIIIIIIIIT1bIBIIIIIIIIIT2aIBIIIIIIIIIT2bIIAIIIIIIIIIT3aIIAIIIIIIIIIT3bIIBIIIIIIIIIT4aIIBIIIIIIIIIT4bIICIIIIIIIIIM1aIVIVIVIVM1bIVIVIVIVM1cIVIVIVIVAJCC第8版病理分期-7 -0NNN1cN2aN2bN2cN3aN3bNN3c1a1bT0-isT-II-II-II0IIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII1aA

14、IIAIIBIIBIIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII1bAIIAIIBIIBIIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII2aBIIAIIBIIBIIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII2bIAIIBIIBIIBIIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII3aIAIIBIIBIIBIIBIIBIICIICIICIICTIIIIIIIIII3bIBIICIICIICIICIICIICIICIICIICTIIIIIIIIII4aIBIICIICIICIICIICIICIICIICIICTIIIIIIIIII4bICIICIICII

15、CIICIICIICIICIICIICMIIIIIIIIII1aVVVVVVVVVVMIIIIIIIIII1bVVVVVVVVVVMIIIIIIIIII1cVVVVVVVVVV惡性淋巴瘤分期I 期：病變累及單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)IE 期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位II 期：病變累及橫膈同側(cè) 2 個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)IIE 期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結(jié), 伴或不伴橫膈同側(cè)的其它淋巴結(jié)區(qū)受累*注明受累的淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目（如 113）-8 -III 期：病變累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)IIIE 期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IIIS 期：病變累及脾臟，加以橫

16、膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IIIE+S 期：病變局限侵犯單個(gè)淋巴結(jié)外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)受累IV 期：彌漫性（多灶性）侵犯 1 個(gè)或以上淋巴結(jié)外器官，伴或不伴相關(guān)淋巴結(jié) 受累；或侵犯單個(gè)結(jié)外器官伴遠(yuǎn)處（非區(qū)域）淋巴結(jié)受累另外根據(jù)有無全身癥狀分為 A、B。A 無全身癥狀B 有以下一個(gè)以上癥狀：不能解釋的發(fā)熱38C；盜汗；體重減輕10%肺癌 TNM 分期（第 8 版）目前世界各國(guó)臨床應(yīng)用的國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Un io n for In ternatio nal Cancer Con trol ， UICC）第七版肺癌 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)是 2009 年頒布的，至今已有 6 年多沒有修訂了，在過去

17、的 6 年多 時(shí)間里，肺癌的診斷和治療研究領(lǐng)域取得了巨大的進(jìn)展和長(zhǎng)足的進(jìn)步，特別是薄層高分辨CT 及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（Positro n Emissi on Tomography/Computer Tomography,PET-CT）的廣泛應(yīng)用，篩查出大量早期肺癌病人，隨著胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，手術(shù)治療更加微創(chuàng)化，手術(shù)切除更加精準(zhǔn)，同時(shí)伴隨著分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展，中晚期肺癌也步入了個(gè)體化分子靶向治療時(shí)代。因此，舊的分期標(biāo)準(zhǔn)已暴漏出一些問題，難以滿足目前的臨床需求，迫切需要對(duì)其進(jìn)行修訂。正是在這樣的大背景下，2015 年，國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（In ternatio nal Associa

18、tion for the Study of Lu ng Ca ncer, IASLC）對(duì)肺癌分期系統(tǒng)-9 -進(jìn)行了更新，制定了第八版國(guó)際肺癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，目前第八版肺癌分期修訂稿已發(fā)表于Journal of Thoracic Oncology1-4，基于此國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）最新版肺癌 TNM 分 期標(biāo)準(zhǔn)將計(jì)劃于 2017 年 1 月正式頒布實(shí)施，它將是推動(dòng)新一輪肺癌診斷和治療發(fā)展的重要 指導(dǎo)性文件。下面本文對(duì)新版分期修訂稿的具體內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。1、新版分期數(shù)據(jù)采集更加合理新分期標(biāo)準(zhǔn)所采納的數(shù)據(jù)資料來自16 個(gè)國(guó)家的 35 個(gè)數(shù)據(jù)庫，包含了自 1999-2010 年間的 94708

