正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)

1、中日友好醫(yī)院正確填報病歷首頁數(shù)據(jù). 2 . 3 .入院情況：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無切口離院方式：1.醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他切口分組切口分組切口等級切口等級/愈合類別愈合類別內(nèi)涵內(nèi)涵0 0類切口類切口有手術(shù)，但體表無切口有手術(shù)，但體表無切口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口

2、/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定注：目前仍按注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口類切口. 8 . 9 . 11 .DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇

3、要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù) DRGs 簡介 DRGs分組的基本程序 主要診斷其他診斷反映基本職能的20類疾病. 14 .例一 主要診斷 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 價格2900 例二 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥 DRG F60A, 價格4400 例三 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥 操作

4、 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管 DRG F24A，價格7800 額外的機械通氣10天，總價格18300 DGR在德國. 16 . 17 . 18 .23. 19 .u病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能級. 20 .u未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張. 21 .u“嚴重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原發(fā)肝癌 急性胃腸炎. 22 .u書寫習(xí)慣： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC. 23 .1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2.編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版3.計算機

5、程序：開發(fā)商、信息中心. 24 . 25 . 26 . 完善首頁管理系統(tǒng)程序 擴展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報條目 使用規(guī)范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費分類等） 按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報首頁數(shù)據(jù). 28 . 29 .出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 . 31 .主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis estab

6、lished after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2012美國ICD-10編碼和報告官方指南

7、. 33 .對患者健康危害最大對患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時間最長住院時間最長 3. 34 .3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 . 35 .4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損. 36 .5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷

8、。. 37 .6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。. 38 .7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。. 39 .并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮

9、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）. 40 .舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡. 41 .舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。. 42 . . 43 .舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？. 44 .舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ . 45 .舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.

10、903）（外部原因）. 46 .舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療） . 47 .舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 . 48 .舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況. 49 .如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸. 50 .如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎. 51 .如果住院的原因是

11、與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎. 52 .舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷. 53 .19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折. 54 .舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201). 55 .舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)

12、凝血. 56 .舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA. 57 . 58 . 59 . 其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所. 60 .1、填寫其他診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和

13、并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。 . 61 .舉例：未進行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護理量 對其進行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護理計劃變更. 62 .舉例：除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報. 63 .舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥

14、，此時應(yīng)把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。. 64 . 65 . 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。 . 66 . 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。1. 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。2. 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。. 67 .1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。. 68 .1填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。 . 69 .2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 . 70 .3.對于