結腸癌的圍手術期護理

1、 腫外二科 張林+結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結腸交界處，占60%，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。 結腸癌發(fā)病的主要與高脂肪和低纖維素飲食有關。+ 結直腸癌的發(fā)生經歷了由正常黏膜、非典型增生、腺瘤到癌變的過程，即在成為癌瘤前有長達510年良性發(fā)展過程，這為結直腸癌預防和早期診斷提供了有利時機。盡管多數病人早期無明顯癥狀，但通過篩查可以發(fā)現從非典型增生、腺瘤到癌變過程的病灶。+（一）大體形態(tài)分型+1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型多數分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)

2、于右半結腸。+2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應，沿粘膜下生長，質地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻。該型細胞分化程度較低，惡性程度高，出現轉移早。好發(fā)右半結腸以遠的大腸。+3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外侵潤，早期即可出現潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁。細胞分化程度低，轉移早。是結腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結腸、直腸。+（二）組織學分型+1.腺癌大多數結腸癌是腺癌，約占四分之三，腺癌細胞可辨認，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為三級，級分化最差，細胞排列為片狀或索條狀。+2.粘液癌癌細胞分泌粘液，在細胞內可將細胞核擠到一邊（狀

3、似戒指，有稱作印戒細胞癌），在細胞外可見間質內有粘液以及纖維組織反應，癌細胞在片狀粘液中似小島狀。分化低，予后較腺癌差。+3.未分化癌癌細胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯。分化很低，予后最差。+根據1982年全國大腸癌病理研究統一規(guī)范分期，按癌腫浸潤深度和有無淋巴結轉移進行分期。 DukesA期(期)未穿出肌層，無淋巴結轉移。 A1期：即早期大腸癌(但不包括伴有淋巴結轉移的病例)。 A2期：癌腫侵入淺肌層，但未累及深肌層。 A3期：癌腫已侵入深肌層，但未穿出深肌層。 DukesB期(期)癌腫已穿出深肌層，侵入漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織，但無淋巴結轉移。 DukesC期(

4、期)癌腫已發(fā)生淋巴結轉移(包括早期大腸癌伴淋巴結轉移的病例)。+1、大便隱血、大便隱血(FOBT)試驗試驗+是結腸癌早期發(fā)現的主要手段之一，1967年Greegor首先將FOBT用作無癥狀人群結腸癌檢查，至今仍不失為一種實用的篩檢手段+2、細胞學診斷、細胞學診斷+結腸癌脫落細胞學檢查方法有：直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等+3、組織病理學檢查、組織病理學檢查+活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據，活組織取材要點：活組織標本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據，活組織取材要點：+(1)(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應將腫物全部切取送檢，并應包括蒂部，如無息肉樣腫

5、物：如腫瘤較小，應將腫物全部切取送檢，并應包括蒂部，如無明顯瘤蒂，則應將腫物基底黏膜同時切下送檢。明顯瘤蒂，則應將腫物基底黏膜同時切下送檢。+(2)(2)對較大的腫物進行活檢時，應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可對較大的腫物進行活檢時，應注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時特別是疑有腺瘤能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時特別是疑有腺瘤癌變時，宜多處取材。癌變時，宜多處取材。+(3)(3)潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。潰瘍型病灶應鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。+小

6、塊活組織，在制作過程中，應盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能小塊活組織，在制作過程中，應盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。觀察到腺管的縱切面。+3、纖維結腸鏡檢查纖維結腸鏡檢查+纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展，從而纖維結腸鏡的應用是結腸腫瘤診斷的一項重要進展，從而也提高了早診也提高了早診率率內鏡檢查內鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療，對外，并能對不同部位有蒂的病灶進行摘除手術治療，對X X線檢查難以確定者，鏡檢獲進一步確診，除可證實有癥狀線檢查難以確定者，鏡檢獲進一步確診，除可證

7、實有癥狀病人，亦用于對高危人群無癥狀者篩查。病人，亦用于對高危人群無癥狀者篩查。+最早期可有腹脹、不適、消化不良樣的乙狀結腸癌癥狀，而后出現排便習慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。+手術治療 仍是目前主要的治療方式，并輔以藥物治療 、化學治療、放射治療、中藥治療及支持性治療+伴有腸梗阻病人的手術原則：術前作腸道準備后如腸內容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術中要采取保護措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側的結腸造口術，待病人情況好轉后再行二期根治性切除術。+不能作根治術的手術原則：腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器

