腸系膜靜脈血栓

1、腸系膜靜脈血栓腸系膜靜脈血栓Mesenteric venous thrombosis(MVT)Sep. 25th，2008應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖疾病范疇疾病范疇 腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血管急性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)行腸梗血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)行腸梗阻。阻。復(fù)習(xí)病例復(fù)習(xí)病例男性男性 56歲歲主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便主訴：腹痛腹脹伴停止排氣排便4天。既往史：天。既往史： 2007.03.09行脾切除、肝活檢、腹腔引流術(shù)。行脾切除、肝活檢、腹腔引流術(shù)。查體：查體：腹平，未見腸型或胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，腹平

2、，未見腸型或胃腸蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲張，腹部見手術(shù)疤痕，愈合好，全腹未見腹壁靜脈曲張，腹部見手術(shù)疤痕，愈合好，全腹軟，未及異常包塊，左上腹壓痛不明顯、無肌衛(wèi)，無軟，未及異常包塊，左上腹壓痛不明顯、無肌衛(wèi)，無反跳痛，反跳痛，Murphys征（），肝肋下未及，肝腎區(qū)無征（），肝肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音叩痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音6-8次次/分，未及氣過分，未及氣過水聲。水聲。 肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴(kuò)約肌肛指檢查：未及明顯腫塊，腸壁無觸痛，肛門擴(kuò)約肌有力，指套無血染。有力，指套無血染。復(fù)習(xí)病例復(fù)習(xí)病例2008.08.18X線：腸腔積氣，部分腸

3、管內(nèi)可見糞渣影。線：腸腔積氣，部分腸管內(nèi)可見糞渣影。入院診斷：腸梗阻（粘連？腫瘤？）入院診斷：腸梗阻（粘連？腫瘤？） 肝硬化肝硬化 脾切除術(shù)后脾切除術(shù)后 糖尿病糖尿病入院后給予禁食補(bǔ)液治療?；颊叱霈F(xiàn)腹痛明顯，體征與主訴明顯不相符入院后給予禁食補(bǔ)液治療。患者出現(xiàn)腹痛明顯，體征與主訴明顯不相符癥狀。癥狀。CTA及及DSA均未見腸系膜動(dòng)脈病變。均未見腸系膜動(dòng)脈病變。2008.08.24DIC篩查篩查D-二聚二聚體體:1.214mg/L 于于2008.8.26行空腸部分切除（行空腸部分切除（期吻合）、腸系膜上靜脈及其分支血栓期吻合）、腸系膜上靜脈及其分支血栓取出術(shù)、遠(yuǎn)端空腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)取出術(shù)、遠(yuǎn)

4、端空腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)術(shù)中所見：腹腔內(nèi)無腹水，腹腔內(nèi)粘連不明顯，結(jié)腸和小腸無明顯移位，術(shù)中所見：腹腔內(nèi)無腹水，腹腔內(nèi)粘連不明顯，結(jié)腸和小腸無明顯移位，但距屈氏韌帶約但距屈氏韌帶約30cm之遠(yuǎn)端之遠(yuǎn)端50-60cm空腸呈暗紫色，幾乎無蠕動(dòng)，其系空腸呈暗紫色，幾乎無蠕動(dòng)，其系膜明顯水腫增厚。其余小腸系膜亦有輕度水腫。腹腔內(nèi)其它臟器無明顯膜明顯水腫增厚。其余小腸系膜亦有輕度水腫。腹腔內(nèi)其它臟器無明顯異常?？紤]腸系膜上靜脈和該段空腸的靜脈分支有血栓形成異常。考慮腸系膜上靜脈和該段空腸的靜脈分支有血栓形成腸系膜靜脈血栓形成分類與病因腸系膜靜脈血栓形成分類與病因可有原發(fā)性：指與其它任何疾病或與發(fā)病有關(guān)因

