實(shí)用版本GOLD更新要點(diǎn)及常見臨床診治問題

1、實(shí)用版本GOLD更新要點(diǎn)及常見臨床診治問題GOLD 2013: 第第2章章 診斷和評估診斷和評估第2章 診斷和評估第15頁, 修改標(biāo)題為: 當(dāng)根據(jù)GOLD分級或急性加重 史評估風(fēng)險(xiǎn)時，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住急性加重住 院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略COPD綜合評估綜合評估當(dāng)根據(jù)當(dāng)根據(jù)GOLD分級或急性加重史評估風(fēng)險(xiǎn)時，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者分級或急性加重史評估風(fēng)險(xiǎn)時，選擇風(fēng)險(xiǎn)最高者 (一次或以上因一次或以上因COPD急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)急性加重住院治療應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn))風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限

2、GOLD分級)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (急性加重史) 2 或一次或以上一次或以上住院的住院的AE1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 第第2章章 診斷和評估診斷和評估關(guān)鍵點(diǎn): “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定

3、注意事項(xiàng) (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應(yīng)該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進(jìn)行自我管理，監(jiān)測臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKlineODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.北美和歐洲北美和歐洲COPDCOPD患者患者 問卷調(diào)查問卷調(diào)查持持續(xù)續(xù)性性呼

4、呼吸吸困困難難活活動動后后呼呼吸吸困困難難進(jìn)行性加重的呼吸困難進(jìn)行性加重的呼吸困難 GOLD 2013 呼吸困難是診斷呼吸困難是診斷COPD的關(guān)鍵線索的關(guān)鍵線索考慮診斷考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線索的主要關(guān)鍵線索呼吸困難呼吸困難進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重通常在活動時加重通常在活動時加重持續(xù)存在持續(xù)存在慢性咳嗽慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰可為間歇性或無咳痰慢性咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素接觸危險(xiǎn)因素(尤其是尤其是)吸煙吸煙 (包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品包括當(dāng)?shù)卮蟊姰a(chǎn)品)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的塵煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)C

5、OPD家族史家族史 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.Property of GlaxoSmithKlineProperty of GlaxoSmithKline 第第2章章 診斷和評估診斷和評估關(guān)鍵點(diǎn): “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和和疾病危險(xiǎn)因素暴露史的患者應(yīng)考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進(jìn)行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項(xiàng) (表表 2.3). (100增加至150 ml) 應(yīng)該

6、從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應(yīng)超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（臨床問卷（CCQ） 新增加部分新增加部分 CCQ 可進(jìn)行自我管理，監(jiān)測臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline第第 3 章章 治療方法的選擇治療方法的選擇 新新 增加了一段“臨終關(guān)懷”的討論 (第27頁) 新新 增加三段姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷（第29頁）Property of GlaxoSmithKlineGOLD 2

7、013第第3章最相關(guān)變化章最相關(guān)變化治療選擇: 抗膽堿能藥物 不良反應(yīng) 噻托溴銨舊 - 一項(xiàng)薈萃分析表明，通過Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對經(jīng)手持吸入器吸入噻托溴銨進(jìn)行進(jìn)一步的比較新新 經(jīng)經(jīng)RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。請注意，霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于安慰劑。請注意，直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告直到有進(jìn)一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報(bào)告（第23頁）Property of GlaxoSmithKline第第4章章 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者的處理患者的處理 舊 D組患者首選治療與C組患者相同，因?yàn)闇p少

8、急性加重風(fēng)險(xiǎn)顯得更為重要。 新新 首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長效首選吸入性糖皮質(zhì)激素加長效2-受體激動劑，或長效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯受體激動劑，或長效抗膽堿能藥物，部分證據(jù)顯示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)示三聯(lián)療法也有效果（證據(jù)B）（第35頁） ICS + LABA and/or LAMA Property of GlaxoSmithKline急性加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMAICS + LABAor LAMACOPD診斷、處理和預(yù)防全球策略診斷、處理和預(yù)防全球策略穩(wěn)

9、定期穩(wěn)定期COPD處理處理: 藥物治療藥物治療推薦首選推薦首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第第5章章 急性加重的處理急性加重的處理 舊 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天（證據(jù)D） 新新 - 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據(jù)D）雖然沒有充足的數(shù)據(jù)，以提供雖然沒有充足的數(shù)據(jù)，以提供COPD急性加重時糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時間急性加重時糖皮質(zhì)激素治療的確切最佳時間（第42頁） 舊 在急性呼吸衰竭的數(shù)項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，無創(chuàng)機(jī)械

10、通氣（NIV）被證實(shí)持續(xù)提供80%-85%的成功率。 新新 隨著時間的推移，無創(chuàng)機(jī)械通氣（隨著時間的推移，無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）的使用顯著增加）的使用顯著增加（第43頁） 新新 支持的自我管理對再住院或支持的自我管理對再住院或COPD死亡的時間沒有影響死亡的時間沒有影響（第45頁） Property of GlaxoSmithKline一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。 GOLD2013：COPD急性加重定義急性加重定義基于癥狀基于癥狀從“患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化。通過回顧分析患者癥狀日

11、記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息GOLD 2013修訂版優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422（急性加重史）風(fēng)險(xiǎn)2或2以上 1 0癥狀癥狀（mMRC或或CAT） （氣流受限的GOLD分類） 風(fēng)險(xiǎn) 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 2/ (1) (0,1)mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 癥狀評估癥狀評估ICS /LABAAnd/or