8、固定不能切除時，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠側與近側的短路手術，也可作結腸造口術。如果有遠處臟器轉移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。+結腸癌的治療首先強調手術切除，并注重聯合術前化療、放療等綜合治療以提高手術切除率，降低手術后復發(fā)率，提高生存率。手術治療的原則是：(1)盡量根治;(2)盡量保護盆腔植物神經，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質量。+除常規(guī)的術前準備外，結腸手術必須要做好腸道準備包括：+清潔腸道：手術前二天進少渣或無渣飲食清潔腸道：手術前二天進少渣或無渣飲食; ;術前術前1 12 2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸

9、梗阻天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥者酌情提前幾天用藥; ;清潔灌腸，根據有無排清潔灌腸，根據有無排便困難可于術前一日或數日進行便困難可于術前一日或數日進行。+腸道消毒：殺滅腸道內致病菌，尤其是常見腸道消毒：殺滅腸道內致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應用甲硝唑氧桿菌。其藥物前者主要是應用甲硝唑( (滅滴滅滴靈靈) )，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、，后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準備充分，可減少術中污染，卡那霉素等。腸道準備充分，可減少術中污染，減少感染有利愈

10、合。減少感染有利愈合。+1、右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸及結腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端1520公分、盲腸、升結腸及橫結腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結。肝曲的癌腫尚需切除橫結腸大部及胃網膜右動脈組的淋巴結。切除后作回、結腸端端吻合或端側吻合(縫閉結腸斷端)。+2、左半結腸切除術左半結腸切除術：適用于降結腸、結腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結腸左半、降結腸、部分或全部乙狀結腸，連同所屬系膜及淋巴結。切除后結腸與結腸或結腸與直腸端端吻合。+橫結腸切除術：適用于橫結腸癌腫。切除范圍：橫結腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結腸切除，作回、結腸吻合。+乙狀結

11、腸癌腫的根治切除：根據癌腫的具體部位，除切除乙狀結腸外，或做降結腸切除或部分直腸切除。作結腸結腸或結腸直腸吻合+。+1、開腹后探查腫瘤時宜輕，勿擠壓。+2、切除時首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉移。并由系膜根向腸管游離。+3、在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細胞腸管內種植轉移。有人主張在阻斷腸管內注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后分離腸管。+4、與周圍組織粘連時能切除時盡量一并切除。+5、關腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細胞種植與腹腔感染+手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥+1、吻合口漏+吻合口漏是結直腸手術的嚴重并發(fā)癥，左半結腸和直腸一期手

12、術的發(fā)生率較高。傳統的手法操作吻合口漏的發(fā)生率為5%一10%。使用吻合器技術后吻合口漏的發(fā)生率有所下降，約為2.5%一6.6%。分析發(fā)生原因如下：+(1)術前準備不充分。國內文獻報道急診情況下結腸癌手術并發(fā)癥發(fā)生率高達74.1%。+(2)患者營養(yǎng)不良。結直腸癌患者多為中老年人，并且中晚期病例多見。+(3)手術操作失誤。良好的血運是保證吻合口正常愈合的重要因素，術中過多游離腸管斷端腸系膜或過多地切除結腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結腸系膜血管，使吻合口血運不良，吻合口張力過大，縫合不夠嚴密等均可影響吻合口的愈合。+(4)為了預防吻合口漏的發(fā)生，應做到以下三點：+嚴格掌握結直腸一期手術的指征，特別是

13、急性腸梗阻的病例；+手術操作注意吻合口的血遠、張力。術中腸腔的清潔和吻合口符合上空、口正、下通條件；+吻合口漏一經診斷，應積極行腸造瘺術或Hartmann術，同時給予有效引流、外科營養(yǎng)和抗感染治療。+2、骶前出血+骶前出血是直腸手術的嚴重并發(fā)癥，它常是致命性的。主要原因是分離直腸后壁時損傷骶前靜脈叢。由于骶前靜脈叢呈網狀，固定于骶骨前，且與骶骨小孔內的椎靜脈有交通，一旦出血點縮入骶骨小孔，很難止血。為了防止骶前出血的發(fā)生，游離直腸后壁要注意進入正確的間隙。處理出血的方法可使用鋼釘釘入法。如實在難以止血，可用紗布卷填塞壓迫止血，效果滿意。切忌盲目縫扎。+環(huán)境：寬敞明亮，溫室度適宜，開窗通風。+心