19、例肺癌病例1,5，囊括了回顧性及前瞻性研究數(shù)據(jù)，其中可用于分析的有效病例77156 例，非小細(xì)胞肺癌(NSCLC 70967 例(92%,小細(xì)胞肺癌(SCLC 6189 例(8% ,與 第七版不同的是NSCLC 所占的比例明顯增加，由原來的84%提高到 92%而 SCLC 由 16%筆到8%這也符合當(dāng)今肺癌流行病學(xué)趨勢(shì)。病例來源分布方面，第七版分期中納入研究的81495例病例6，歐洲 58%北美 21%亞洲 11.5%，澳洲 9.3%，而第八版分期納入病例中歐洲49%亞洲 44%北美 5%,澳洲 1.7%，南美 0.3%，雖然歐洲仍是數(shù)據(jù)采集的主要來源，但較前明 顯下降，與此同時(shí)亞洲病例數(shù)明顯

20、增加，其中中國(guó)、日本、韓國(guó)等亞洲國(guó)家貢獻(xiàn)了大量病例，由于近十年來亞洲肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，因此新分期的制定考慮到了亞洲肺癌患者的人群特征，同時(shí)首次增加了南美洲病例也使病例分布更加均勻合理。新分期能夠更好的反應(yīng)近十年來全球肺癌診斷和治療情況，具有更高的權(quán)威性及實(shí)用性，對(duì)肺癌的臨床治療及預(yù)后判斷具有更高的指導(dǎo)價(jià)值。2、新版 TNMI 分期主要變更內(nèi)容2.1 T 分期(1)將 T1 分為 T1a ( 1 至w2cm)，T1c ( 2 至w3cm);( 2) T2 分為 T2a ( 3w4cm)和 T2b ( 4 至w5cm) ; ( 3)重新分類大于 5cm 且小于或等于 7cm 的腫瘤分為 T

21、3;( 4)重新分類超過 7cm 或更大的腫瘤為 T4;( 5)支氣管受累距隆突 小于 2cm,但不侵犯隆突，和伴有肺不張/肺炎則歸為 T2;( 6)侵犯膈肌分為 T4;( 7)刪除縱隔胸膜浸潤(rùn)這一 T 分期術(shù)語。2.2 N 分期繼續(xù)使用原 N 分期方法。但提出了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的位置：nN (單站與多站)，存在和不存在跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，pN1a, pN1b，pN2a1，pN2a2 和 pN2b 可能對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)更為精確。2.3 M 分期將 M1 分為 Mia，M1b 和 M1c：( 1) Mla 局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)歸為Mla ; (

22、2)遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為 M1b;(3)多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移為M1a2.4 TNM 分期(1) IA 起分為 IA1，IA2 和 IA3 ;( 2) T1a,bN1 由 IIA 期改為 IIB 期；(3) T3N1 由 IIB期改為 IIIA 期；(4) T3N2 由 IIIA 期改為 IIIB 期；(5) T3-4N3 更新為 IIIC 期；(6) M1a 和 M1b 更新為IVa, M1c 更新為 IVb。表一：IASLC 第八版 TNM 分期修訂稿T 分期：TX 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis :原位癌

23、。-10 -T1：腫瘤最大徑w3cm 周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵 及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑w1cm,Tib:腫瘤最大徑1cm,w2 cm;T1c：腫瘤最大徑2cm,w3cm；T2:腫瘤最大徑3cmw5cm 侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小， 侵犯限于支氣管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑3cm,w4cm,T2b:腫瘤最大徑4cm,w5cm=T3:腫瘤最大徑5cm,w7cm。直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤

24、）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個(gè)條件即歸為T3。T4:腫瘤最大徑7cm;無論大小，侵及以下任何一個(gè)器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N 分期N X:區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1:同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 分期MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。M0 沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 :遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a 局限于胸腔內(nèi)，包括胸膜播散（惡性胸腔積液、

25、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）以及對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)（許多肺癌胸腔積液是由腫瘤引起的，少數(shù)患者胸液多次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，既不是血性也不是滲液，如果各種因素和臨床判斷認(rèn)為滲液和腫瘤無關(guān)，那么不應(yīng)該把胸腔積液納入分期因素）。Mlb :遠(yuǎn)處器官單發(fā)轉(zhuǎn)移灶為 M1b=Mlc :多個(gè)或單個(gè)器官多處轉(zhuǎn)移為M1a3、新版 TNM 分期調(diào)整部分詳細(xì)解讀3.1 T 分期解讀及修改依據(jù)3.1.1 更加強(qiáng)調(diào)腫瘤大小對(duì)預(yù)后的影響Rami-Porta 學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小是影響肺癌患者預(yù)后的重要因素2。根據(jù) NSCLC 患者原發(fā)腫瘤大小不同，將其分為w1cm, 12cm, 23cm,34cm, 45cm, 56cm, 67cm 這

