吉林寶源豐“1363”重大火災事故

1、吉林寶源豐禽業(yè)有限公司吉林寶源豐禽業(yè)有限公司“6.3”燃燃燒燒事故事故 2013年年6月月3日日 6時時06分，位于吉林分，位于吉林省德惠市米砂子鎮(zhèn)省德惠市米砂子鎮(zhèn)的寶源豐禽業(yè)有限的寶源豐禽業(yè)有限公司主生產(chǎn)廠房發(fā)公司主生產(chǎn)廠房發(fā)生火災，廠房頂部生火災，廠房頂部夾層內(nèi)安裝的液氨夾層內(nèi)安裝的液氨設備及管路受熱發(fā)生設備及管路受熱發(fā)生吉林寶源豐禽業(yè)公司吉林寶源豐禽業(yè)公司“6.3”氨氣爆炸氨氣爆炸燃燒燃燒事故事故 物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨氣達到爆炸極限物理爆炸，造成液氨大量泄漏，氨氣達到爆炸極限15.727.4，遇火源發(fā)生爆炸，先后發(fā)生了三次，遇火源發(fā)生爆炸，先后發(fā)生了三次大的爆炸，十幾次小的爆炸

2、。由于墻體為聚苯乙烯大的爆炸，十幾次小的爆炸。由于墻體為聚苯乙烯泡沫夾芯板，大量采用聚氨酯泡沫保溫材料，其燃泡沫夾芯板，大量采用聚氨酯泡沫保溫材料，其燃點低，火勢迅速蔓延，過火面積達點低，火勢迅速蔓延，過火面積達17000m2。 接到火災報警后，消防支隊共出動消防車輛接到火災報警后，消防支隊共出動消防車輛67臺、消防人員臺、消防人員500余人參加滅火救人。當?shù)爻鰟佑嗳藚⒓訙缁鹁热?。當?shù)爻鰟?20救護車救護車61臺，醫(yī)護人員臺，醫(yī)護人員270余人。余人。吉林寶源豐禽業(yè)公司吉林寶源豐禽業(yè)公司“6.3”氨氣爆炸氨氣爆炸燃燒燃燒事故事故 上午上午10時左右，火勢基本被控制住，但現(xiàn)場仍時左右，火勢基本被

3、控制住，但現(xiàn)場仍有大量濃煙冒出。中午時分，當?shù)叵缕鹨魂囍杏?，有大量濃煙冒出。中午時分，當?shù)叵缕鹨魂囍杏?，雨后，現(xiàn)場煙霧減少了許多，但仍能聞到氨味。雨后，現(xiàn)場煙霧減少了許多，但仍能聞到氨味。 該事故已造成該事故已造成121人死亡、人死亡、76人受傷，人受傷，直接經(jīng)直接經(jīng)濟濟損失損失1.82億元。為近億元。為近10年來傷亡人數(shù)最多的事故。年來傷亡人數(shù)最多的事故。吉林寶源豐禽業(yè)公司吉林寶源豐禽業(yè)公司“6.3”氨氣爆氨氣爆炸燃燒炸燃燒事故事故 6月月3日，國務委員、國務院安委會副日，國務委員、國務院安委會副主任郭聲琨在吉林省德惠市吉林寶源豐禽主任郭聲琨在吉林省德惠市吉林寶源豐禽業(yè)有限公司業(yè)有限公司“6

4、3”特別重大燃燒事故現(xiàn)場，特別重大燃燒事故現(xiàn)場，召開會議，聽取了吉林省有關情況匯報，召開會議，聽取了吉林省有關情況匯報，就做好下一步工作提出要求，并宣布成立就做好下一步工作提出要求，并宣布成立了國務院事故調(diào)查組。了國務院事故調(diào)查組。 最高檢察院已進駐事故所在地。最高檢察院已進駐事故所在地。公司介紹 吉林寶源豐禽業(yè)有限公司吉林寶源豐禽業(yè)有限公司2009年年9月建月建成投產(chǎn)，成投產(chǎn)，公司資產(chǎn)公司資產(chǎn)總額總額6227.02萬元，萬元，2010年底實現(xiàn)銷售收入年底實現(xiàn)銷售收入2.3億元，共有職工億元，共有職工1200余人。該公司是以飼料、種雞養(yǎng)殖、雞雛余人。該公司是以飼料、種雞養(yǎng)殖、雞雛孵化、肉雞放養(yǎng)