5、素?zé)o關(guān)而自行發(fā)生的及可有原發(fā)性：指與其它任何疾病或與發(fā)病有關(guān)因素?zé)o關(guān)而自行發(fā)生的及特發(fā)性腸系膜血栓。早期報(bào)道特發(fā)性腸系膜血栓。早期報(bào)道55%。原因可能為早期對蛋白原因可能為早期對蛋白S 和和C 、抗、抗凝血酶凝血酶 缺缺乏等疾病的認(rèn)識不足乏等疾病的認(rèn)識不足。繼發(fā)性：繼發(fā)性：如高凝狀態(tài)、肝硬化、脾亢、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、憩如高凝狀態(tài)、肝硬化、脾亢、腫瘤、感染、創(chuàng)傷、胰腺炎、憩室性疾病等室性疾病等,Abdu等道等道81%。另外在血液系統(tǒng)疾病中另外在血液系統(tǒng)疾病中, 蛋白蛋白C 和和S缺乏缺乏 、抗凝血酶、抗凝血酶 缺乏、異常纖維蛋白缺乏、異常纖維蛋白原血癥、異常纖溶酶原、真性紅細(xì)胞增多癥、血

6、小板增多癥、鐮狀細(xì)胞原血癥、異常纖溶酶原、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、鐮狀細(xì)胞性貧血性貧血, 均常合并（均常合并（MVT）Rhee等等 報(bào)道報(bào)道42%的的 均存在血液的高凝狀態(tài)均存在血液的高凝狀態(tài), 其中真性紅細(xì)胞增多癥是最其中真性紅細(xì)胞增多癥是最常見的疾病。常見的疾病。Hassan等等 認(rèn)為腹部手術(shù)史和高凝狀態(tài)是最常見的相關(guān)因素。認(rèn)為腹部手術(shù)史和高凝狀態(tài)是最常見的相關(guān)因素。腸系膜靜脈血栓形成分類與病因腸系膜靜脈血栓形成分類與病因 急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死

7、的病人。（較多見）壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 ,其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜脈其治療的重點(diǎn)在于對曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理 ,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。腸系膜靜脈血栓形成病理生理腸系膜靜脈血栓形成病理生理如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓如繼發(fā)于肝硬化、腫瘤或手術(shù)創(chuàng)傷的腸系膜上靜脈血栓, 常先在常先在梗阻部位形成血栓梗阻部位形成血栓, 然后向外周蔓延然后向外周蔓延; 而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致的血栓形而由高凝狀態(tài)導(dǎo)致

8、的血栓形成成, 則由小分支向主干蔓延。則由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞除非外周血管弓和小血管分支阻塞, 即使門靜脈和腸系膜上靜脈即使門靜脈和腸系膜上靜脈連接處阻塞連接處阻塞, 也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。也很少發(fā)生腸梗死。由腸系膜下靜脈血栓形。MVT成導(dǎo)致的腸梗死僅占成導(dǎo)致的腸梗死僅占6%。當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時(shí)當(dāng)側(cè)枝循環(huán)不能充分建立腸管的靜脈回流受阻時(shí), 腸管將會充血、腸管將會充血、水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚水腫、青紫。腸壁由于出血而增厚, 最終累及鄰近腸系膜。早期最終累及鄰近腸系膜。早期的出血性梗死常伴有漿液血性滲出的出血性梗死常伴有

9、漿液血性滲出, 此時(shí)動(dòng)脈血管收縮明顯但腸此時(shí)動(dòng)脈血管收縮明顯但腸壁仍有動(dòng)脈搏動(dòng)。后期發(fā)生透壁梗死時(shí)壁仍有動(dòng)脈搏動(dòng)。后期發(fā)生透壁梗死時(shí), 很難區(qū)分是動(dòng)脈還是靜很難區(qū)分是動(dòng)脈還是靜脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔脈阻塞所致。大量液體丟失在腸壁和腸腔, 導(dǎo)致低血容量和血液導(dǎo)致低血容量和血液濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加濃縮。腸壁的水腫、靜脈回流阻力和血液粘稠度的增加, 導(dǎo)致粘導(dǎo)致粘膜下出血膜下出血, 靜脈毛細(xì)血管充血和腸梗死靜脈毛細(xì)血管充血和腸梗死 。腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)癥狀與體征嚴(yán)重不符！腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成臨床表現(xiàn)腸系

10、膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及臨床表現(xiàn)很大程度上取決于血栓的范圍、累及血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。血管的部位和口徑以及腸壁缺血的深度。腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，腹腔內(nèi)因素引起，血栓部位常常起自大血管，促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。促凝血因素引起，血栓多起自外周小血管。腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞 ,腸管處于淤腸管處于淤血期血期 ,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適 ,陣發(fā)性腹痛陣發(fā)性腹痛 ,排便習(xí)排便習(xí)慣改變慣改變