26、 7 個(gè)組別觀察其術(shù)后預(yù)后差別，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于w5cm 的前五組，每增加 1cm,各組的 5 年生存率存在明顯差異（Pv0.001 ）,而最后兩組生存差異不大，因此將其合并為 T3（腫瘤最大徑5cm,w7cm）。由于腫瘤最大徑w3cm 及3cm 生存差異 很大（Pv0.001 ），因此將 3cm 仍作為 T1、T2 的分界點(diǎn)，前三組 T1 又依次分為 T1a、T1b、 T1c,中間兩組 T2分又為 T2a 及 T2b,每個(gè)分期間隔為 1cm。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤最大徑7cm患者預(yù)后與七版分期的 T4 患者生存率類似，因此新版將7cm 歸為 T4。3.1.2 主支氣管受累距隆突的距離不再作為T 分期的

27、依據(jù)第七版分期中將腫瘤累及主支氣管距離隆突2cm 歸為 T2,累及主支氣管且距離隆突v2cm 但未累及隆突者為 T3。而研究卻-11 -發(fā)現(xiàn)，在所有的研究人群中，累及主支氣管且距離隆突2cm 與其他因素 T2 預(yù)后一致，生存差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而累及主支氣管且距離隆突v2cm 但未累及隆突者，預(yù)后明顯好于其他因素 T3,因此新版分期對(duì)于主支氣管受累，只要未侵犯隆突，無論距離隆突多遠(yuǎn)均歸 為 T2。3.1.3 肺不張/阻塞性肺炎的范圍不再作為T 分期依據(jù) 第七版 TNM 分期將腫瘤導(dǎo)致的部分肺不張或阻塞性肺炎歸為T2,若導(dǎo)致全肺不張則歸為 T3。而在所有研究人群中發(fā)現(xiàn)：合并部分肺不張或阻塞性肺炎

28、患者預(yù)后與其他因素T2 預(yù)后一致，但合并全肺不張或阻塞性肺炎患者預(yù)后明顯好于其他因素 T3,因此新版分期無論肺不張或阻塞性肺炎范圍大小、累及全 肺與否均歸為T2。3.1.4 侵犯膈肌及縱隔胸膜的 T 分期調(diào)整第七版 TNMI 分期將腫瘤直接侵犯膈肌及縱隔胸 膜均歸為 T3。最新研究發(fā)現(xiàn)膈肌浸潤(rùn)患者要比其他pT3 患者預(yù)后更差，類似于pT4 患者，因此新版 TNM 分期將侵犯膈肌歸為 T4。對(duì)于縱隔胸膜浸潤(rùn)，研究者認(rèn)為需要進(jìn)行手術(shù)切除 或胸腔鏡活檢后才能進(jìn)一步確認(rèn)，和壁層胸膜不同，縱隔胸膜受累沒有明顯征象，當(dāng)發(fā)現(xiàn)縱隔胸膜受累時(shí)往往腫瘤已越過胸膜侵犯到胸膜內(nèi)組織或臟器，而且病理界定有一定困難，在病

29、理分期中，極少見僅單獨(dú)縱隔胸膜受侵而沒有浸潤(rùn)到縱隔內(nèi)組織的情況，因此將縱隔胸膜浸潤(rùn)納入臨床分期并不可靠，故而在新版分期中刪除了縱隔胸膜受累的T 分期因素。3.2關(guān)于 N 分期-增加了病理亞分期由于以往不同 N 分期之間生存率差異已經(jīng)能夠很好地反映肺癌患者分期與預(yù)后的關(guān)系， 因此新版分期建議繼續(xù)沿用原來第七版N 分期。但研究卻發(fā)現(xiàn)對(duì)于同一級(jí)別的N 分期中，臨床分期與病理分期生存率差異較大3，而病理分期往往更能夠反映真實(shí)的分期情況，研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)及是否存在跳躍性轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重要影響，伴有多站轉(zhuǎn)移及存在跳躍性轉(zhuǎn)移患者預(yù)后明顯變差， 因此推薦將原來的 N1 細(xì)分為 N1a（單站轉(zhuǎn)移）和 N

