瘢痕部位妊娠[剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識PPT課件

1、Caesarean Scar Pregnancy , CSP河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科概念概念病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療l剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Cesarean Scar Pregnancy ,CSPPregnancy ,CSP）是一種特殊部位的異是一種特殊部位的異位妊娠位妊娠, ,是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦是指既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦, ,此此次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口次妊娠胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。瘢痕處。l近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)居高, ,導(dǎo)致本病的發(fā)導(dǎo)

2、致本病的發(fā)病率也呈上升趨勢。這是一種非常危險病率也呈上升趨勢。這是一種非常危險的異位妊娠類型。的異位妊娠類型。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy , CSP）早孕期（12周） 中期：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入，胎盤前置狀態(tài) 晚期：胎盤植入及前置胎盤，即兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）中晚孕期（12周）lCSPCSP危害：危害：清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子血、子宮破裂、周圍器官損傷，甚至切除子宮等宮等，嚴重威脅婦女的生殖健康甚至生命嚴重威脅婦女的

3、生殖健康甚至生命。病理機制：病理機制：1.1.胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床；胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床；2.2.剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷也稱為“憩室憩室”或或“龕影龕影”；3.3.胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷膜組織反應(yīng)間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入肌層或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入肌層4.4.剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，

4、滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。至穿透子宮壁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：CSPCSP早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，早孕期無特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如或僅有類似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等陰道少量流血、輕微下腹痛等.診斷方法：診斷方法：超聲檢查MRI血清-hCGl超聲檢查超聲檢查（首選）：（首選）：經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌

5、層及膀胱的關(guān)系。囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。l典型的超聲表現(xiàn)：典型的超聲表現(xiàn)：（1 1）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；）宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見妊娠囊；（2 2）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子）妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見胎芽或胎心搏動；（3 3）子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮?。┳訉m前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；層明顯變薄、甚至消失；（4 4）彩色多普勒血流顯像（）彩色多普勒血流顯像（colorDopplerfl

6、owimagingcolorDopplerflowimaging，CDFICDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。l M R I M R I：優(yōu)點：優(yōu)點：連續(xù)掃描能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)連續(xù)掃描能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關(guān)系。缺點：缺點：費用較昂貴費用較昂貴（不首選不首選）。l 血清血清-hCG-hCG：特點：特點：無特異性，無特異性，高值、隨訪重要指標高值、隨訪重要指標。對于異常升高的對于異常升高的-hCG-hCG也要警惕是否合并也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。分型分型：型

7、型妊娠囊部分著床于子宮妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔達宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳拉長、下端成銳角角妊娠囊與膀胱間子妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度宮肌層變薄，厚度3mm3mm；CDFICDFI：瘢痕處瘢痕處見滋養(yǎng)見滋養(yǎng)層血流層血流信號信號（低阻（低阻血流）血流）型妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達宮底部宮腔妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度3mm型妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛妊娠囊與膀胱之

8、間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度3mm型中還有型中還有1 1種特殊的超聲表現(xiàn)種特殊的超聲表現(xiàn)CSPCSP，即包塊型，其，即包塊型，其聲像圖的特點：聲像圖的特點：（1 1）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（囊實性）包）位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（囊實性）包塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；塊，有時呈類實性；包塊向膀胱方向隆起；（2 2）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；）包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；（3 3）CDFICDFI：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為：包塊周邊見較豐富的血流信號，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血低阻血流，少數(shù)也可僅見少許血流信號、或無血

9、流信號。包塊型多見于流信號。包塊型多見于CSPCSP流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后流產(chǎn)后（如藥物流產(chǎn)后或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血或負壓吸引術(shù)后）子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。所致。1 1、子宮頸妊娠子宮頸妊娠2 2、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)、宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)3 3、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別診斷鑒別診斷子宮頸妊娠：子宮頸妊娠：1.1.妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)；2 2、子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無中斷；3 3、盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外下

10、大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍色，但子宮頸外口閉合口閉合；4 4、鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷囊著床的位置能進一步明確診斷；5 5、當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比當妊娠周數(shù)較大或包塊較大時，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSPCSP。宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)： 當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出當宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢時暫時停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時超聲檢查可以在

11、子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。查可以在子宮瘢痕部位見妊娠囊或混合回聲包塊。 鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮鑒別時要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。頸口張開，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。 此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的痕處有無高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。肌層是否有連續(xù)性中斷。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：1.CSP1.CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長在子宮前壁

12、下段形成包塊前壁下段形成包塊；2.2.超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)超聲影像類似于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的表現(xiàn)：與肌層無明顯與肌層無明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動靜脈瘺的花色血流信號等；3.CSP3.CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包有明確的剖宮產(chǎn)史，常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血- -hCGhCG水水平通常不會很高，很少超過平通常不會很高，

13、很少超過100000U/L100000U/L。4.4.結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSPCSP的可能，不要盲目的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。診治原則是：診治原則是： 早診斷，早終止早診斷，早終止，早清除。早清除。 早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除早行超聲檢查排除CSPCSP。 一旦診斷為一旦診斷為CSPCSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠，早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要

14、求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，如前置胎盤應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥，如前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的、胎盤植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知大出血甚至子宮切除、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書。情同意書。 終止妊娠時應(yīng)減小損傷，盡可能保留患者的生育終止妊娠時應(yīng)減小損傷，盡可能保留患者的生育能力。能力。治療方案：治療方案：1.1.藥物治療藥物治療2.2.手術(shù)治療手術(shù)治療3.3.兩者聯(lián)合兩者聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)（子宮動脈栓塞術(shù)（Uterine Uterine Artery Emboli