11、 ,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后閉塞后 ,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重 ,繼發(fā)腹膜繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液炎、腹腔積液 ,出現(xiàn)頻繁嘔吐出現(xiàn)頻繁嘔吐 ,血壓下降血壓下降 ,少數(shù)因胃腸黏少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá)功能衰竭，壞死腸管達(dá) 250

12、 cm以上以上 ,病死率達(dá)病死率達(dá) 87.4%腸系膜靜脈血栓臨床體征腸系膜靜脈血栓臨床體征要點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不要點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀（一般止痛藥，解痙藥物不能緩解）與輕微的體征不相稱。能緩解）與輕微的體征不相稱。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。病程晚期：腸壞死和腹膜炎出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)?；颊呖梢試I暗紅色血便?；颊呖梢試I暗紅色血便。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。腹腔穿刺可以穿刺出血性液體。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性實(shí)驗(yàn)室檢查只能提示可能性, 但不能證實(shí)或排除診斷。但不能證實(shí)或排除診斷。Boley 報(bào)道報(bào)道2/3的病人白細(xì)的病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)胞計(jì)數(shù) 1210, 并且多

13、形核白細(xì)胞增多。而并且多形核白細(xì)胞增多。而Rhee的資料中只有的資料中只有49%的病人白細(xì)胞的病人白細(xì)胞增多增多, 并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。并且大多數(shù)病人的血清乳酸和淀粉酶不高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。教科書提示：白細(xì)胞早期可以明顯升高。20*109/l以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，以上。主要提示血液濃縮表現(xiàn)，間接證據(jù)。間接證據(jù)。D二聚體測定。血漿二聚體測定。血漿 D -二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)過活化因子交聯(lián)后聯(lián)后 ,再經(jīng)過纖維再經(jīng)過纖維溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物。而血管內(nèi)血栓形成時(shí)也會引起繼發(fā)性血漿溶解酶水解所產(chǎn)生的一種特異降解物

14、。而血管內(nèi)血栓形成時(shí)也會引起繼發(fā)性血漿纖維溶解酶活性增強(qiáng)纖維溶解酶活性增強(qiáng) ,因而相應(yīng)的血漿因而相應(yīng)的血漿 D -二聚體的含量也會隨之增高。二聚體的含量也會隨之增高。2008.08.24DIC篩查篩查D-二聚體二聚體:1.214mg/L。曾有報(bào)道急性可異常升高二十至三十。曾有報(bào)道急性可異常升高二十至三十倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡單、倍。方法準(zhǔn)確、快速、簡單、 為臨床診斷提供參考。為臨床診斷提供參考。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。另外可以注意相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果綜合判斷。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷本病最有價(jià)值的方法。影像學(xué)檢查是診斷本病最有價(jià)值的方法。腹部平片：無明

15、顯特征性改變，但是有腹部平片：無明顯特征性改變，但是有鑒別意義。鑒別意義。超色多普勒超聲的敏感性為超色多普勒超聲的敏感性為80%, 它可以它可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。但但 Rhee等認(rèn)為等認(rèn)為DSA對對MVT 的敏感性不的敏感性不是太高。是太高。影像學(xué)檢查（二）腹部影像學(xué)檢查（二）腹部CT檢查檢查腹部腹部CT增強(qiáng)增強(qiáng):一種重要的檢查手段一種重要的檢查手段, 有報(bào)道其對有報(bào)道其對MVT 診斷的正確性在診斷的正確性在90%以上。在以上。在AMVT診斷上甚至可以診斷上甚至可以達(dá)到達(dá)到100%。片中可直接顯示腸系膜靜脈血栓。另外腸。片中可直接顯示腸系膜

16、靜脈血栓。另外腸管異常的表現(xiàn)管異常的表現(xiàn), 如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均如腸壁增厚、積氣、條索狀腸系膜等均強(qiáng)烈支持強(qiáng)烈支持 的診斷。的診斷。CT三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像三維重建技術(shù)可獲得腸系膜上靜脈的清晰影像 ,從從而能對而能對 MVT做出及時(shí)、可靠的診斷。做出及時(shí)、可靠的診斷。CT特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)CT特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)治療原則治療原則腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)腸系膜靜脈血栓的治療包括抗凝治療和抗凝復(fù)合手術(shù)治療兩種合手術(shù)治療兩種。急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)急性或亞急性腸系膜缺血的病人一經(jīng)診斷即應(yīng)馬上開始給予肝素治療。馬上開始給予肝素治療。

