腦卒中靜脈溶栓經(jīng)驗(yàn)及病例分享

1、病例分享 超早期腦梗死靜脈溶栓病例1u患者程士忠 男 73歲u主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈、語(yǔ)言不利2小時(shí)u病史：發(fā)病時(shí)間 2016.4.17 9：00到院時(shí)間 2016.4.17 11：00u既往高血壓10年，未規(guī)律服藥；戒煙10年，不飲酒u查體：BP151/89mmHg,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面癱，伸舌右偏，右側(cè)肌力1級(jí)，右側(cè)巴氏征未引出。NIHSS評(píng)分15分u頭CT腔隙性腦梗塞，未見(jiàn)新發(fā)梗塞及出血血常規(guī)：正常。血生化：肝功、腎功、離子、血糖正常。凝血：正常ECG:竇性心律，T波異常頭CT:未見(jiàn)新發(fā)梗塞及出血溶栓治療開(kāi)始溶栓時(shí)間 ：2016.4.17 11:30 DNT:25分鐘劑量：rtPA

2、0.9mg/kg 體重72kg 6.48mg 靜推1分鐘 58.32mg靜點(diǎn)60分鐘 其他：羥乙基淀粉、依達(dá)拉奉、可定監(jiān)測(cè)血壓185/110mmHg NIHSS評(píng)分溶栓2h NIHSS評(píng)分3分,BP160/100mmHg, 無(wú)頭痛惡心嘔吐 u 溶栓開(kāi)始后24h評(píng)估頭CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)點(diǎn)片狀低密度 BP164/105mmHg NIHSS 3分 無(wú)出血轉(zhuǎn)化，口服阿司匹林u溶栓后50h,出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，頭CT同前，癥狀持續(xù)20分鐘，完全恢復(fù)正常。給予雙聯(lián)抗血小板治療u 溶栓后7天評(píng)估 BP135/80mmHg NIHSS 1分u溶栓后8天出院 NIHSS 1分 血壓正常溶栓后溶栓后7天評(píng)估天評(píng)

3、估輔助檢查生化:TC 4.62mmol/l LDL 2.12mmol/l HDL 0.88 mmol/l HCY 23.6 umol/l 頸動(dòng)脈彩超：動(dòng)脈硬化，左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成（狹窄27%） TCD：動(dòng)脈硬化心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性變，左室舒張功能減低 急性腦梗死靜脈溶栓路徑是否屬于適應(yīng)癥是否屬于適應(yīng)癥? ?l1. 年齡18歲l2. 發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)l3. 診斷為缺血性卒中，具有明確的神經(jīng)功能缺損l4. 溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血l5. 患者或家屬簽署知情同意書(shū)是否存在禁忌癥是否存在禁忌癥? ?禁忌癥（禁忌癥（3 3小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）l病史、體檢提示或CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血l既往有腦出血

4、史l近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無(wú)明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史l近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血l近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)l近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺史l嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭l體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)l正在應(yīng)用抗凝藥（INR1.5) 或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素且APTT延長(zhǎng)者l血小板計(jì)數(shù)100109/Ll溶栓前隨機(jī)血糖22.2mmol/Ll降壓治療后血壓仍高于180/110mmHgl腦CT顯示早期大面積病灶（超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3）l卒中發(fā)作時(shí)有癲癇l妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（額外的禁忌癥（3-4.53-4.5小時(shí)內(nèi)）小時(shí)

5、內(nèi)）l年齡80歲l嚴(yán)重的卒中（NIHSS20分） l既往卒中史合并糖尿病史 l口服抗凝藥物，不論INR愛(ài)通立愛(ài)通立 溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的溶栓治療缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險(xiǎn)的1010倍倍1717正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無(wú)變化轉(zhuǎn)歸較差嚴(yán)重殘疾或死亡無(wú)早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個(gè)惡化，1個(gè)嚴(yán)重致殘或死亡，但不增加患者死亡率)17. Saver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390.是否在是否在3 3或或4.54.5小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)? ?發(fā)病時(shí)間（以最后看起來(lái)正常的時(shí)間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁T

