第十四章：凝血與抗凝血平衡紊亂(病理生理學(xué))

1、2022-3-231第十一章第十一章 凝血與抗凝血平衡凝血與抗凝血平衡凝血-抗凝血知識(shí)點(diǎn)：凝血系統(tǒng)與凝血因子 抗凝血系統(tǒng)與抗凝血因子（纖溶） 血小板與凝血 血管內(nèi)皮細(xì)胞與抗凝血重點(diǎn)：DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）2022-3-232第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述機(jī)體的凝血功能機(jī)體的凝血功能一、凝血系統(tǒng)及其功能一、凝血系統(tǒng)及其功能凝血系統(tǒng)由凝血因子組成凝血系統(tǒng)由凝血因子組成血液的凝固過程血液的凝固過程內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活外源性凝血外源性凝血系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活凝凝血血酶酶原原激激活活纖纖維維蛋蛋白白原原激激活活血栓形成血栓形成2022-3-233血液凝固機(jī)制2022-3-234二、血小板在凝血

2、中的作用二、血小板在凝血中的作用直直接接參參與與凝凝血血血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露膠原暴露血小板血小板GPIb/vWF粘附粘附，血小板激活血小板激活凝血酶原凝血酶原ADPAdrTXA2PAF纖維蛋白原與纖維蛋白原與血小板結(jié)合血小板結(jié)合血小板聚集，進(jìn)一步血小板聚集，進(jìn)一步與多種凝血因子結(jié)合與多種凝血因子結(jié)合凝血塊形成凝血塊形成 血小板收縮使血栓堅(jiān)固血小板收縮使血栓堅(jiān)固2022-3-235vWF2022-3-236機(jī)體的抗凝血功能機(jī)體的抗凝血功能細(xì)胞抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、清除凝血吞噬、清除凝血因子、組織因子、因子、組織因子、

3、凝血酶原激活物凝血酶原激活物抗凝血因子抗凝血因子3絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物肝素肝素血栓調(diào)節(jié)蛋白（血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）蛋白）蛋白C（PC）系統(tǒng)）系統(tǒng)組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物抗凝血因子活性抗凝血因子活性抑制凝血因子激活物抑制凝血因子激活物2022-3-237蛋白C、蛋白S及血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用抗磷脂綜合征：抗磷脂抗體抑制蛋白C、APC活化；減少蛋白S2022-3-238血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血抗凝及纖溶過程中的作用血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血抗凝及纖溶過程中的作用產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)調(diào)節(jié)凝血與抗凝功能調(diào)節(jié)凝血與抗凝功能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)血管緊張度調(diào)節(jié)血管

4、緊張度參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)參與炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)維持微循環(huán)的功能維持微循環(huán)的功能2022-3-239纖溶系統(tǒng)及其功能纖溶系統(tǒng)及其功能纖纖溶溶系系統(tǒng)統(tǒng)纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶纖溶酶纖溶抑制物纖溶抑制物主主要要功功能能纖維蛋白凝塊溶解纖維蛋白凝塊溶解保證血流通暢保證血流通暢參與組織的修復(fù)和血管的再生參與組織的修復(fù)和血管的再生2022-3-2310第二節(jié)第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated or diffuse intravascular coagulation DIC2022-3-2311概念概念由于某些致病因子作用，凝血因子和血小由于某些致病因子

5、作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微加，進(jìn)而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成消耗了大量的凝血因子和血小板，血栓形成消耗了大量的凝血因子和血小板，繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙、溶現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙、溶血性貧血。血性貧血。 2022-3-2312DIC的特征的特征凝血功能障礙凝血功能障礙 凝血功能障礙的特征：凝血功能障礙的特征： 先高凝后低凝先高凝后低凝臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 出血出血 休克休克 器官功能障礙器官功能

6、障礙 溶血性貧血溶血性貧血2022-3-2313組織損傷組織損傷暴露出暴露出TF不表達(dá)不表達(dá)TF的內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞、皮細(xì)胞、WBC表達(dá)表達(dá)TFTNF、IL-1 LPS內(nèi)凝系統(tǒng)激活內(nèi)凝系統(tǒng)激活a、a活化活化啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng) TF a Ca2+ 激活凝血因子激活凝血因子X、（傳統(tǒng)通路）（傳統(tǒng)通路）激活凝血因子激活凝血因子、 （選擇通路）（選擇通路）凝血凝血2022-3-2314一 、DIC的原因和發(fā)病機(jī)制的原因和發(fā)病機(jī)制原因：原因： DIC可以由單一因素或同時(shí)由多種原因引起。其可以由單一因素或同時(shí)由多種原因引起。其始動(dòng)環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成始動(dòng)環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣

7、泛微血栓形成.最常見的是最常見的是感染性疾病，惡性腫瘤，產(chǎn)科意外，大手術(shù)，創(chuàng)傷感染性疾病，惡性腫瘤，產(chǎn)科意外，大手術(shù)，創(chuàng)傷機(jī)制機(jī)制： 2022-3-2315(一一)、組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)、組織因子釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷創(chuàng)傷 燒傷燒傷 大手術(shù)大手術(shù) 產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外 腫瘤壞死腫瘤壞死組織損傷，組織因子釋放組織損傷，組織因子釋放形成凝血因子（形成凝血因子（和和）激活物）激活物啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)2022-3-2316 外傷引起外傷引起DIC的機(jī)制的機(jī)制 外傷外傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 內(nèi)皮下膠原暴露內(nèi)皮下膠原暴露 表達(dá)或暴露表達(dá)或暴露TF血小板活化血小