17、腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探腸系膜靜脈血栓形成的病人不是都需要手術(shù)探查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。查。有明確腹膜炎體征的病人須緊急手術(shù)。手術(shù)治療手術(shù)治療切除病變腸段、吻合、二期探查。切除病變腸段、吻合、二期探查。血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈血栓形成時(shí)間較短且局限于腸系膜上靜脈 ,可可以進(jìn)行血栓切除術(shù)。以進(jìn)行血栓切除術(shù)。范圍更為廣泛的血栓范圍更為廣泛的血栓 ,不宜實(shí)施取拴術(shù)。不宜實(shí)施取拴術(shù)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后需要抗凝治療預(yù)防復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療非手術(shù)治療 明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給予立即明確診斷腸系膜靜脈血栓，但尚無腹膜炎腸壞死表現(xiàn)。給

18、予立即采用抗凝、溶拴治療采用抗凝、溶拴治療 ,并嚴(yán)密觀察并嚴(yán)密觀察 。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時(shí)中。有急性腹膜炎發(fā)生則隨時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。轉(zhuǎn)手術(shù)。 溶栓采用尿激酶溶栓采用尿激酶 ,常規(guī)用量常規(guī)用量 25 萬單位萬單位 ,每日每日 2 次次 ,靜脈滴注。靜脈滴注。 抗凝采用低分子量肝素抗凝采用低分子量肝素 速必林速必林 0.4mL ,每日每日 2 次皮下注射次皮下注射; 祛聚采用低分子右旋糖酐祛聚采用低分子右旋糖酐500mL ,每日每日1 次次 ,靜脈滴注。上述用藥一靜脈滴注。上述用藥一般維持般維持710 天天 之后口服華法林抗凝治療之后口服華法林抗凝治療 ,其間監(jiān)測凝血三項(xiàng)其間監(jiān)測凝血三項(xiàng) ,使血小板使

19、血小板 PT 、激活、激活全血凝固時(shí)間全血凝固時(shí)間 APTT 維持在正常值的維持在正常值的 1.52.5 倍之間倍之間 ,治療治療 36 個(gè)月。個(gè)月。腹腔鏡應(yīng)腹腔鏡應(yīng)介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用用探查用探查曾有報(bào)道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見缺血腸段曾有報(bào)道使用腹腔鏡進(jìn)行探查。術(shù)中如果見缺血腸段腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動(dòng)，部分腸管淤腸管呈暗紫色，腸壁肥厚、腫脹無蠕動(dòng)，部分腸管淤血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之血、壞死，伴有散在出血斑，相應(yīng)腸系膜腫脹增厚之表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施表現(xiàn)。但是由于缺乏直觀手法探查觸診，并且需要施行全麻的局限性。但是可以對鑒別

20、診斷有一定幫助。行全麻的局限性。但是可以對鑒別診斷有一定幫助。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。如排除腹腔粘連所致或手術(shù)后的內(nèi)疝形成。介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 1.有癥狀的急性亞急性血栓形成有癥狀的急性亞急性血栓形成 ,同時(shí)無同時(shí)無明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。明確腸壞死、穿孔及腹膜炎證據(jù)。 2.外科治療后血栓復(fù)發(fā)外科治療后血栓復(fù)發(fā) ,無再次手術(shù)無再次手術(shù) 3.局部因素局部因素 如腫瘤、外科術(shù)后如腫瘤、外科術(shù)后 造成的造成的 PVS、MV阻塞合并血栓阻塞合并血栓 ,無外科治療指無外科治療指征者征者 ,可用介入技術(shù)開通阻塞?？捎媒槿爰夹g(shù)開通阻塞。介入治療應(yīng)用介入治療應(yīng)用經(jīng)經(jīng)S

21、MA途徑溶栓。途徑溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管溶栓。TIPS途徑溶栓途徑溶栓脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后的腸系膜上靜脈血栓治療脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高脾切除后（包括單純脾切除，和斷流術(shù)），血液的高凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。凝狀態(tài)，和血流淤滯表現(xiàn)。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。脾靜脈切除，盡量靠近腸系膜上靜脈匯合處。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。處理脾靜脈保護(hù)血管壁完整性。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。脾切除術(shù)中注意脾窩處理。嚴(yán)格按照術(shù)后抗凝治療。嚴(yán)格按照術(shù)后抗凝治療。定期復(fù)查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。定期復(fù)查，建議將血管檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。預(yù)后預(yù)后急性急性