骨科圍手術(shù)期靜脈血栓和腦卒中管理

1、如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓如何做好骨科圍手術(shù)期靜脈血栓和腦卒中管理和腦卒中管理山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（齊魯醫(yī)科大學(xué)） 張道坤一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥一、骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTEVTE）的管理）的管理 VTE VTE形成因素形成因素（1 1）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù)）骨科大手術(shù)，特別是下肢骨科手術(shù) VTE VTE 風(fēng)險(xiǎn)非常高風(fēng)險(xiǎn)非常高（2 2）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長(zhǎng)骨骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷）脊柱骨折和脊髓損傷，骨盆髖部和長(zhǎng)骨骨折，多發(fā)性創(chuàng)傷（3 3）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTEVTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高出的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高出2 2到到3 3倍倍 未進(jìn)行

2、抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后714天DVT發(fā)生率40% 60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍 高達(dá)1.3%10%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn) 將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。（4）高齡）高齡 許多研究證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng) 險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增 加1倍。（5）下肢靜脈曲張）下肢靜脈曲張 合并下肢靜脈曲張患者往往伴有深靜脈功能不全，是深靜脈血 栓高危因素。（6）糖尿?。┨悄虿?糖尿病患者往往合并外周血管病變，特別是雙下肢（雙小腿）。（7）高血壓）高血壓 高血壓是誘發(fā)VTE的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此要保證 患者血壓

3、穩(wěn)定，根據(jù)高血壓治療指南來(lái)合理使用降壓 藥 物。術(shù)后適當(dāng)使 用鎮(zhèn)痛藥，避免過(guò)度疼痛引起血壓升高。VTEVTE形成因素形成因素（8）臥床制動(dòng)）臥床制動(dòng)1周以上，長(zhǎng)期久坐久臥周以上，長(zhǎng)期久坐久臥（9）肥胖、吸煙、飲酒）肥胖、吸煙、飲酒（10）冠心病、心功能不全、房顫患者）冠心病、心功能不全、房顫患者（11）長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療）長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療（12）腦血管病變）腦血管病變（13）既往）既往VTE（14）輸血）輸血（15）肝腎功能不全）肝腎功能不全（16）孕產(chǎn)婦）孕產(chǎn)婦（17）其他因素等。）其他因素等。VTEVTE形成因素形成因素二、骨科手術(shù)（二、骨科手術(shù)（ VTE ）預(yù)防指南

4、進(jìn)展）預(yù)防指南進(jìn)展中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)及中華骨科雜志于2015年5月啟動(dòng)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南更新”項(xiàng)目，并最終撰寫(xiě)新版指南。新版指南與老版本指南相比，在基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防上均做出一些調(diào)整。1、指南對(duì)于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)等創(chuàng)傷較大的骨科手術(shù)，因其可引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，所以它們本身就是VTE的高風(fēng)險(xiǎn)因素。鑒于此，骨科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)更加小心，動(dòng)作精細(xì)、操作迅速，可降低VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2、指南推薦對(duì)骨科大手術(shù)患者要進(jìn)行全面、綜合(結(jié)合心血管、內(nèi)分泌等科)的預(yù)防，擴(kuò)展了骨科醫(yī)生的知識(shí)面，深化了綜合治療(患者教育、物

5、理預(yù)防，藥物預(yù)防以及相關(guān)科室的干預(yù)等)的觀念。3、加強(qiáng)針對(duì)靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)者加強(qiáng)管理。創(chuàng)傷可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；整個(gè)圍手術(shù)期血液保持高凝狀態(tài)。二、骨科手術(shù)（二、骨科手術(shù)（ VTE ）預(yù)防指南進(jìn)展）預(yù)防指南進(jìn)展三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表-Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)臨床更有實(shí)踐性 推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE風(fēng)險(xiǎn)。Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)，每分項(xiàng)評(píng)分可累加；根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。 骨科

6、大手術(shù)患者評(píng)分均在5分以上，屬于極高危人群。四、四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查1、血栓彈力圖（、血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）體外凝血功能的）體外凝血功能的監(jiān)測(cè)手段，美國(guó)監(jiān)測(cè)手段，美國(guó)FDA、中國(guó)、中國(guó)SFDA認(rèn)證。認(rèn)證。儀器：美國(guó)儀器：美國(guó)Hemoscope公司的公司的TEG 5000型血栓彈力圖儀型血栓彈力圖儀四、四、VTE相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)室檢查2、D-二聚體（二聚體（D-D）由于）由于D-D在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、在創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、手術(shù)和妊娠等情況下均可增高，故其對(duì)手術(shù)和妊娠等情況下均可增高，故其對(duì)DVT診斷的特診斷的特異性不高，主

