中心靜脈壓的測(cè)定

1、 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 寧夏第五人民醫(yī)院外一科寧夏第五人民醫(yī)院外一科 20152015年年8 8月月 什么是中心靜脈壓（什么是中心靜脈壓（CVPCVP） ? ? Central Venous Pressure CVPCVP 是指右心房或上下腔靜脈是指右心房或上下腔靜脈胸腔段胸腔段的壓力的壓力. .危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重臟手術(shù)后、嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)及大手術(shù)后患創(chuàng)傷、外科大手術(shù)及大手術(shù)后患者及其它危重患者者及其它危重患者 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 禁忌癥禁忌癥n 局部破損、感染

2、。局部破損、感染。n 有出血傾向者。有出血傾向者。測(cè)量途徑測(cè)量途徑n 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管臨床意義臨床意義指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法 了解原因不明的急性循環(huán)衰竭了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的是低血容量性的還是心源性的 少尿或無尿的原因是血容量少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義 中心靜脈壓中心靜脈壓 降低降

3、低 升高升高 血壓血壓 降低降低 升高升高 意義意義有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足外周阻力增大或循環(huán)外周阻力增大或循環(huán) 負(fù)荷過重負(fù)荷過重 進(jìn)行性升高進(jìn)行性升高 降低降低 心包填塞或嚴(yán)重心功能不心包填塞或嚴(yán)重心功能不全全 升高升高 正常正常 容量負(fù)荷過重或右容量負(fù)荷過重或右 心衰心衰 正常正常 降低降低心功能不全或有效循環(huán)血心功能不全或有效循環(huán)血量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)量不足，可予補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)n取等滲鹽水取等滲鹽水250ml250ml于于5 5 1010分鐘內(nèi)給予靜脈注入。分鐘內(nèi)給予靜脈注入。n若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。n若血壓不變

4、而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高3 3 5cmH5cmH2 2O O，提示心功能不全。，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管系末端位于大的中心靜脈的導(dǎo)管系末端位于大的中心靜脈的導(dǎo)管 通過通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭、頭 靜脈或正中靜脈進(jìn)入上腔靜脈靜脈或正中靜脈進(jìn)入上腔靜脈 通過股靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下腔靜脈通過股靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下腔靜脈中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管圖圖7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：?jiǎn)吻?/p>

5、管；：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）：雙腔管）AB中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n 滴速的觀察滴速的觀察 n 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)8080滴滴/min/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。n 如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少

6、1 1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n 液體泄漏的觀察液體泄漏的觀察 n 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏鸦蜻M(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏眩麄€(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血

7、癥。成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理敷料及輸液管的更換敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1 1次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。 穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)毒必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)毒必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥

8、表現(xiàn)。腫等炎癥表現(xiàn)。 如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n敷料及輸液管的更換敷料及輸液管的更換n有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留管留 置時(shí)間。置時(shí)間。n為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水液或生理鹽水10ml10ml注入導(dǎo)管內(nèi)

9、。注入導(dǎo)管內(nèi)。 CVP 的測(cè)量n 開放式測(cè)量法開放式測(cè)量法n 封閉式測(cè)量法封閉式測(cè)量法開放式測(cè)量法開放式測(cè)量法n 零點(diǎn)調(diào)節(jié)零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度上的將測(cè)壓管刻度上的“0”0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。n 確定管道通暢：確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。n 測(cè)壓：測(cè)壓：n 轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與

10、測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的病人實(shí)際的CVPCVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。值，同時(shí)不能從上端管口流出。n 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。n 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。開放式測(cè)量法 5 512cmH12cmH2 20 0 ( ( 0.49-1.18kpa0.49-1.18kpa ) )正常值：正常值：臨床護(hù)理n 校正零點(diǎn)校正零點(diǎn)： 零點(diǎn)腋中線第四肋間零點(diǎn)腋中線第四肋間 體位體位 不要

11、求平臥位不要求平臥位 改變體位后，測(cè)壓前要重新校零改變體位后，測(cè)壓前要重新校零 n 管道護(hù)理：管道護(hù)理： 防止空氣栓塞防止空氣栓塞排盡管道中的氣泡排盡管道中的氣泡, ,管道系統(tǒng)連接管道系統(tǒng)連接 緊密緊密, ,測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVPCVP為負(fù)值時(shí)，為負(fù)值時(shí)， 很容易吸入空氣很容易吸入空氣 保持測(cè)壓管道通暢保持測(cè)壓管道通暢 不測(cè)壓時(shí)可作為輸液途徑，持續(xù)輸不測(cè)壓時(shí)可作為輸液途徑，持續(xù)輸 液以保持通暢。液以保持通暢。n 疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)立即用尿激疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)立即用尿激 酶酶10000U10000U注入導(dǎo)管中，注入導(dǎo)管中，202030m

12、in30min后回抽，可后回抽，可 將血凝塊吸出將血凝塊吸出 n 預(yù)防感染：預(yù)防感染： 穿刺部位隔日消毒更換敷料穿刺部位隔日消毒更換敷料1 1次，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫次，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫等炎性反應(yīng)，嚴(yán)格無菌操作。等炎性反應(yīng)，嚴(yán)格無菌操作。 在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端近心端2 23cm3cm行細(xì)菌培養(yǎng)行細(xì)菌培養(yǎng)n 準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)： 機(jī)械通氣使機(jī)械通氣使CVP,CVP,測(cè)壓時(shí)測(cè)壓時(shí) 病情許可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)病情許可暫時(shí)脫開呼吸機(jī) 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐 應(yīng)在安

13、靜后應(yīng)在安靜后1010 1515分鐘測(cè)。分鐘測(cè)。影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素n 一一 病理因素病理因素n 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、輸血輸液過張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、輸血輸液過量等能使中心靜脈壓偏高量等能使中心靜脈壓偏高n 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素n 二二 藥物因素藥物因素n 測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。n 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。n 輸入輸入50%50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