8、板活化 激活激活激活激活 磷脂釋放、凝血酶增多磷脂釋放、凝血酶增多 局限凝血因子局限凝血因子 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 血栓形成血栓形成2022-3-2317(二二)、血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)皮損傷,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是由因子是由因子活化成為具有活性的活化成為具有活性的a開始開始缺氧、酸中毒、抗原缺氧、酸中毒、抗原抗體復(fù)合物、嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素等抗體復(fù)合物、嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素等內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷膠原暴露膠原暴露因子活化因子活化內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活釋放釋放TF抗凝作抗凝作用減弱用減弱tPA減少，減少，PAI-1增多，纖增多，纖溶活性降低溶活性降低抑制血小板功

9、能下降抑制血小板功能下降促進(jìn)血小板功能增強(qiáng)促進(jìn)血小板功能增強(qiáng)激活激肽系統(tǒng)激活激肽系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)2022-3-2318(三三)、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活、血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞釋放釋放ADP促進(jìn)血小板功能促進(jìn)血小板功能促進(jìn)凝血促進(jìn)凝血酶生成酶生成白細(xì)胞破壞或激活白細(xì)胞破壞或激活釋放釋放TF血小板激活血小板激活2022-3-2319白細(xì)胞激活或破壞啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞在內(nèi)毒素、IL-1和TNF等的誘導(dǎo)下表達(dá)組織因子，白細(xì)胞、白血病細(xì)胞破壞釋放組織因子2022-3-2320紅細(xì)胞破壞釋放ADP促進(jìn)血小板黏附聚集釋放膜磷脂（紅細(xì)胞素）局限凝

10、血因子，導(dǎo)致大量凝血酶生成2022-3-2321(四四)、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液蛋白酶蛋白酶激活凝血酶原激活凝血酶原蛇毒蛇毒激活激活，加強(qiáng)加強(qiáng)的活性的活性羊水，腫瘤細(xì)胞等顆粒物質(zhì)羊水，腫瘤細(xì)胞等顆粒物質(zhì)2022-3-2322其他促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶：激活凝血酶原和凝血因子2022-3-2323二、影響二、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝臟功能嚴(yán)重受損肝臟功能嚴(yán)重受損血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙不能清除凝血和抗凝物質(zhì)不能清除凝血和抗凝物質(zhì) 凝血和抗凝物質(zhì)的生成障礙凝血和抗凝物質(zhì)的生成障礙凝血物質(zhì)增多凝血物質(zhì)增多血

11、液流變學(xué)改變，促凝物質(zhì)增加血液流變學(xué)改變，促凝物質(zhì)增加2022-3-2324三、三、DIC的分期和分型的分期和分型分期分期高凝期高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型分型急性型急性型 慢性型慢性型失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型2022-3-2325四、四、DIC的功能代謝變化的功能代謝變化（一）出血（一）出血機(jī)制：機(jī)制：1 凝血物質(zhì)被消耗而減少，凝血不足凝血物質(zhì)被消耗而減少，凝血不足2 纖溶系統(tǒng)激活，血栓溶解纖溶系統(tǒng)激活，血栓溶解3 纖維蛋白降解（纖維蛋白降解（FDP）產(chǎn)物形成）產(chǎn)物形成2022-3-2326（二）器官功能障礙（二）器官功能障礙

12、機(jī)制：機(jī)制： 1 微血管內(nèi)微血栓形成，使血流減少微血管內(nèi)微血栓形成，使血流減少2 缺血缺氧，組織細(xì)胞損傷缺血缺氧，組織細(xì)胞損傷（三）休克（三）休克機(jī)制：機(jī)制：1 微血管微血管內(nèi)微血栓形成，使回心血量減少2 廣泛出血使血容量減少3 促凝物質(zhì)物質(zhì)使血管舒張，血管壁通透性增加4 心臟缺血缺氧受損2022-3-2327（四）貧血（四）貧血 微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血DIC病人伴有的一種特殊類型的貧血病人伴有的一種特殊類型的貧血特征特征： 外周血中可見一些特殊形態(tài)的各異的變形外周血中可見一些特殊形態(tài)的各異的變形紅細(xì)胞（裂體細(xì)胞）碎片。外形呈盔形星紅細(xì)胞（裂體細(xì)胞）碎片。外形呈盔形星形新月形。易破裂，發(fā)生溶血。形新月形。易破裂，發(fā)生溶血。2022-3-2328機(jī)制：機(jī)制：凝血早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)凝血早期，纖維蛋白絲在微血管腔內(nèi)形成網(wǎng)，當(dāng)血流中的紅細(xì)胞經(jīng)過時(shí)，形成網(wǎng)，當(dāng)血流中的紅細(xì)胞經(jīng)過時(shí)，可粘著滯留或掛在纖維蛋白絲上。