14、理:予以心理支持。+活動:回病房后予去枕平臥，頭偏向一側，清醒后病情穩(wěn)定取半臥位，這樣可減輕呼吸困難，有助于腹腔和盆腔的引流，使炎癥局限；并可減輕切口縫合處的張力，有助于切口愈合。+3.引流管的護理 +患者術后帶有各種引流管。首先要妥善固定各種引流管，防止扭曲、打折、受壓、脫出，隨時觀察管道通暢情況，準確記錄引流液的顏色、性狀和量，發(fā)現異常情況及時報告醫(yī)師處理。拔尿管前先夾管，每1.52小時或患者有尿意時開放，以訓練膀胱收縮功能，促使自動排尿的恢復。拔出尿管后觀察患者的排尿情況，看是否存在膀胱麻痹、尿潴留，必要時重新插尿管。+.加強營養(yǎng)支持 +術后禁食，留置深靜脈管，遵醫(yī)囑靜滴深靜脈高營養(yǎng)液，

15、注意水電解質的平衡，嚴格記錄24小時出入水量。肛門排氣后拔除胃管，先飲少量水，無不良反應后進流質飲食，逐漸過渡至半流飲食，協助制訂食譜，進高營養(yǎng)易消化低渣飲食。應注意不要吃過多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素等食物，每天都要有糧食、瘦肉、魚、蛋、乳、各類蔬菜及豆制品，每一種的量不要過多，這樣才能補充體內所需的各種營養(yǎng)。膳食中應注意多吃些膳食纖維豐富的蔬菜(如芹菜、韭菜、白菜、蘿卜等綠葉蔬菜)，以刺激腸蠕動，增加排便次數，從糞便當中帶走致癌及有毒物質。多食海帶、紫菜等，因其含有大量碘、鈣、胡蘿卜素等，能將人體內的有毒有機物轉化為無毒物，并且有清熱、潤腸、通便等效果+預防并發(fā)癥

16、+做好基礎護理，留置胃管的患者每日口腔護理2次，保持口腔清潔，唇部干燥者涂甘油保護。留置尿管的患者每日護理尿道口2次，呋喃西林250 ml膀胱沖洗每日2次，以預防尿路感染。手術可引起呼吸容量減少，呼吸增快變淺，再加上切口疼痛，患者不敢咳嗽，呼吸道痰多、黏稠，難以排出，易發(fā)生肺部并發(fā)癥4。因此，應協助并教會患者用手按壓切口用力咳嗽，定期叩背，同時加強霧化吸入，使痰液稀釋易咳出。由于手術對全腹臟器的擾動，容易致術后粘連性腸梗阻4，+護理人員應定期協助患者翻身，以促進腸功能的恢復，肛門排氣后爭取盡早下床活動，預防腸粘連發(fā)生。密切觀察切口有無紅腫痛，切口敷料有無滲血、滲液，敷料被污染應隨時更換，保持床

17、單清潔，及時更換污染的床單、衣物、敷料。密切觀察體溫變化，如持續(xù)高于38.5，提示可能并發(fā)感染，應積極找出原因并處理。由于手術刺激，血管內膜損傷，術后血液凝固性增高等原因，容易導致靜脈血栓形成，尤其是老年患者、高血壓病人、長期臥床者，應鼓勵患者早期床上雙下肢屈伸運動，適當的按摩，有利于下肢血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。+對于已確診為結腸癌的患者，護理人員首先應具有同情心，多關對于已確診為結腸癌的患者，護理人員首先應具有同情心，多關心他們、愛護他們，力所能及幫助其解決各種疑難問題、生活問題。心他們、愛護他們，力所能及幫助其解決各種疑難問題、生活問題。向患者解釋情緒對疾病的影響，以平常心應對疾病

18、，保持心情舒暢，向患者解釋情緒對疾病的影響，以平常心應對疾病，保持心情舒暢，保持良好的心態(tài)，避免不良情緒刺激，勞逸結合，注意休息。需要化保持良好的心態(tài)，避免不良情緒刺激，勞逸結合，注意休息。需要化療的患者，向其解釋化療的方式、方法。腹腔灌注化療加靜脈化療是療的患者，向其解釋化療的方式、方法。腹腔灌注化療加靜脈化療是我科特色治療方法，向患者解釋操作過程、可能出現的不良反應及如我科特色治療方法，向患者解釋操作過程、可能出現的不良反應及如何處理，同病種患者治療情況，化療期間的飲食指導。囑需要化療的何處理，同病種患者治療情況，化療期間的飲食指導。囑需要化療的患者定期回院治療?；颊叨ㄆ诨卦褐委?。 護理體會護理體會 結腸癌根治術對患者來說創(chuàng)傷大，結腸癌根治術對患者來說創(chuàng)傷大，術后易出現并發(fā)癥。因此，必須完善術前準備，正確疏導患者不良情術后易出現并發(fā)癥。因此，必須