糖尿病足潰瘍感染診斷和治療指南解讀主要內(nèi)容.docxVIP

1、糖尿病足潰瘍感染診斷和治療指南解讀主要內(nèi)容糖尿病足骨髓炎（DFI）感染定義：為宿主組織中微生物的侵入和增殖，誘導宿主炎癥反應，然后 導致組織的破壞。足部容易感染的原因：1. 足，分幾個獨立又相互交通的解剖間隔，可鄰近傳播2. 炎癥反應可致間隔壓力超過毛細血管壓力，組織缺血壞死3. 間隔內(nèi)的肌腱有助于感染從高壓區(qū)轉(zhuǎn)移到鄰近低壓區(qū)4. 細菌毒力因子也可能在這些復雜的感染中起作用糖尿病易致DFI因素：1深部潰瘍2長期持續(xù)性站立3潰瘍或復發(fā)或創(chuàng)傷性4不明免疫紊亂,特別是NC功能障礙5或慢性腎功能衰竭DFI是最常見住院治療的DC年內(nèi)潰瘍的預后：1治愈率僅46% （ 10%復發(fā)）2 15%死亡3 17%截

2、肢（最常見截肢原因）嚴重DFI :1抗菌譜最窄2持續(xù)時間最短3不良反應最少4安全且成本最低的方案注：一線抗生素選擇通常是成熟藥物，而較新藥物通常是為耐藥病原體保留沒有任何一種抗生素類別或劑型，被證明優(yōu)于其他抗生素。*替加環(huán)素（不論是否添加萬古霉素）：在治療軟組織（以及一小部分骨）感染方面的臨床效果不如厄他培南僅有約57%的中度或重度感染患者有用，PAD時下降到44%不良事件發(fā)生率明顯較高*某些抗生素（如利福平、達托霉素、磷霉素）:似乎比其他抗生素對生物膜感染的治療效果更好推薦15 :a）皮膚或軟組織感染DF ,抗生素治療1-2周（強；高）b）感染好轉(zhuǎn)但范圍廣、感染控制比預期慢、或嚴重PAD患者

3、，考慮延長抗生素時間（可能34周）（弱；低）c）適當抗生素治療4周后，感染仍未控制，應重新評估，并考慮進一步去診斷或改變治療策略（強；低）抗菌藥物管理的原則包括：將用于傷口的抗生素持續(xù)時間，限制在獲得良 好結(jié)果所需最少天數(shù)。當適當DFI治療明顯失敗時，臨床醫(yī)生應該重新考慮哪種治療可能更合 適，而不是延長抗生素的療程:是否所有可能的病原體都被選定的抗生素所覆蓋是否有新的病原體（可能與當前的抗生素治療有關(guān)）是否按規(guī)定使用/服用抗生素藥物（不論在醫(yī)院或門診）受否有腸道吸收受損是否可能由于PAD導致灌注不足是否有未確診的膿腫、異物、骨髓炎或其他可能需要手術(shù)并發(fā)癥？推薦16 :對于最近未接受抗生素治療且

4、居住在溫帶地區(qū)患者,經(jīng)驗性DFI 抗生素治療僅需針對G+ （阡溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌）（強； 低）推薦17 :對于居住在熱帶/亞熱帶氣候患者、或在幾周內(nèi)用抗生素患者、 合并嚴重PAD患者，中重度DFI經(jīng)驗性抗生素方案，建議覆蓋G+菌（常從G菌中分離），和可能專性厭氧菌；然后根據(jù)臨床反應、培養(yǎng)和 藥敏結(jié)果重新調(diào)整方案（弱；低）推薦18 :溫帶氣候條件下，經(jīng)驗性治療通常不需要考慮綠膿桿菌。但如 果先前幾周內(nèi)感染部位已分離出來，或在熱帶/亞熱帶氣候（至少是中或 重度感染）條件下，應考慮經(jīng)驗性綠膿桿菌治療（弱；低）輕度無復雜特點GPCS-S pen #合成抗育每素酸青霉素、1代頭抱B-lacta