6、IA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點(diǎn)為準(zhǔn)）: 日 時(shí) 分 患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間: 日 時(shí) 分 頭顱CT時(shí)間： 日 時(shí) 分 知情同意書(shū)簽署時(shí)間： 日 時(shí) 分 rtPA開(kāi)始時(shí)間： 日 時(shí) 分 患者體重： Kg，擬用rtPA治療劑量：_mg，協(xié)議使用劑量：_mg（如果考慮出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高患者和家屬又強(qiáng)烈要求溶栓，則劑量在0.60.9mg/Kg體重，就低不就高）靜脈溶栓前1. 確認(rèn)頭顱影像及化驗(yàn)（血常規(guī)凝血象生化）檢查2. 向患者及家屬交代病情，簽知情同意3. 溶栓前評(píng)估：血壓 mmHg ；NIHSS 評(píng)分 靜脈溶栓靜脈溶栓及及2h2h內(nèi)評(píng)估內(nèi)評(píng)估1. 溶栓醫(yī)囑：阿替普酶（0.9mg/kg) 10靜推，其余

7、泵點(diǎn) 1h測(cè)血壓 30 次 備注：q15min2h，其后 q60min22h2. 溶栓開(kāi)始后 2h 評(píng)估：血壓 mmHg ；NIHSS 評(píng)分 rtrt-PA-PA給藥之前注意事項(xiàng)給藥之前注意事項(xiàng)1. 禁食，不放置鼻飼管2. 插尿管(針對(duì)意識(shí)不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進(jìn)行）3. 不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血?dú)夥治?，肌注藥?. 可以使用皮下胰島素7. 血壓升高時(shí)的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP180mmHg DBP230mmHg 或 DBP 121-140mmHg，5-10分鐘后

8、重測(cè)仍超過(guò)此值時(shí):烏拉地爾1050mg， 靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注; 3）DBP 140mmHg，5-10分鐘后重測(cè)仍超過(guò)此值時(shí)： 烏拉地爾1050mg，靜脈注射，然后48mg/h，靜脈泵注; 也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥?kù)o脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平溶栓后溶栓后24h24h1. 頭部 CT 或 MR 復(fù)查（時(shí)間和結(jié)果）： 2. 溶栓 24h 后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板/抗凝藥3. 溶栓后 24h 評(píng)估：血壓 mmHg ；NIHSS 評(píng)分 溶栓后溶栓后7 7天天溶栓后 7d 評(píng)估：NIHSS 評(píng)分 BI mRS 出院前出院前1 1天天*出院前 1d 評(píng)估：N

9、IHSS 評(píng)分 BI mRS rtrt-PA-PA給藥后如懷疑出血時(shí)給予的緊急醫(yī)療給藥后如懷疑出血時(shí)給予的緊急醫(yī)療處置處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時(shí)的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血機(jī)制、血型3）檢查有無(wú)消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT 5）如證實(shí)為顱內(nèi)出血：緊急請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb10g/dL 時(shí)給予）冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原100mg/dL時(shí)給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h 新鮮冰凍血漿2U及血小板12U ，當(dāng)血小板20。4高血壓(BP180/100)、

10、AF、DM.5部位（前循環(huán)或后循環(huán)）和側(cè)支循環(huán)（皮質(zhì)或深部結(jié)構(gòu)）6年齡、腦白質(zhì)病史和腦出血史、抗栓藥使用等五溶栓延誤的常見(jiàn)因素：1溶栓前獲得凝血四項(xiàng)結(jié)果2獲得知情同意書(shū)3使用肝素或華法林4抗凝劑使用不祥六相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范管理，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：充分措施縮短延誤時(shí)間；充分治療前溝通和簽字：密切監(jiān)測(cè)體征變化：正確認(rèn)識(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)七縮短延誤措施：醫(yī)生陪同做檢查；即做即讀片，不等報(bào)告：疑似急性卒中后即抽血化驗(yàn)：知情同意前得到快速血糖結(jié)果；其他化驗(yàn)結(jié)果在用藥前得到即可;就地用藥，急診監(jiān)護(hù)下用藥，藥品先用后付費(fèi)等預(yù)案措施。八知情同意書(shū)簽署：1最簡(jiǎn)單精煉語(yǔ)言（進(jìn)行什么治療，多大風(fēng)險(xiǎn)，獲益有多少）2本人最好簽字或監(jiān)護(hù)人簽字3醫(yī)生在檢查知情同意書(shū)全部?jī)?nèi)容確認(rèn)后才能簽字。九如何確定卒中發(fā)生