7、要用于對(duì)異性不高，主要用于對(duì)DVT的排除診斷的排除診斷 其含量若其含量若 2.0 mg / dl)注意通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者日常生活狀態(tài)，通過(guò)患者的日?；顒?dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力來(lái)評(píng)估發(fā)現(xiàn)潛在心臟風(fēng)險(xiǎn)，也可以通過(guò)患者如氣短和胸痛這樣的臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估潛在的心血管疾病。一、一、心臟功能評(píng)估管理心臟功能評(píng)估管理2、常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查、常規(guī)心電圖檢查和動(dòng)態(tài)心電圖檢查常規(guī)心電圖檢查中會(huì)有7.0 42.7%的異常，但這些異常結(jié)果中需要進(jìn)行干預(yù)的卻不到10%。術(shù)前靜息12導(dǎo)心電圖僅適用于除了低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)外的術(shù)前無(wú)癥狀的患者。 心律異常者，完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查。一、一、心臟功能評(píng)估管理心臟功能評(píng)估管理3、心臟彩超（心

8、臟、頸動(dòng)脈、雙下肢血管）、心臟彩超（心臟、頸動(dòng)脈、雙下肢血管）對(duì)已知的存在冠心病、嚴(yán)重心律失常、外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病或其他嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的患者。不明原因的呼吸困難或是曾經(jīng)有過(guò)心衰病史伴有呼吸窘迫的患者，應(yīng)該用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估患者的右心室功能。 年齡超過(guò)65歲或有心力衰竭、高膽固醇血癥、心絞痛、心肌梗死或嚴(yán)重瓣膜病的患者。 射血功能（EF） 0.43。頸動(dòng)脈粥樣斑塊，雙下肢動(dòng)靜脈情況。一、一、心臟功能評(píng)估管理心臟功能評(píng)估管理4、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查B型利鈉肽 BNP診斷心力衰竭敏感且特異，BNP100pg/mL，心衰的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90；BNP500pg/mL，心衰的可能性極

9、大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90一、一、心臟功能評(píng)估管理心臟功能評(píng)估管理1、呼吸睡眠暫停綜合征、呼吸睡眠暫停綜合征 注意該類(lèi)患者的心臟功能。 2、血?dú)夥治鲈u(píng)估、血?dú)夥治鲈u(píng)估3 3、肺功能檢查、肺功能檢查二、呼吸管理二、呼吸管理1、擺放體位時(shí)，應(yīng)盡可能使其頭部與心臟水平保持一致或更高。此外，患者頭部應(yīng)盡可能保持在中立前傾體位。2、頸椎病患者需要特別注意氣道管理。頸椎疾病患者困難插管的發(fā)生率較高。三、三、體位和氣道管理體位和氣道管理脊柱手術(shù)術(shù)中需要維持高血壓，尤其是嚴(yán)重脊髓壓迫的頸椎手術(shù)。術(shù)中直接動(dòng)脈測(cè)壓檢測(cè)，可以維持所需要的系統(tǒng)灌注壓水平。 輕度控制性降壓的方法能夠有效術(shù)野出血，可以改善手術(shù)視野四、四、血流動(dòng)力學(xué)（血壓）管理血流動(dòng)力學(xué)（血壓）管理加大術(shù)中自體血回輸技術(shù)在骨科、腦外科等科室應(yīng)用力度，預(yù)期失血量達(dá)到血容量的10%-30的患者，無(wú)相關(guān)禁忌癥者推薦自體血回輸。 （血液自體回輸禁忌癥：腫瘤、污染傷口、開(kāi)放型外傷、胸腹腔手術(shù)、關(guān)節(jié)腔手術(shù)。）五、五、輸血管理輸血管理術(shù)中低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率增加、 傷口愈合延遲、 圍手術(shù)期出血量顯著增加、 心血管事件增加、 術(shù)后患者蘇醒延遲、 遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率升高等風(fēng)險(xiǎn)，老年患者由于體溫調(diào)節(jié)功能?chē)?yán)重減退，術(shù)中極易發(fā)生低體溫，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)成為常規(guī)監(jiān)測(cè)。通過(guò)壓力暖風(fēng)毯、 液體加溫儀等設(shè)備，維持術(shù)中體溫不低于36