湖北省2型糖尿病臨床路徑-縣級(jí)醫(yī)院版（西醫(yī)）.docx

1、2型糖尿病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）（西片（2021年版）為進(jìn)一步提高我省縣級(jí)醫(yī)院2型糖尿病診治水平，省衛(wèi)生健 康委員會(huì)特組織內(nèi)分泌專業(yè)相關(guān)專家，結(jié)合我省實(shí)際，在2 型糖尿病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）（2016年版）基礎(chǔ)上對(duì)2型 糖尿病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）進(jìn)行了修訂。一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10 : Ell. 2-E11. 9, E11. 7除外） 進(jìn)行高血糖控制及并發(fā)癥篩查與治療。（二）診斷依據(jù)根據(jù)2020年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖 尿病學(xué)分會(huì)，2020年）1、糖尿病診斷：有典型糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴、多飲、多尿、多 食和不

2、明原因的體重下降等）且滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷 糖尿?。海?）任意時(shí)間血漿葡萄糖11. Immmol/L （200mg/dl）；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7. Ommmol/L主要 護(hù)理 工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教執(zhí)行醫(yī)矚觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑二級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者或GLP-1受體激 動(dòng)劑治療者教會(huì)患者正確的注射方 法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理 原則病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-10天住院第10-11天 （出院日）主

3、 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、治 療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下一步治療對(duì)策 和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄經(jīng)治醫(yī)師每天巡視病房1-2次請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血 糖血壓的監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲 食運(yùn)動(dòng)情況及記錄方法，預(yù)約復(fù)診 日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄” 中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診主要護(hù)理

4、工作糖尿病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑二級(jí)預(yù)防教育進(jìn)行胰島素治療者教會(huì)患者正確的注射方法正確的血糖測(cè)定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)：二級(jí)預(yù)防教育，復(fù)診時(shí) 間及注意事項(xiàng)病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名附錄2型糖尿病臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）（西醫(yī)）（2021年版）修訂專家組組長(zhǎng)：陳璐璐成 員：（按姓氏筆劃為序）丁洪成鄧紅艷劉曉暉李雪鋒張靜周興建姚平戚忠林秘書(shū)：鐘雪玉王衛(wèi)東王薇 葉茂向光大 許瑩孫暉楊進(jìn)紅肖萬(wàn)澤陳文平陳勇趙混趙衛(wèi)民徐瑾高凌曾天舒曾卓月陽(yáng)王翰宇毛明莉文重遠(yuǎn) 劉玉波劉安寧 孫明謹(jǐn)孫家忠 吳紅艷余學(xué)鋒 林

5、萱金肆 胡菊萍胡淑芳 高明松黃淑玉 謝君輝薛君力(126mg/dl)；(3) 75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖Nil. Immmol/L (200mg/dl)；(4) 糖化血紅蛋白36.5%；(5) 無(wú)糖尿病癥狀者，改日復(fù)查確認(rèn)。2、糖尿病并發(fā)癥診斷：1) 糖尿病腎病(1) 明確有糖尿病診斷；(2) 持續(xù)存在的尿白蛋白/肌酢比值(UACR)增高和(或) eGFR下降；(3) 同時(shí)排除其他慢性腎臟病(CKD) o2) 糖尿病視網(wǎng)膜病變(1) 明確有糖尿?。?2) 出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起 的：微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串 珠、新生血管、玻璃體積血、視

6、網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜增厚、硬 性滲出、糖尿病黃斑病變等。3) 糖尿病周圍神經(jīng)病變(1) 明確有糖尿?。?2) 在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和 體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果任 意一項(xiàng)異常診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：A.踝反射異常(或踝 反射正常，膝反射異常）、B.針刺痛覺(jué)異常、C.震動(dòng)覺(jué)異常、 D.壓力覺(jué)異常、E.溫度覺(jué)異常；（3）必要時(shí)需排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)病變，如頸腰椎病 變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格 林-巴利綜合征；嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎） 等；維生素B12缺乏；感染（如HIV等）；藥物尤其是化療藥物 引起

7、的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的 損傷。如果以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可 進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。4）糖尿病下肢動(dòng)脈病變（1）明確有糖尿病；（2）具有下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)；（3）如果患者靜息ABIW0.90,無(wú)論患者有無(wú)下肢不適的 癥狀，應(yīng)該診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）；（4）如果患者靜息ABI0. 40或踝動(dòng)脈壓50 mmHg或趾動(dòng)脈 壓30 mmHg,應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血（CLI）；（5）患者超聲多普勒、CTA、MRA和DSA檢查下肢動(dòng)脈有狹 窄或閉塞病變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)2020年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿 病