30、1b（多站轉(zhuǎn)移）；N2 分為 N2a1 （無 N1 轉(zhuǎn)移，直接跳躍到 N2 的淋巴結(jié)）、N2a2 （有 N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)發(fā)生 單站N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和 N2b （多站 N2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。3.3M 分期調(diào)整-將寡轉(zhuǎn)移引入肺癌分期新版?zhèn)?M 分期對(duì)第七版的 M1b 進(jìn)行了較大調(diào)整，使之更加細(xì)化，與第七版分期最大區(qū)別 在于引入了遠(yuǎn)處寡轉(zhuǎn)移病例，其研究結(jié)果主要來自西德癌癥醫(yī)學(xué)中心Eberhardt 等的研究。他們對(duì) 225 例單一遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的單一轉(zhuǎn)移病灶、229 例單一遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶以及 247 例遠(yuǎn)處多個(gè)器官出現(xiàn)的多發(fā)轉(zhuǎn)移三組患者進(jìn)行預(yù)后分析，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處單個(gè)器官的單發(fā)轉(zhuǎn)移組中位生

31、存時(shí)間為 11.4 月，明顯好于其余兩組的6.3 月，顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目與患者預(yù)后密切相關(guān)，而且轉(zhuǎn)移灶數(shù)目比轉(zhuǎn)移器官數(shù)更有預(yù)后價(jià)值。因此新版分期將轉(zhuǎn)移器官及轉(zhuǎn)移灶數(shù)目納入分期系統(tǒng)，七版的M1b 重新調(diào)整為 M1b（單個(gè)遠(yuǎn)處器官的單發(fā)轉(zhuǎn)移，即寡轉(zhuǎn)移）和M1c（單個(gè)器官多發(fā)轉(zhuǎn)移或多個(gè)器官多發(fā)轉(zhuǎn)移）。對(duì)于 M1a,由于研究發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移與多發(fā)轉(zhuǎn)移預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此仍然沿用原來的 M1a 分期。新的 TNM 分期中 M1b 的預(yù)后與M1a 類似，明顯由于 M1c。3.4TNM 分期更加細(xì)化新版 TNM 分期將原來的 IA 期進(jìn)一步細(xì)分為 IA1、 IA2 及 IA3 期， T1a,bN1 由 II

32、A 期改為 IIB 期； T3N1由 IIB 期改為 IIIA 期；T3N2 由 IIIA 期改為 IIIB 期；T3-4N3 更新為 IIIC 期；M1a 和 M1b 更新為 IVa, M1c更新為 IVb，相對(duì)更復(fù)雜更細(xì)致的臨床分期使判斷預(yù)后更 加準(zhǔn)確，對(duì)選擇合理的個(gè)體化治療更有針對(duì)性?？傊?，修訂后的 TNM 分期能夠更好的顯示患者的預(yù)后，在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的大背景下， 新分期標(biāo)準(zhǔn)使肺癌的診斷、治療以及預(yù)后判斷更加精準(zhǔn)。4、新版 TNM 分期的局限性-12 -雖然第八版 TNM 分期較第七版更加全面，能夠更好的反應(yīng)患者的預(yù)后，但仍然存在一些 問題。4.1 新版分期數(shù)據(jù)采集的局限性新版分期雖

33、然增加了亞洲人群比例，但主要為日本病例，中國(guó)作為肺癌大國(guó)， 病例數(shù)較少，而且主要為上海和廣東病例，不具備代表性。另外雖然首 次將南美病例納入研究， 但仍然缺乏非洲、俄羅斯及印度患者的數(shù)據(jù)。同時(shí)由于歐亞人種的個(gè)體差異性較大，對(duì)治療的反應(yīng)及耐受性存在一定差異，其生存率也受到一定影響，例如研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于 pNO 分期的患者，5 年生存率就存在明顯的地域性差異，亞洲患者預(yù)后最好，5年生存率高達(dá) 79%而歐洲患者預(yù)后最差， 僅為 54%之間相差了 25 個(gè)百分點(diǎn)，然而新的分 期并沒有考慮到人群特征及地域性差異，也沒有進(jìn)行人群特征校正分析，更沒有在本次N分期中體現(xiàn)，雖然這種差異隨著pN 分期的增加而最終消失

34、，但是對(duì)于不同地域患者生存率及預(yù)后判斷可能存在一定偏差。4.2 肺癌驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)及肺癌分子分型并未在新分期中體現(xiàn)近年來肺癌分子遺傳學(xué)研究取得了顯著進(jìn)展，基于遺傳特征的分子分型的廣泛應(yīng)用于臨床，使中晚期肺癌的治療步入了個(gè)體化分子靶向治療時(shí)代，大大改善了部分中晚期肺癌患者的預(yù)后，提高了患者遠(yuǎn)期生存率。然而體現(xiàn)靶向治療敏感性的肺癌驅(qū)動(dòng)基因（EGFR ALK 及 ROS1 等）狀態(tài)，PD-1 表達(dá)水平等分子生物學(xué)標(biāo)志均未在第八版分期中有所體現(xiàn)。除此之外，由于地域發(fā)展不平衡及樣本量的限制，部分病例在統(tǒng)計(jì)腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、轉(zhuǎn)移灶器官及個(gè)數(shù)以及治療方案的選擇方面都存在一定偏差，加上放化療病例數(shù)偏少，