5、m 過敏或不耐受GPC克林霉素、FQ就嘍諾酮、t/s甲火車喧/磺胺甲惡 哇、macrolide大環(huán)內(nèi)酯、doxy強力醒索最近用抗生素GPC4-GNRB-L-asc-l;T/S;FQMRSA高風險MRSA利奈喳胺、T/S、doxy;、macrolide中度或 重度C無復雜特點GPC士GN RB-L-ase 12/3代頭花最近抗生素GPCGNRB-L-ase 2. 3代頭葩、第一組碳奇宓烯（取決于先 莉的治療；尋求建議）浸軟潢瘍或暖氣GR,包括B-l.-ase 2 S-S pen4-頭苑他定、S-S pen4-環(huán)丙沙候綠膿桿菌星、第二姐碳青霉烯塊血/壞疽/氣體厭氧.菌B-L-asc lor 2.第

6、1或2組碳青客烯、2或3代頭花 +克林耍素或甲硝哇MRSA風險因素MRSA考慮添加或替換概肽；利奈哇胺；達托霉素；梭 狀t/s （rif） ;多西環(huán)素GNR抵抗危險 因素廣諾內(nèi)酰胺 醇產(chǎn)生菌碳青霉烯類；FQ;敏基轆昏和黏菌素a指的是從感染的足部潰瘍中分離出來的病毒,而不僅僅是在另一個地方 的定植。b對嚴重感染按常規(guī)推薦劑量給予。除另有說明外，凡列明一個以上代理 人者,只準列明一個?？紤]修改為氮質(zhì)血癥、肝功能不全、肥胖等共病患 者選擇的劑量或藥劑。c 口服抗生素劑一般不應用于嚴重感染，除非在最初的腸外治療后進行后 續(xù)治療（轉(zhuǎn)換）O推薦19 :未感染的足潰瘍，不要用全身或局部抗生素治療（強；低）1

7、所有開放性潰瘍都會攜帶微生物，可能致病2未感染的潰瘍,長時間愈合過程中可能被感染3 繼發(fā)性感染的表現(xiàn)：脆性肉芽組織，潰瘍破壞，臭味或滲出物量增 加不推薦抗生素治療的原因：1抗生素治療副作用2給患者帶來不便3藥物成本4加速抗生素耐藥性（2）手術(shù)治療推薦20 :以下情況發(fā)生時，非外科醫(yī)生應立即請外科專家會診（強；低）1嚴重感染2或中度感染伴廣泛壞疽3壞死性感染4深部（筋膜下）膿腫5或骨筋膜室綜合癥6或嚴重下肢缺血癥狀推薦21:a）無前足骨髓炎的糖尿病患者,無其他手術(shù)指證，考慮抗生素治療而非骨切除（強；中等）不需要緊急手術(shù)患者，兩步法治療軟組織和骨聯(lián)合感染：1先對軟組織感染進行常規(guī)抗生素治療（先根據(jù)

8、經(jīng)驗選擇，然后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果適當調(diào)整）2周以上2后進行骨活檢（僅在有骨髓炎時采取進一步治療）b ） DFO伴軟組織感染可能患者，緊急評估手術(shù)必要性、強化術(shù)后治療和 手術(shù)隨訪（強；中等）外科手術(shù)治療，包括：（1）小手術(shù)，床邊清創(chuàng)術(shù)或切開引流術(shù)；（2）大 手術(shù)，切除深部感染組織，引流膿腫或感染腔室，切除壞死或感染骨；（3 ） 血運重建DFO手術(shù)治療或藥物治療各有優(yōu)缺點，臨床醫(yī)生應讓患者（和家屬）參與治療方案的選擇.推薦22 :選擇在臨床研究中已被證明有效的藥物治療DFO （強；低）DFO抗生素使用：（1）在推薦劑量范圍內(nèi)使用較高劑量（2）總治療持續(xù)時間顯著長于軟組織感染（3）傳統(tǒng)上為4-6周；已切除

9、所有感染的骨,僅1-2周治療（4）克林霉素、各種阡內(nèi)酰胺類抗生素、p-內(nèi)酰胺酶抑制劑（例如氨苯西林/舒巴坦）和氟哇諾酮、利福平推薦23 :a）抗生素治療DFO不超過6周。前2-4周內(nèi)無臨床改善，應重新骨 培養(yǎng)、手術(shù)切除或更換抗生素（強；中等）b）無軟組織感染，且所有感染骨都已手術(shù)切除，則抗生素治療DFO僅 需幾天（弱；低）推薦24 :初始使用非腸道治療的DFO ,57天具有較高生物利用度治療 后，調(diào)整為口服抗生素（弱；中等）*如果可能或已證實的病原體受到口服藥物影響、且患者無口服條件除外 推薦25 :a）DFO切除骨的手術(shù)過程中，考慮在切除骨的殘端獲取標本進行培養(yǎng)（可 能的話，組織病理學）以確