8、學(xué)分會(huì)，2020年）1. 一般治療:（1）糖尿病教育和管理；（2）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法；（4）戒煙。2. 藥物治療：（1）口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物、GLP-1受體激 動(dòng)劑等藥物治療控制血糖；（2）控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值，五類降壓藥物（ACEI、 ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、選擇性8受體阻滯劑）均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。聯(lián)合用藥可以ACEI或ARB 為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿 劑或選擇性8受體阻滯劑；（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（4）糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療。3. 并發(fā)癥篩查（1）眼底檢查；（2）尿Al

9、b/Cr, eGFR；（3）踝反射、溫度覺(jué)檢查、震動(dòng)覺(jué)檢查、壓力覺(jué)檢查、痛 覺(jué)檢查，肌電圖檢查（必要時(shí)）；（4）踝肱指數(shù)（ABD o（5）血管彩超、心臟彩超 腦CT或MRI（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合2型糖尿?。↖CD-10 : E11.2-E11.9, E11.7除外）疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因 素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病性視網(wǎng) 膜病變和非糖尿病性周圍神經(jīng)病變。3. 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師 判斷需要住院治療。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊

10、處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1 .入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（必查：空腹、三餐后2小時(shí)； 選查：中晚餐前、睡前、0點(diǎn)、3AM等），動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖 未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（3）肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)；（4）糖化血紅蛋白（HbAlc）和/或糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，饅頭餐、混合餐試驗(yàn)和同步胰 島素或C肽釋放試驗(yàn)（標(biāo)準(zhǔn)5點(diǎn)采血或簡(jiǎn)化2點(diǎn)采血）；（6）胸片、心電圖、腹部彩超。2. 并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酊(Alb/Cr)和/或24h 尿

11、蛋白定量、eGFR、眼底檢查、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和下肢血管(動(dòng) 脈和/或靜脈)彩超等、心臟超聲、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、踝肱比檢查、 踝反射、震動(dòng)覺(jué)檢查、壓力覺(jué)檢查、針刺痛覺(jué)檢查、溫度覺(jué)檢 查等。病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：(1) 血酮體、血乳酸、血?dú)夥治觯?2) 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn);(3) 冠脈CTA或冠脈造影、頭顱MRI+MRA,必要時(shí)行其他血 管CTA或MRA檢查;(4) 凝血功能、D-二聚體、心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP等;(5) 腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時(shí)可行病原學(xué) 檢查及藥物敏感性檢測(cè)；(6) 胰島素自身抗體(GADA、ICA、IA-2A. ZnT8A等

12、，新 診斷糖尿病患者及未能明確分型糖尿病患者)；(7) 甲狀腺功能。(七) 選擇用藥1. 降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物.GLP-1 受體激動(dòng)劑或其他種類降糖藥物。2. 控制血壓藥物：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。五類降壓藥物(ACEI、 ARB、鈣拮抗劑、利尿劑、選擇性8受體阻滯劑)均可用于糖尿 病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性腎臟病時(shí) 為首選藥物。聯(lián)合用藥可以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物治療方 案，可以聯(lián)合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性8受體阻滯劑。3. 糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的治療。4. 對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者具體情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .患者得到基本技能培訓(xùn)并

13、學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)；2. 降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無(wú) 低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨 于穩(wěn)定；3. 完成糖尿病伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開(kāi)始對(duì)癥治療；4. 沒(méi)有需要繼續(xù)住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中 毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本 路徑。2 .合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院 時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3. 若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患 者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、 住院費(fèi)用增加。4.

14、出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、神 經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿病（ICD-10： E11.2-E11.9, E11.7除外）擬進(jìn)行糖尿病及其并 發(fā)癥評(píng)估和治療患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W11天時(shí)間住院第1-2天住院第3-5天主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書(shū)寫(xiě)血糖監(jiān)測(cè)擬定和完善項(xiàng)目檢查糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者及家屬初步交代病情，入院記錄患者或 其家屬簽字上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查 和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維 持降壓、降尿蛋白、調(diào)脂治療方案并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖尿病護(hù)理常規(guī) 一 /二級(jí)護(hù)理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細(xì)血糖測(cè)定X7-9/天有急性并發(fā)癥者記24小時(shí)出入量每1-2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、