病歷書寫規(guī)范ppt

1、骨傷科：謝靜萍What time?What time?入院記錄：24小時內首次病程：8小時內主治醫(yī)師首次查房：48小時內手術記錄：術后24小時內術后首次病程：即刻交接班記錄：接班后24小時內主任、副主任醫(yī)師查房：72小時內會診記錄：48小時內死亡記錄：24小時內出院記錄：24小時內搶救記錄：6小時內基本要求客觀真實準確及時完整規(guī)范入院記錄入院記錄首次病程首次病程出院記錄出院記錄病程記錄病程記錄目目 錄錄入院記錄入院記錄1入入 院院 記記 錄錄（ 24h 24h ）基本信息主訴現(xiàn)病史月經(jīng)史個人史既往史婚育史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷，最后診斷姓名姓名工作單位工作單位性別性別職業(yè)職業(yè)不

2、可無職業(yè)不可無職業(yè)（工人、農(nóng)民、居民（工人、農(nóng)民、居民.）年齡年齡過敏史過敏史婚姻婚姻入院時間入院時間年-月-日-時-分籍貫籍貫省省+市市/縣縣病史采集時間病史采集時間 三個時間不可間隔過長名族名族病歷記錄時間病歷記錄時間住址住址病史陳訴者病史陳訴者患者本人患者本人/家屬（可靠）家屬（可靠）癥狀（或體征）（增加內容）及持續(xù)時間。（20個字）已確診的慢性病復診病例，無癥狀體征時，主訴可寫作：確診病個月，為復診再次入院。主訴若患者存在兩個以上不相關的未愈疾病時，雖與本次疾病無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?，F(xiàn)病史（本次疾病的發(fā)生、演變、診療、一般情況。）家族史家族

3、史兄弟姐妹需注明兄弟姐妹需注明人數(shù)人數(shù)體格檢查體格檢查 體溫：體溫：，脈搏：，脈搏： 次次/分，呼吸：次分，呼吸：次/分，分，血壓血壓：mmHg頭部頭部血管血管一般情況一般情況眼部、耳部眼部、耳部、鼻鼻部部腹部腹部 皮膚粘膜皮膚粘膜 口腔口腔脊柱脊柱淋巴結淋巴結 ：大小、邊界、質地、移動度頸部、胸部頸部、胸部四肢四肢心臟心臟 ： 位于左側鎖骨中線內2-3cm，肺臟肺臟神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查?？茩z查從上到下、左到右視觸扣聽突出?？铺厣?、精煉首次病程首次病程2時間* 首次病程記錄（8h） 患者，性別，年齡歲，誘因及外傷史，因“主訴”入院。病例特點：病例特點：初步診斷：初步診斷：診斷依據(jù)：診斷依據(jù)

4、：鑒別診斷鑒別診斷（診斷分析）： 3個診療計劃：診療計劃： 1.護理: 2.飲食：普食 3.化驗： 4.檢查： 5.治療方案：病情評估；診療過程中應注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。 6.根據(jù)檢驗、檢查結果及病情變化及時調整治療方案。已將病情和診療方案與患者或家屬溝通，表示同意。 醫(yī)生簽名*病程記錄病程記錄3目錄目錄1病程記錄的書寫要求2三級醫(yī)生查房記錄3主治醫(yī)師查房記錄4住院醫(yī)生查房記錄5搶救記錄病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃。有出院前一天上

5、級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿。（談話情況）一病情的分析意見三預后的判斷二重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由 病危者入院后當天病重者入院后次日一般病人入院后48小時以內首次首次查房記錄時間要求查房記錄時間要求病危者 ：至少每天一次 病重者：每日一次或隔日一次一般病人：每周12次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求(72h)(72h)首次查房記錄時間要求72小時以內（三級醫(yī)院）病 危 者每天病 重 者48小時以內病情穩(wěn)定者7天內搶救記錄書寫基本要求搶救記錄書寫基本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專

6、業(yè)技術職務、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明與手術相關病歷的書寫要求與手術相關病歷的書寫要求手術前一天手術前一天 主管醫(yī)師查看病人的病程記錄主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 第一術者查看病人的記錄第一術者查看病人的記錄 麻醉師查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄 術前小結術前小結 術前討論（中等以上的手術）術前討論（中等以上的手術） 手術同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名手術同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名與手術相關病歷的書寫要求與手術相關病歷的書寫要求手術后手術后手術記錄（24h）術后首次病程（即刻）術后連記三天病程術后三天內有上級醫(yī)師查看病人的記錄術后首次病程術后首次病程1 1、手術的時間、手術的時間2 2、術中的診斷、術中的診斷3 3、麻醉方式、麻醉方式4 4、手術方式、手術方式5 5、手術簡要經(jīng)過、手術簡要經(jīng)過6 6、術后處理措施、術后處理措施7 7、引流物情況、引流物情況8 8、術后當特別注意觀察的事項、術后當特別注意觀察的事項9 9、患者返回病房的情況、患者返回病房的情況出院小結出院小結4PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板