床旁超聲在急危重癥診治中的應(yīng)用

1、床旁超聲在急危重癥診治中的應(yīng)用功能科 黑冬梅床旁超聲在急危重癥診治中的應(yīng)用床旁超聲在急危重癥診治中的應(yīng)用 我是看得見(jiàn)的我是看得見(jiàn)的“聽(tīng)診器聽(tīng)診器”！急診超聲概念及應(yīng)用范圍n 嚴(yán)格意義上說(shuō)急危重癥超聲檢查有別于傳統(tǒng)常規(guī)超聲檢查，它應(yīng)該由急危重癥臨床醫(yī)生在第一時(shí)間完成，主要針對(duì)急危重癥患者有重點(diǎn)、有目的、快速、反復(fù)地在床旁進(jìn)行超聲檢查，并依據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)作出或調(diào)整臨床診療決策。主要應(yīng)用于心臟、大血管、肺部、胸、腹部檢查及有創(chuàng)操作的引導(dǎo)。隨著床旁超聲應(yīng)用的普及，其適用范圍還將不斷拓展。胸、腹部n 針對(duì)創(chuàng)傷患者的FAST（Focused Assessment with Sonography for T

2、rauma)檢查是急危重癥超聲初期應(yīng)用于臨床的雛形，最早是由外科醫(yī)生針對(duì)創(chuàng)傷患者的胸、腹腔是否有積液（積血）進(jìn)行的重點(diǎn)、快速的床旁超聲檢查。主要通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷患者兩側(cè)胸腔、心包腔、腹腔（肝腎間隙、脾腎間隙）快速檢查，判斷有無(wú)液性暗區(qū)（積液/積血）。隨著床旁超聲檢查的普及發(fā)展又加上了兩側(cè)結(jié)腸旁溝（盆腔），稱為eFAST檢查。FAST檢查的拓展n 隨著床旁FAST檢查的進(jìn)一步普及，F(xiàn)AST檢查不再局限于自體腔內(nèi)是否有積液/積血，拓展為更為廣泛有目的的超聲評(píng)估：針對(duì)顏面部眼部損傷的患者，觀察眼球及球旁附屬有無(wú)出血、異物、視網(wǎng)膜脫落等；針對(duì)胸腹部損傷的患者進(jìn)行的eFAST檢查及心、肺、大血管超聲檢查，篩查

3、是否存在亟需處理的心、肺、腹部急癥，如張力性氣胸、大量胸腔/心包腔積液、心包填塞、腹主動(dòng)脈損傷、胸/腹腔出血等；FAST檢查的拓展肺超聲檢查在呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)估中的應(yīng)用-熱門n 肺超聲檢查的應(yīng)用突破了超聲不能檢查肺臟的傳統(tǒng)觀念，大大拓展了急危重癥超聲應(yīng)用的范圍，肺超聲有十個(gè)基本超聲征象：胸膜線、胸膜滑行征/沙灘征（排除氣胸）；肺點(diǎn)（氣胸）；A線/B線（肺間質(zhì)性滲出病變）；胸腔液性暗區(qū)（胸腔積液）；碎片征和肝樣變肺組織（肺實(shí)變）；肺搏動(dòng)和支氣管充氣征（區(qū)分肺不張和肺炎性實(shí)變）FAST檢查的拓展 針對(duì)顱腦損傷患者篩查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是否有異常，有無(wú)繼發(fā)性出血，利用經(jīng)顱多普勒（TCD）可評(píng)估腦組織血流灌注情況

4、，針對(duì)多發(fā)傷患者，篩查全身長(zhǎng)骨是否有骨折等等。床旁超聲在心臟、血管急危重癥中的應(yīng)用n一、心臟：常用探查部位有胸骨旁、心尖、劍突下、n 胸骨上窩n1、心包腔：心包積液，心包填塞，心包積液量化評(píng)估 n LVPW后厚mm RVAW之前厚 積液量mln 微量：5 無(wú) 50n 少量：3-10 20 15 500床旁超聲在心臟、血管急危重癥中的應(yīng)用n2、室壁運(yùn)動(dòng)異常評(píng)估:n 室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)n 運(yùn)動(dòng)幅度減低：收縮期增厚率30%，內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)n 幅度50% n 床旁超聲在心臟、血管急危重癥中的應(yīng)用n3、左室收縮功能異常 :n 左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率過(guò)高或過(guò)低n （正常 25%-30%）n 二尖瓣尖至室間隔距離

5、二尖瓣尖至室間隔距離EPSS8 mmn （正常5 mm）n 短軸縮短率短軸縮短率FS25% (正常25%-45%）n 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)EF50% （正常50%-70%）n 床旁超聲在心臟、血管急危重癥中的應(yīng)用n4、左室充盈減少：舒張功能減低，E/A1 Ea/Aa1nTDI:二尖瓣環(huán)Ea峰速度17cm/s，Aa峰速度12cm/s n Ea/Aa1 n 正常超聲心動(dòng)圖報(bào)告1n超聲提示：n心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常n左室功能正常超聲觀察急性心肌梗塞并發(fā)室間隔穿多發(fā)穿孔一例n 患者劉金英 女 60歲 ，于2017年10 月2日11：26因突發(fā)胸悶痛，大汗16小時(shí)來(lái)院就診，門急診行心電圖及心臟超聲檢查結(jié)果如