35、由此也導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的偏差。另外雖然PET-CT 已在大多數(shù)國(guó)家及地區(qū)應(yīng)用于臨床，但由于價(jià)格昂貴并沒有作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，因此其研究結(jié)果也并未納入新版分期。盡管如此，新版分期相比 UICC 第七版分期還是有了明顯的改善和提高，更能適應(yīng)目前的臨床需求。宮頸癌的分期分期說明0期指不典型增生細(xì)胞累及上皮全層但無間質(zhì)浸潤(rùn)。IA1和IA2期的診斷基于切除組織的顯微鏡檢查，最好是宮頸錐切活檢， 切除的組織必須包含全部病變。無論原發(fā)病灶是表面上皮還是腺上皮，浸潤(rùn)的深度都不能超過上皮基底膜下5 mm水平擴(kuò)散不超過7 mm.靜脈和淋巴管等脈管區(qū)域受累不能改變分期，但必須特別記錄下來，因?yàn)檫@會(huì)影響治療決策。較大的病

36、變 分為IB.臨床上常常無法估計(jì)宮頸癌是否擴(kuò)展到宮體，因此，宮體的擴(kuò)散將被忽略。短而硬、但非結(jié)節(jié)狀的宮旁組織向盆壁發(fā)展固定的病變分為HB.因臨床檢查難以確定平滑、質(zhì)硬的宮旁組織是癌浸潤(rùn)或者是炎癥，因此，只有當(dāng)宮旁組織為結(jié)節(jié)狀并固定于盆壁，或腫物本身擴(kuò)展到盆壁時(shí)，才分為山期。按照其他檢查分為I期或H期的病例，若由于癌的浸潤(rùn)導(dǎo)致輸尿管狹窄而岀現(xiàn)腎盂積水或腎無功能， 均應(yīng)分為山期。-13 -出現(xiàn)泡狀水腫者，不宜分為W期。通過直腸陰道檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁有突起或凹陷，而且腫塊固定，是膀 胱黏膜下受累的征象。若在膀胱沖洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，需作進(jìn)一步的組織學(xué)檢查確診，才能考慮分為WA期。表1宮頸癌分期FIGO具

37、體描述TNM分期分期原發(fā)腫瘤無法評(píng)估TX沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TO0期原位癌（浸潤(rùn)前癌）TisI期宮頸癌局限在子宮（擴(kuò)展至宮體將被忽略）T1IA鏡下浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見的病灶，T1a包括表淺浸潤(rùn)，均為IBIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度IA2 T1bIB1肉眼可見癌灶最大徑線w4 cm T1b1IB2肉眼可見癌灶最大徑線4 cm T1b2H期 腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 T2IIA無宮旁浸潤(rùn)T2aIIB有宮旁浸潤(rùn)T2b山期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）T3引起腎盂積水或腎無功能山A腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁T3a山B腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能

38、T3bIVA腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和（或）超出真骨盆b T4IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1注a.無論從腺上皮或者表面上皮起源的病變，從上皮的基底膜量起浸潤(rùn)深度不超過5 mm腫瘤浸潤(rùn)深度的測(cè)量要從上皮一間質(zhì)聯(lián)接處最表層的乳突量起到浸潤(rùn)的最深處來確定。無論是靜脈或淋巴等脈管區(qū)域 的浸潤(rùn)，均不影響分期。注b.泡狀水腫不能分為T4期。肝癌 TNM 分期肝癌的分期很關(guān)鍵，直接影響著癌癥的治療和預(yù)后。為了方便患者對(duì)肝癌的了解我們將最新版肝癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)介紹如下:1.原發(fā)性肝癌TNM分期（UICC /AJCC,2010年）T-原發(fā)病灶：Tx：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定TO:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1:孤立腫瘤沒有血管受侵T2:孤立腫瘤，有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑w5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑5cmT3b:孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支-14 -T4:腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔N-區(qū)域淋巴腺：Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴腺不能測(cè)定NO:無淋巴腺轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴腺轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝癌分期：I期:T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N, M1甲狀腺癌的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際上根據(jù)TNM