12、 LAMACDBA急性加重次數(shù)急性加重次數(shù)（既往（既往1年）年）住院加重次數(shù)住院加重次數(shù)（以往任何（以往任何1年）年）全球?qū)＜夜沧R及中國專家建議全球?qū)＜夜沧R及中國專家建議COPD急性加重臨床問診急性加重臨床問診根據(jù)最新的維也納根據(jù)最新的維也納ERS，GOLD委員會會議的共識精神委員會會議的共識精神： A、是否因癥狀加重住過院？ B、是否有非計(jì)劃的經(jīng)常的門急診就醫(yī)？ 只要有一項(xiàng)是yes，就是急性加重。COPD急性加重的誘因和機(jī)制急性加重的誘因和機(jī)制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 200

13、7；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為診斷為急性加重急性加重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心

14、血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重性炎癥加重COPD急性急性加重機(jī)制加重機(jī)制COPD病情持續(xù)進(jìn)展的慢性病病情持續(xù)進(jìn)展的慢性病癥狀&體征無癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計(jì)值）預(yù)計(jì)值）年齡（歲）年齡（歲）急性加重急性加重I級II級III級IV級100805030255075Donaldson GC. Thorax2002;57:847-853Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，

15、急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)均會增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)1.00.20.00102030405060時間時間 （月（月）AP0.0002BP=0.069CP33次的患者次的患者 1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P8患者百分比05101520253000-11-22-33-44-66-88患者百分比年急性加重率 GOLD分期IIFEV1 50% 預(yù)計(jì)值的COPD患者GOLD分期III-IVFEV1 50% 預(yù)計(jì)值的COPD患者(急性加重：需抗生素 糖皮質(zhì)

16、激素的癥狀惡化)年急性加重率 即使即使FEV1 50%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值的的COPD患者患者也存在急性加重也存在急性加重l緩解癥狀l提高運(yùn)動耐量l提高生活質(zhì)量l預(yù)防疾病進(jìn)展l防治急性加重l降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD 2013穩(wěn)定期治療目標(biāo)穩(wěn)定期治療目標(biāo)INSPIRE-Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations(探討預(yù)防COPD急性加重的新治療)INSPIRE研究目的研究目的研究舒利迭50/500準(zhǔn)納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)， 在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生

17、率方面的作用INSPIRE: 終點(diǎn)終點(diǎn)主要終點(diǎn) 利用醫(yī)療資源的急性加重的發(fā)生率其他終點(diǎn) 根據(jù)癥狀確定的急性加重的發(fā)生率 健康相關(guān)生活質(zhì)量（根據(jù)SGRQ評測) 總死亡率 從隨機(jī)分組到退出研究的時間 用藥后FEV1 不良事件Seemungal et al. J COPD 2007SGRQ = 圣喬治呼吸問卷FEV1 = 1秒鐘用力呼氣量INSPIRE-Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations(探討預(yù)防COPD急性加重的新治療)INSPIRE研究目的研究目的研究舒利迭50/500準(zhǔn)納器與噻托溴銨相比，對

18、重度COPD患者治療2年(104周)， 在降低利用醫(yī)療資源的COPD急性加重發(fā)生率方面的作用入選入選/排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 用支氣管擴(kuò)張劑后FEV199%99%白種人84%81%男性6564年齡(歲)噻托溴銨噻托溴銨舒利迭舒利迭基線時的平均SGRQ評分48.649.1參加研究時停用ICS的人數(shù) n (%)319 (48)340 (51)Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE主要終點(diǎn)：急性加重利用醫(yī)療資源的急性加重利用醫(yī)療資源的急性加重HCU: 利用醫(yī)療資源; OCS: 口服糖皮質(zhì)激素; ab: 抗生素Wedzicha

19、 JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008p=0.656p=0.039p=0.028如何理解這個結(jié)果？如何理解這個結(jié)果？噻托溴銨組退出率退出率顯著高于舒利迭組，所以留下的患者相對病情較輕，發(fā)生急性加重幾率較低。舒利迭組發(fā)生肺炎肺炎不良反應(yīng)的比例高，包括在急性加重統(tǒng)計(jì)中，所以急性加重發(fā)生率也高。作用機(jī)制：作用機(jī)制：我們知道，急性加重的本質(zhì)是炎癥，舒利迭通過抗炎機(jī)制減少急性加重的發(fā)生，噻托溴銨？啟示啟示：聯(lián)合激素和抗生素治療急性加重是應(yīng)該選擇的治療方案。INSPIRE次要終點(diǎn)次要終點(diǎn):生活質(zhì)量生活質(zhì)量與噻托溴銨相比，舒利迭治療與噻托溴銨相比，舒利迭治療2年中

20、顯著改善年中顯著改善且維持了患者的生活質(zhì)量（且維持了患者的生活質(zhì)量（P= 0.038）Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE次要終點(diǎn)次要終點(diǎn):死亡率死亡率與噻托溴銨相比，舒利迭治療組與噻托溴銨相比，舒利迭治療組2年總死亡風(fēng)險(xiǎn)年總死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯降低明顯降低52%，（，（p=0.012）降低52%P=0.012舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨事件發(fā)生的概率事件發(fā)生的概率 (%)到發(fā)生事件的時間到發(fā)生事件的時間 (周周)Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 200870013263

21、952657891104165234INSPIRE次要終點(diǎn)次要終點(diǎn):退出率退出率與噻托溴銨相比，與噻托溴銨相比， 2年中舒利迭組退出試驗(yàn)的年中舒利迭組退出試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29（P=0.005）013263952657891104048121620242832364044退出研究的概率退出研究的概率 (%)到退出研究的時間到退出研究的時間 (周周)舒利迭舒利迭噻托溴銨噻托溴銨41.7%34.5%與噻托溴銨相比舒利迭組患者退出治療的風(fēng)險(xiǎn)低29%Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008INSPIRE次要終點(diǎn)次要終點(diǎn):肺功能肺功能用藥后用