5、回收、屠宰加工、銷售為孵化、肉雞放養(yǎng)回收、屠宰加工、銷售為一體的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)。一體的農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化龍頭企業(yè)。 公司緊鄰公司緊鄰102國道，在米沙子鎮(zhèn)中心往國道，在米沙子鎮(zhèn)中心往東約東約2公里處，坐北朝南，主要有三處建公里處，坐北朝南，主要有三處建筑筑辦公大樓、職工宿舍和廠房。食堂辦公大樓、職工宿舍和廠房。食堂位于辦公樓和宿舍中間。位于辦公樓和宿舍中間。 事故現(xiàn)場介紹事故現(xiàn)場介紹 發(fā)生爆炸并起火的廠房位于該公司大發(fā)生爆炸并起火的廠房位于該公司大門的右側(cè)。從南面的兩扇大門走進車間后，門的右側(cè)。從南面的兩扇大門走進車間后，依次是更衣室、安全通道。安全通道的東依次是更衣室、安全通道。安全通道的東北面

6、是負責宰殺肉雞的一車間，西北面是北面是負責宰殺肉雞的一車間，西北面是負責分解的二車間。在兩個車間之間是預負責分解的二車間。在兩個車間之間是預冷池。兩個操作車間的北面，是存放肉雞冷池。兩個操作車間的北面，是存放肉雞產(chǎn)品的冷庫。制冷用的液氨罐，架設在冷產(chǎn)品的冷庫。制冷用的液氨罐，架設在冷庫屋頂?shù)臇|北角，液氨管道沿冷庫四周及庫屋頂?shù)臇|北角，液氨管道沿冷庫四周及廠房頂部的夾層布置。廠房頂部的夾層布置。 兩個車間內(nèi)安裝有循環(huán)傳送的鏈條，上面掛兩個車間內(nèi)安裝有循環(huán)傳送的鏈條，上面掛著雞。一車間負責殺雞、脫雞毛、刨內(nèi)臟、著雞。一車間負責殺雞、脫雞毛、刨內(nèi)臟、洗雞血。然后，鏈條轉(zhuǎn)到預冷池，宰殺好的洗雞血。然后

7、，鏈條轉(zhuǎn)到預冷池，宰殺好的雞從鏈條上取下，在預冷池預冷后，重新雞從鏈條上取下，在預冷池預冷后，重新掛到鏈條上，轉(zhuǎn)掛到鏈條上，轉(zhuǎn)往二車間。往二車間。二車間的工人二車間的工人負責分割雞，分負責分割雞，分為脖架班、鏈為脖架班、鏈條班、腿班和條班、腿班和翅班。翅班。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 3日的早上日的早上5點半，吉林寶源豐禽業(yè)公點半，吉林寶源豐禽業(yè)公司已經(jīng)開始正常上班，當天上班刷卡的員司已經(jīng)開始正常上班，當天上班刷卡的員工共有工共有395人。人。 6點點06分，正在進行肉雞分分，正在進行肉雞分割的員工聽到割的員工聽到“咔吧咔吧”一聲，有人大喊一聲，有人大喊“著火了著火了”，頓時，車間內(nèi)通紅一片，燈，頓時

8、，車間內(nèi)通紅一片，燈隨即滅了。隨即滅了。 多位逃生者確認，起火點在一車間女多位逃生者確認，起火點在一車間女更衣室方位。有人也看見一車間的屋頂有更衣室方位。有人也看見一車間的屋頂有火光，并聽到刺拉拉的聲音，疑因電線短火光，并聽到刺拉拉的聲音，疑因電線短路起火。路起火。 事故經(jīng)過事故經(jīng)過 現(xiàn)場的員工立即往外跑，由于廠房西現(xiàn)場的員工立即往外跑，由于廠房西側(cè)和南側(cè)的側(cè)和南側(cè)的4、6、8號門被鎖，大部分員工號門被鎖，大部分員工通過安全通道從一車間的通過安全通道從一車間的5、7、9號門逃生，號門逃生，也有少部分人是從冷庫的北門逃生的。由也有少部分人是從冷庫的北門逃生的。由于現(xiàn)場無人指揮，一片漆黑，相互擁擠