10、定是否有殘留的骨感染（弱；中等）2盡可能無菌地收集骨樣本2 1/3-2/3臨床未感染骨（邊緣，遠端或近端骨）取樣、做 骨培養(yǎng)，顯示有殘留骨感染b）如果手術(shù)過程中采集的無菌培養(yǎng)標本檢出病原體，或組織學顯示骨髓 炎，則給予適當抗生素治療6周（強；中等）推薦26 :不要使用高壓氧療法或局部氧療法作為糖尿病足抗感染的輔助治療（弱；低）無任何實質(zhì)性數(shù)據(jù)來支持其治療DF軟組織或骨感染的效果推薦27 : DFUs特別抗感染：a）不要用輔助性粒細胞集落刺激因子（弱；中度）*尚不清楚哪些患者可能受益并且粒細胞集落刺激因子制劑通常不易獲 得且價格昂貴b）不要常規(guī)局部用防腐劑、銀制劑、蜂蜜、噬菌體療法或負壓（弱；低

11、）四、糖尿病足感染的主要爭議問題L臨床醫(yī)生應如何監(jiān)測DFI治療并確定感染何時得到解決?這是一個重要的未解決的需求，因為它是限制不必要長期抗生素治療的一 種手段！2. DFO抗菌治療的最佳持續(xù)時間是多少？由于骨感染t:匕單純軟組織更難根除，建議的抗生素治療持續(xù)時間更長,但 我們不知道最合適的持續(xù)時間3. 臨床醫(yī)生應如何調(diào)整低收入國家的DFI治療方法？一些國家DFI發(fā)病率上升幅度很大、醫(yī)療資源有限，在不推薦到二級機 構(gòu)情況下，找到最佳方法，是改善預后的關(guān)鍵4. 臨床醫(yī)生應在何時以及哪些情況下對患有DFI的患者進行影像學檢 查？先進的成像研究可能既昂貴又耗時,并可能延誤適當?shù)闹委?。評估其成本 效益以

12、幫助優(yōu)化其使用5. DFO病例,手術(shù)切除后是否獲得殘留或邊緣骨樣本,用于決定哪些患 者需要進一步抗生素或手術(shù)治療？些研究表明，大部分手術(shù)切除感染骨的患者仍殘留感染殘骨。確立識別 這些病例的最佳方法以及進一步治療6. 何時去選擇DFO內(nèi)科治療為主還是手術(shù)治療為主？雖然各種檢查結(jié)果可提供信息，但還需要一項額外大型前瞻性研究，以更 明確地回答這個問題7. 傷口細菌生物負荷是否有定義和實際臨床用途？該術(shù)語廣泛用于傷口愈合，但沒有達成一致的定義。確定它是否有價值, 并使其定義標準化,可以幫助行業(yè)開發(fā)有用的產(chǎn)品和讓臨床醫(yī)生知道哪些 用于選定的臨床情況8. DFI分子（基因型）微生物檢測價值和正確解釋是什么

13、?分子微生物學的時代正在擴大,必須通過研究提供數(shù)據(jù)來幫助臨床醫(yī)生了 解這些技術(shù)的信息價值9. 是否有一些局部抗菌治療（方法或藥劑）可作為輕度感染唯一療法或中 重度感染輔助治療？雖然有許多類型的局部治療可用，但是，沒有令人信服的數(shù)據(jù)可以支持是 否可用及何時可以使用10. 臨床醫(yī)生如何識別生物膜感染的存在以及治療它的最佳方法是什么？ 研究表明，大多數(shù)慢性傷口感染涉及難以根除生物膜表型的微生物，目前 尚無如何診治這些感染的明確信息1有經(jīng)驗醫(yī)生（或團隊）在24 h內(nèi)積極評估2需要立即（通常在24 h內(nèi)）減壓和引流3軟組織感染，需要緊急的抗菌治療和手術(shù)干預一、診斷推薦1：a）糖尿病足軟組織感染臨床診斷,