15、zation Artery Embolization ，UAE)UAE)是用于輔助治療是用于輔助治療CSPCSP的的重要手段，與藥物治療或重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理處理CSPCSP。（一）藥物治療：甲氨蝶呤（一）藥物治療：甲氨蝶呤（MTXMTX）指征指征：1.1.生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。2.2.不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSPCSP患者。孕周越患者。孕周越小，小，-hCG-hCG水平越低，成功率越高。水平越低，成功率越高。3.3.型和型和型型CSPCSP患者在行

16、清宮手術(shù)或患者在行清宮手術(shù)或CSPCSP妊娠物清除妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，手術(shù)前的預(yù)處理，可及時阻止妊娠的進一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險。降低術(shù)中出血的風(fēng)險。4.4.手術(shù)治療后血手術(shù)治療后血-hCG-hCG水平下降緩慢或再次升高，不水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用適合再次手術(shù)的患者，可采用MTXMTX保守治療。保守治療。1 1、MTXMTX聯(lián)合聯(lián)合UAEUAE（MTX25mgMTX25mg，分別雙側(cè)子宮動脈注射后，分別雙側(cè)子宮動脈注射后栓塞，總量栓塞，總量50mg50mg）2 2、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（、超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射（252

17、550mg50mg）3 3、全身單劑量注射、全身單劑量注射MTXMTX（50mg/m250mg/m2）等方案治療）等方案治療CSPCSP 治療有效：每周檢測治療有效：每周檢測1 1次，每次次，每次-hCGhCG下降幅下降幅度度15%15%，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。，則血流明顯減少甚至消失，包塊明顯縮小。 應(yīng)用應(yīng)用MTXMTX保守治療的保守治療的CSPCSP患者，在血患者，在血-hCGhCG下降下降至至50U/L50U/L或正常后可在或正常后可在B B超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治超監(jiān)護下行清宮手術(shù)以縮短治療時間，減少大出血的風(fēng)險。療時間，減少大出血的風(fēng)險。 單純藥物治療不作為治療單純

18、藥物治療不作為治療CSPCSP的首選方案。的首選方案。（二）（二）UAEUAE適應(yīng)證適應(yīng)證: :1.1.用于用于CSPCSP終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出終止妊娠的手術(shù)時或自然流產(chǎn)時發(fā)生大出血需要緊急止血；血需要緊急止血；2.2.型和型和型型CSPCSP，包塊型血液供應(yīng)豐富者，術(shù)前行，包塊型血液供應(yīng)豐富者，術(shù)前行UAEUAE，可降低清宮手術(shù)或，可降低清宮手術(shù)或CSPCSP妊娠物清除手術(shù)中的出血妊娠物清除手術(shù)中的出血風(fēng)險。風(fēng)險。圖自：武漢協(xié)和醫(yī)院于莉莉教授l注意事項：注意事項：l（1 1）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段可出現(xiàn)異生血管，故UAEUAE較其他情況更困難

19、。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓較其他情況更困難。栓塞劑使用量大，術(shù)后發(fā)生栓塞劑脫落的風(fēng)險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)塞劑脫落的風(fēng)險增高。栓塞不完全的概率增加，術(shù)中止血的保障功效下降。中止血的保障功效下降。l（2 2）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑）建議使用新鮮明膠海綿顆粒（直徑1 13mm3mm），栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，栓塞雙側(cè)子宮動脈，如有其他髂內(nèi)動脈分支供血，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。，可栓塞髂內(nèi)動脈前干。l（3 3）建議在）建議在UAEUAE后后72h72h內(nèi)完成清除內(nèi)完成清除CSPCSP妊娠物的手術(shù)妊娠物的手術(shù)清除操作，以免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果。清除操作，以免側(cè)支

20、循環(huán)建立，降低止血效果。（三）手術(shù)治療（三）手術(shù)治療 手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除手術(shù)方法分為清宮手術(shù)、妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)、子宮切除術(shù)。清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清宮手術(shù)包括：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)等。清除術(shù)等。妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)可通過開腹、腹腔鏡（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。（或聯(lián)合宮腔鏡），也有報道可經(jīng)陰道途徑手術(shù)。子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生子宮切除術(shù)是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇，可選擇開腹

21、或腹腔鏡途徑。育要求時的選擇，可選擇開腹或腹腔鏡途徑。1.1.超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)：（1 1）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周）適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，孕周88周的周的型型CSPCSP。型、型、型型CSPCSP以及孕周以及孕周8 8周的周的型型CSPCSP如行清宮如行清宮手術(shù)前需進行術(shù)前預(yù)處理，如手術(shù)前需進行術(shù)前預(yù)處理，如UAEUAE或或MTXMTX治療，以減治療，以減少術(shù)中出血。少術(shù)中出血。（2 2）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。）優(yōu)點：簡便，費用低廉，損傷小，恢復(fù)快。（3 3）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。）缺點：子宮瘢痕處的缺損仍然存在。（4 4）注意事項：）注意事項

22、： 清宮時應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織清宮時應(yīng)先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力清理前次，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮。避免搔刮。l對于孕周對于孕周86cm6cm者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。者則不宜選擇經(jīng)陰道手術(shù)。l術(shù)后隨診：術(shù)后隨診：l術(shù)后每周監(jiān)測術(shù)后每周監(jiān)測1 1次血次血-hCG-hCG下降情況，其恢復(fù)正常的時下降情況，其恢復(fù)正常的時間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（間應(yīng)同早孕期人工流產(chǎn)后（3 34 4周）。周）。l如術(shù)后每次如術(shù)后每次-hCG-hCG下降幅度不滿意（即下降幅度不滿意（即15%15%），或下），或下降至某個水平波動，或術(shù)后降至某個水平波動，或術(shù)后4 4周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)周仍未恢復(fù)正常，則需結(jié)合