9、、于現(xiàn)場無人指揮，一片漆黑，相互擁擠、踩壓，增加了逃生的難度，大部分員工是踩壓，增加了逃生的難度，大部分員工是爬出來的。爬出來的。 事故教訓事故教訓 寶源豐的生產(chǎn)廠房曾兩次起火。寶源豐的生產(chǎn)廠房曾兩次起火。2010年，寶源豐發(fā)生了第一起起火事故。當時年，寶源豐發(fā)生了第一起起火事故。當時工人先發(fā)現(xiàn)冒黑煙，接著就停電了，往外工人先發(fā)現(xiàn)冒黑煙，接著就停電了，往外跑的人被班長叫回來繼續(xù)干活。送電后，跑的人被班長叫回來繼續(xù)干活。送電后，來人進行了維修，但廠里沒有告知起火原來人進行了維修，但廠里沒有告知起火原因。第二次是冷庫起火。據(jù)冷庫車間主任因。第二次是冷庫起火。據(jù)冷庫車間主任陳應龍介紹，陳應龍介紹，2

10、011年，施工隊裝修時不慎年，施工隊裝修時不慎失火，未造成人員傷亡。失火，未造成人員傷亡。 事故的直接原因事故的直接原因 位于一車間女更衣室西側(cè)的二車間配位于一車間女更衣室西側(cè)的二車間配電室上部的電氣線路發(fā)生短路，引燃了周電室上部的電氣線路發(fā)生短路，引燃了周圍的可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管圍的可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域時，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和道區(qū)域時，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量的氨氣泄漏后氨管道發(fā)生物理爆炸，大量的氨氣泄漏后迅速擴散，相繼發(fā)生爆炸并燃燒，幾分鐘迅速擴散，相繼發(fā)生爆炸并燃燒，幾分鐘后，濃煙與烈火將整個廠房吞沒。后，濃煙與烈火將整個廠房

11、吞沒。 火勢迅速蔓延的主要原因火勢迅速蔓延的主要原因1、主廠房大量采用聚氨酯泡沫保溫材料，其、主廠房大量采用聚氨酯泡沫保溫材料，其燃點低，燃燒速度快。墻體為聚苯乙烯泡燃點低，燃燒速度快。墻體為聚苯乙烯泡沫夾芯板，為沫夾芯板，為B2級，具有可燃性。級，具有可燃性。2、起火點是生產(chǎn)廠房的附屬區(qū)，有許多衣柜、起火點是生產(chǎn)廠房的附屬區(qū)，有許多衣柜、衣物及辦公用具，極易燃燒。衣物及辦公用具，極易燃燒。3、廠房吊頂內(nèi)的空間大部分是相通的，起火、廠房吊頂內(nèi)的空間大部分是相通的，起火后，形成煙囪效應，導致火災由南向北迅后，形成煙囪效應，導致火災由南向北迅速蔓延。速蔓延。火勢迅速蔓延的主要原因火勢迅速蔓延的主要

12、原因 4、當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域時，當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域時，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量的氨氣泄漏后迅速擴散，物理爆炸，大量的氨氣泄漏后迅速擴散，介入了燃燒。介入了燃燒。事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因1、起火后，火勢迅速蔓延，員工來不及逃生。、起火后，火勢迅速蔓延，員工來不及逃生。2、配電間最先受到影響，造成廠房斷電。因廠、配電間最先受到影響，造成廠房斷電。因廠房內(nèi)無應急照明燈，員工無法快速逃生。房內(nèi)無應急照明燈，員工無法快速逃生。3、安全通道朝西的、二車間西側(cè)直通室外的安、安全通道朝西的、二車間西側(cè)直通室外的安

13、全門及南門被鎖，導致人流擁擠，無法快速逃全門及南門被鎖，導致人流擁擠，無法快速逃生。生。4、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃燒后，產(chǎn)生了、聚氨酯泡沫及聚苯乙烯泡沫燃燒后，產(chǎn)生了大量的有毒氣體，導致不少員工中毒，影響其大量的有毒氣體，導致不少員工中毒，影響其逃生。逃生。事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因5、起火部位是逃生的出口，導致廠房內(nèi)人員、起火部位是逃生的出口，導致廠房內(nèi)人員逃生受阻。逃生受阻。6、車間內(nèi)的工位非常密集，年齡較大的女工、車間內(nèi)的工位非常密集，年齡較大的女工多，又缺乏火災逃生訓練。多，又缺乏火災逃生訓練。7、不少的員工已逃出著火的廠房，因返回救不少的員工已逃出著火的廠房，因返回救人