14、是基于局部或全身炎癥癥狀和體征（強; 低）b）用美國感染病學會/國際糖尿病足工作組的,糖尿病足分類方案，來 評估感染嚴重性（強、中）表1.糖尿病患者足部感染的存在和嚴重程度的分類系統(tǒng)感染的臨床分類及定義無感染IWGDF分級無仝身或局部癥狀或感染征象1 （未感染）感染以下項1】至少有尚項： 局部腫豚及硬拮 周圖紅斑大于0.5cm 局部壓痛 局部升溫 化眩性分泌物無引起皮朕炎癥反莊的其他原因（如外傷、 痛風、夏科氏、骨折血栓形成、府豚瘀滯）無系統(tǒng)表現(xiàn)的感染只有皮朕或皮下組使（無史深的蝕熾）/和 任何紅斑表超過周因蝕熾2cm2輕度感染）無系統(tǒng)表現(xiàn)的感染從傷口邊壕廷伸2cm/和或比皮蛛或皮下 如仇深的

15、處伙（如阮內(nèi)、美節(jié)、骨頭）3中度感染N2個以下全身表現(xiàn)（全身炎癥反應綜合 征SIRS）的足部感染體溫38 （：或36 （：;心率90次/分；呼吸20次/分或,PaCO24.3Kpa （32mmHg） :WBC 12000mm,或v34（MK）mm 或1（）%不成熟4中度感染骨感染加（0）在3或4后面推薦2:所有患糖尿病和嚴重足感染，以及復雜或與發(fā)病密切相關(guān)的中度感染,都需考慮住院治療（強；低）糖尿病足感染住院的原因：1對局部和全身疾病的進展進行更深入評估2獲得診斷過程（如先進的影像學或血管評估）3給予腸外抗生素治療和液體復蘇4糾正代謝和心血管紊亂5更快地獲得所需的?？疲ㄌ貏e是外科）的建議6復雜

16、感染7有并發(fā)癥（如嚴重PAD、RF、免疫功能低下）8或社會、身體或心理缺陷A糖尿病足感染更嚴重的特點 傷口類別傷口累計到皮下組織（如筋膜、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)或骨骼）蜂窩織炎 潰瘍周國廣泛（2cm）或快速進展（包括淋巴管炎） 局部癥狀 嚴重嚴重或硬結(jié)、致紋、大皰、變色、壞死或壞疽、瘀斑 /體征或瘀點，以及局部疼痛全身表現(xiàn)急性發(fā)病/惡化或迅速進展系統(tǒng)癥狀 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、材神錯亂和體重減輕實驗室檢 白細胞增多、C反應蛋白或紅細胞沉降率高、嚴重或惡化 查的高血糖、酸中毒、新的/惡化的氮質(zhì)血癥和電解質(zhì)異常。并發(fā)特性 異物（意外或手術(shù)植入）、穿刺傷口、深膿腫、動脈或靜脈功能不全、淋巴水腫、免疫病和抑制

17、劑、怠性腎損傷治療失敗 在適當?shù)目股睾椭С织煼ㄖ委熤腥杂袗夯疊 建議住院因素是必要的嚴重感染（見上文提示糖尿病足更嚴重的感染）代謝或血流動力學不穩(wěn)定需要靜脈治療（不可用/不適合作為門診患者）門診病人不能做的診斷試驗足存在缺血外科手術(shù)（小手術(shù)以上）門診治療失敗患者無法或不愿意配合門診治療需要患者/護理人員能提供更復雜的敷料需要仔細、持續(xù)觀察推薦3:糖尿病和足感染可能的患者,若臨床檢查模棱兩可或無法解釋, 考慮將炎性血清生物標志物，如CRP、ESR和PCT等作為輔助診斷（弱； 低）WBC水平：1是IDSA/IWGDF嚴重性標準的一部分2 WBC與感染嚴重程度的相關(guān)性很小ESR 值：1受貧血、氮質(zhì)