14、或救火而死亡。二車間主任顏君跑出來人或救火而死亡。二車間主任顏君跑出來后，又進廠房內(nèi)救人，再未出來。后，又進廠房內(nèi)救人，再未出來。事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因8、起火后，保安隊長冷雪飛拿來大錘，把朝、起火后，保安隊長冷雪飛拿來大錘，把朝西的安全門砸開，剛從車間內(nèi)逃出的袁岳西的安全門砸開，剛從車間內(nèi)逃出的袁岳平和車允武等人把倒在門口的五六個人拉平和車允武等人把倒在門口的五六個人拉了出來，因廠房內(nèi)的火苗已騰起四五米高了出來，因廠房內(nèi)的火苗已騰起四五米高，濃煙滾滾，已無法入內(nèi)救人，為時已晚，濃煙滾滾，已無法入內(nèi)救人，為時已晚。9、廠房外無消防設施，廠長蔣鐵由曾領人舀、廠房外無消防設施，廠長蔣

15、鐵由曾領人舀水救火，因當時刮的是西南風，火借風勢水救火，因當時刮的是西南風，火借風勢，幾分鐘后，濃煙與烈火將整個廠房吞沒，幾分鐘后，濃煙與烈火將整個廠房吞沒，廠長蔣鐵由不幸殉職。，廠長蔣鐵由不幸殉職。事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因10、6時時30分許，有人撥通了米沙子鎮(zhèn)消防火分許，有人撥通了米沙子鎮(zhèn)消防火警電話。大約警電話。大約7時時20分，終于來了一輛小消分，終于來了一輛小消防車。噴水跟撒尿似的，眼瞅著這邊澆水，防車。噴水跟撒尿似的，眼瞅著這邊澆水，那邊火又起來了。那邊火又起來了。11、 6時時40分許，德惠市消防大隊接到了報警分許，德惠市消防大隊接到了報警電話，電話，40名官兵駕駛名

16、官兵駕駛8臺消防車由德惠南下臺消防車由德惠南下趕來。趕來。6時時44分，分， 接到報警的長春市公安消接到報警的長春市公安消防支隊指揮中心，又調(diào)集臨近轄區(qū)防支隊指揮中心，又調(diào)集臨近轄區(qū)14臺消臺消防車趕來支援。防車趕來支援。 事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因 7時時30分，大型消防車及救護車才到達分，大型消防車及救護車才到達事故現(xiàn)場，離起火時間已達事故現(xiàn)場，離起火時間已達1個半小時。個半小時。 12、政府安全生產(chǎn)主管部門監(jiān)管缺失，現(xiàn)場、政府安全生產(chǎn)主管部門監(jiān)管缺失，現(xiàn)場有有13個液氨儲槽，共存有個液氨儲槽，共存有50噸液氨。根據(jù)噸液氨。根據(jù)危險化學品重大危險源辨識危險化學品重大危險源辨識（G

17、B18218-2009）規(guī)定：液氨的臨界量為）規(guī)定：液氨的臨界量為10噸，該企業(yè)為重大危險源生產(chǎn)企業(yè)。噸，該企業(yè)為重大危險源生產(chǎn)企業(yè)。事故損失擴大的原因事故損失擴大的原因 2009年年11月月16日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消防設計備案未被定為抽查對象。同年防設計備案未被定為抽查對象。同年12月月16日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗收消防備案未被確定日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗收消防備案未被確定為抽查對象，為非消防安全重點單位。為抽查對象，為非消防安全重點單位。事故的間接原因事故的間接原因1、企業(yè)的主要負責人為了賺錢無視員工的生、企業(yè)的主要負責人為了賺錢無視員工的生命安全。命安全。2、廠房的建設過程中，為了減少

18、投資，未按、廠房的建設過程中，為了減少投資，未按照原設計施工，違規(guī)將不燃的巖棉換成易照原設計施工，違規(guī)將不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷延，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。亡。3、企業(yè)從未對員工進行安全培訓；雖然制定、企業(yè)從未對員工進行安全培訓；雖然制定應急預案，從未組織過演練。應急預案，從未組織過演練。事故的間接原因事故的間接原因4、企業(yè)沒有貫徹落實安全生產(chǎn)責任制，公司上、企業(yè)沒有貫徹落實安全生產(chǎn)責任制，公司上下不知道有哪些規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行，下不知道有哪些規(guī)章制度，更談不上執(zhí)行，投產(chǎn)以后沒有