18、血癥等影響，反應相對較慢2骨感染常 70 mm/h ,高于單純軟組織感染PCT 值:1IDFU的水平顯著高于NIDFU2但值與感染嚴重程度之間幾乎沒有相關(guān)性CRP 值:與ESR相比，在感染時上升更快，隨感染控制快速下降總體而言,CRP和PCT的診斷準確率,高于WBC或ESR推薦4 :由于電子足溫度測量和微生物定量分析都未被證明是DFI診斷的有效方法，建議不用（弱；低）紅外線或數(shù)字溫度記錄儀：對DFI診斷以及預后評估無實質(zhì)性幫助細菌培養(yǎng)定量測定：作為區(qū)分有無DFI的依據(jù)不足大量細菌生長定義： 105菌落單位/g組織）推薦5 :疑似足骨髓炎糖尿病患者，建議用骨探針、ESR（或CRP和/或PCT ）

19、和X線來初步診斷（強；中等）PTB是最有用的臨床檢測：診斷DFO的敏感性為0.87，特異性為0.83血液測試中：ESR是最有用的,70 mm/hr提示骨感染都應足X線片檢查，且感染前幾周常表現(xiàn)陰性WBC對DFO診斷無幫助，但ESR ,以及CRP和X片實際上比MRI更有用（Ramanujam , 2018 ）推薦6 :a）疑似骨髓炎（DFO ）患者，如果平片、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果與DFO最相符，不再進一步足影像學檢查確定診斷（強；低）b）DFO診斷可疑，考慮進一步影像學檢查，如MRI、CT或白細胞閃爍掃描（有或無CT）（強；中等）MRI 診斷 DFPO :靈敏度約為0.9、特異性約為0.8比

20、X線平片，指導外科價值高65%、與手術(shù)結(jié)果一致性高5倍以上非感染性疾病所致反應性骨髓水腫，降低了特異性和預測價值（如創(chuàng)傷、 先前的足部手術(shù)或Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)?。? MR血管造影、動態(tài)增強MRI或神經(jīng)造影，區(qū)分夏柯氏足和骨髓炎2 18F-脫氧葡萄糖（FDG）-PET/CT 和 99 mTc-exametazime（HMPAO）標記的白細胞顯像，可用于MRI禁忌癥患者DFO感染得到改善：0前期升高的血清炎癥標記物水平下降0 X光片顯示無進一步骨質(zhì)破壞、骨愈合好DFO治愈的標準：診斷檢查顯示病情改善，炎癥最好是處于緩解狀態(tài)；治療結(jié)束后至少一年未復發(fā)，才應被視為治愈推薦7 :如果可能的話，經(jīng)皮或

21、手術(shù)搜集疑似DFO患者的骨樣本去做骨微生物培養(yǎng)和病理學檢查，必須確診或確定致病病原體再選擇治療方案（強；低）取骨標本診斷DFO是公認標準,也是唯一確定病原方法1以無菌方式收集骨標本是安全、最準確的（如經(jīng)皮，而不是經(jīng)過創(chuàng)面,研究顯示,兩者結(jié)果相同只有42% ）2為了避免假陰性結(jié)果,有研究建議將骨活檢推遲到抗生素治療停止后至 少幾天,最好是2周3也有認為骨培養(yǎng)前用抗生素，不會降低陽性率或到陽性時間4如果從軟組織感染中無菌采集的深部組織標本，只生長一種致病性病原體，特別是金黃色葡萄球菌，則可能不需要再骨活檢糖尿病足骨髓炎平片特征分析連續(xù)X線片顯示，新的或逐漸形成的影像學特征，包括:骨皮質(zhì)丟失，骨侵蝕

22、或脫鈣 骨小梁形態(tài)局灶性丟失或骨瓶放射狀（脫鈣）骨膜反應或升高骨硬化癥，有或無侵蝕皮下脂肪中軟組織密度異常，或出現(xiàn)氣體密度，從皮膚延伸到底層骨， 提示深部潰瘍或竇道殘骨的存在：從正常骨中分離出的放射樣失活骨骨包膜的存在*:原已存在骨外的一層新骨層，由剝離骨膜產(chǎn)生竇道的存在*：骨包膜或骨皮質(zhì)打開，死骨片或肉芽組織可以通過此4非出注：*某些糖尿病足骨髓炎很少出現(xiàn)的特征（如后遺癥、骨包膜和竇道。*通常間隔數(shù)周二、微生物學評估推薦8:a）幾乎所有臨床感染的潰瘍，都要收集其標本進行培養(yǎng)以確定致病菌（強；低）b）足軟組織感染，從潰瘍處無菌采集組織標本（通過刮除或活檢）以獲取樣本進行培養(yǎng)（強；中等）0對培養(yǎng)結(jié)果