19、進行過安全檢查。投產(chǎn)以后沒有進行過安全檢查。5、沒有逐級簽訂安全責任書，管理人員不知道、沒有逐級簽訂安全責任書，管理人員不知道自己的安全職責。自己的安全職責。6、設備及電氣未按設計要求布置，電纜明敷，、設備及電氣未按設計要求布置，電纜明敷，未使用橋架及防護管，封堵材料不防火。未使用橋架及防護管，封堵材料不防火。7、未對、未對2010、2011年發(fā)生的兩起火災進行分析年發(fā)生的兩起火災進行分析，吸取教訓，加強安全工作，徹底整改安全，吸取教訓，加強安全工作，徹底整改安全隱患。隱患。事故的間接原因事故的間接原因8、公安消防部門監(jiān)督管理不力。公安消防部門監(jiān)督管理不力。1）米沙子鎮(zhèn)派出所未認真履行全鎮(zhèn)消防

20、安全）米沙子鎮(zhèn)派出所未認真履行全鎮(zhèn)消防安全的監(jiān)管職責，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合的監(jiān)管職責，發(fā)現(xiàn)寶源豐公司符合吉林吉林省消防安全重點單位界定標準省消防安全重點單位界定標準后，未上后，未上報至德惠市消防大隊，未進行盯防和監(jiān)控報至德惠市消防大隊，未進行盯防和監(jiān)控；未對該公司進行實地檢查，未能及時發(fā)；未對該公司進行實地檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大火災隱患；寶源豐公司發(fā)現(xiàn)其存在的重大火災隱患；寶源豐公司發(fā)生二次火災事故后，沒有會同德惠市消防生二次火災事故后，沒有會同德惠市消防大隊認真嚴肅查處，致使該企業(yè)沒有及時大隊認真嚴肅查處，致使該企業(yè)沒有及時事故的間接原因事故的間接原因吸取事故教訓，加強消防安全管理。吸

21、取事故教訓，加強消防安全管理。2）事故發(fā)生后，米沙子鎮(zhèn)派出所與企業(yè)有關）事故發(fā)生后，米沙子鎮(zhèn)派出所與企業(yè)有關人員共同對消防檢測記錄作假。人員共同對消防檢測記錄作假。3）德惠市消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消）德惠市消防大隊違規(guī)將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進防設計審核作為備案抽查項目，在沒有進行消防設計審核、消防驗收的前提下，違行消防設計審核、消防驗收的前提下，違規(guī)出具規(guī)出具建設工程消防驗收合格意見書建設工程消防驗收合格意見書；未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設單位擅自更換不；未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設單位擅自更換不符合要求的建筑材料的問題；未按照符合要求的建筑材料的問題；未按照事故的間接原因

22、事故的間接原因吉林省消防安全重點單位界定標準吉林省消防安全重點單位界定標準，將寶，將寶源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施源豐公司列為二級消防安全重點單位，實施重點監(jiān)控；未指導米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐重點監(jiān)控；未指導米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓；對寶源豐公司定期進行消防安全教育培訓；對寶源豐公司二起火災事故沒有嚴肅進行查處，致使公司二起火災事故沒有嚴肅進行查處，致使該企業(yè)沒有及時吸取事故教訓，加強消防安該企業(yè)沒有及時吸取事故教訓，加強消防安全管理。全管理。4）德惠市公安局對轄區(qū)內(nèi)勞動密集型生產(chǎn)加）德惠市公安局對轄區(qū)內(nèi)勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)火災隱患排查整理工作督促指導不力工

23、企業(yè)火災隱患排查整理工作督促指導不力；事故的間接原因事故的間接原因?qū)ο腊踩攸c單位界定工作不力；對消防安全重點單位界定工作不力；對米沙米沙子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)子鎮(zhèn)派出所消防安全監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。管。9、建設部門在工程項目建設中監(jiān)管缺失。、建設部門在工程項目建設中監(jiān)管缺失。10、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管不到位。、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管不到位。11、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力。事故處理事故處理 根據(jù)調(diào)查事實和有關法律規(guī)章，對長根據(jù)調(diào)查事實和有關法律規(guī)章，對長春市公安消防支隊凈月消防大隊長呂彥東春市公安消防支隊凈月消防大隊長呂彥東，德惠市公安消防大隊防火參謀高偉，德，德惠市公安消防大隊防火參謀高偉，德惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長劉真祥，惠市米沙子鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長劉真祥，寶源豐公司董事長賈玉山，寶源豐公司總寶源豐公司董事長賈玉山，寶源豐公司總經(jīng)理張玉申等經(jīng)理張玉申等19人移送司法機關處理。給人移送司法機關處理。給予吉林省副省長兼公安廳廳長黃關春記大予吉林省副省長兼公安廳廳長黃關春記大過處分，長春市市委副書記、市長姜治瑩過處分，長春市市委副書記、市長姜治瑩(副省級副省級)記大過處分。記大過處分。事故處理事故處理 給予吉林省公安