6、下：竇性心動(dòng)過(guò)速123次/分 V1-V6 導(dǎo)聯(lián)深大Q波，ST段抬高0.3-0.6mv，左室稍大， 左室壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性異常， 心尖部膨隆 室壁變薄，主動(dòng)脈瓣、二、三尖瓣輕度反流 左室功能減低（射血分?jǐn)?shù)EF35%)劉金英心電圖2017-10-2 11：26劉金英超聲心動(dòng)圖報(bào)告2017年10月2日n超聲測(cè)值：nAO 30mm（40mm） LA 30mm（40mm） nLVIDd58mm（55mm） LVIDs 48mm（36mm） nIVS 9mm（8-11mm） LVPW 9mm（8-11mm） nRV 19mm（20mm） RA橫徑 28mm（40mm） PA 23mm（25mm） EDV 165

7、ml ESV 108ml SV 58ml nEF 35%（50-70%） FS 17%（25%） nHR 117次/分（60-100次/分）CO 7.2 L/分( 3.5-8L/分)以嶺醫(yī)院以嶺醫(yī)院劉金英超聲心動(dòng)圖報(bào)告n二維及M型超聲表現(xiàn)：n主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈內(nèi)徑正常，左室稍大心尖部膨隆圓鈍，室壁變薄約4mm，余房室腔形態(tài)大小正常，房室間隔連續(xù)，室間隔厚度正常，中下段運(yùn)動(dòng)幅度減低，余室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度正常，各瓣膜形態(tài)啟閉正常。心包腔未見(jiàn)異?；芈暋⒔鹩⒊曅膭?dòng)圖報(bào)告n彩色多普勒表現(xiàn)：nCDFI：舒張期主動(dòng)脈瓣口見(jiàn)反流血流，收縮期二、三n 尖瓣口見(jiàn)反流血流nPW：二尖瓣血流頻譜E峰流速約 1.0m

8、/s，A峰流速n 約1.4m/s，E/A1nTDI:二尖瓣環(huán)Ea峰速度6.9cm/s，Aa峰速度12cm/s n Ea/Aa1劉金英超聲心動(dòng)圖報(bào)告n超聲提示：n左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 左室心尖室壁瘤形成n室間隔2 股過(guò)隔血流穿孔（2 處）n主動(dòng)脈瓣輕度反流 二、三尖瓣輕度反流左室功能收縮功能正常 舒張功能減低心肌梗塞常見(jiàn)并發(fā)癥n1、室壁瘤 ：局部室壁膨出伴矛盾運(yùn)動(dòng)n2、室壁破裂穿孔：室間隔穿孔多在近心尖部n3、二尖瓣反流n4、左室壁血栓形成n5、右心室梗死，右室擴(kuò)大伴三尖瓣反流及室n 壁運(yùn)動(dòng)異常。n6、心包腔積液，多見(jiàn)于急性心肌梗塞小結(jié)n 患者自2017年10 月2 日來(lái)院就診，10 月24日因

9、病情危重，家屬拒絕有創(chuàng)搶救自行出院。在其住院的22天中，共行9次心臟超聲檢查，4 次胸腔彩超檢查，先后確診左室壁瘤形成、胸腔積液、室間隔穿孔等。隨時(shí)觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)，特別是心功能的情況，評(píng)估胸腔積液量的多少，為臨床評(píng)估病情，制定和調(diào)整治療方案提供依據(jù)，在第五次心臟超聲復(fù)查過(guò)程中觀察到心肌梗塞最為常見(jiàn)的危險(xiǎn)并發(fā)癥室壁穿孔。內(nèi)科治療面臨反復(fù)心衰、感染難以控制、心臟破裂猝死隨時(shí)可能發(fā)生、下肢血栓形成，又面臨肺栓塞風(fēng)險(xiǎn).小結(jié)n 由于患者入院即已心衰，并發(fā)室間隔穿孔后血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現(xiàn)心源性休克、肺靜脈壓升高、多臟器功能減退、體液平衡失調(diào)等，患者病情危急，預(yù)后極差。

10、由于事先觀察到室間隔多發(fā)穿孔這一高危病變，掌握了影響患者血流動(dòng)力學(xué)改變的原因，對(duì)患者預(yù)后有了充分的評(píng)估，有理有據(jù)與患者家屬溝通，建議轉(zhuǎn)至心胸外科治療，得到家屬的理解，雖然患者家屬拒絕轉(zhuǎn)診，但風(fēng)險(xiǎn)已充分知曉，可以避免不必要的誤解和糾紛。床旁超聲在心臟、血管急危重癥中的應(yīng)用n二、血管：主要觀察心內(nèi)主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、腹主動(dòng)脈有無(wú)夾層，有無(wú)真性、假性動(dòng)脈瘤 觀察血管及切面： 左室長(zhǎng)軸切面觀察主動(dòng)脈根部、竇部、升主動(dòng)脈 n胸骨上窩長(zhǎng)軸切面觀察主動(dòng)脈弓及部分降主動(dòng)脈 n腹部長(zhǎng)軸+短軸切面觀察腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等n n n 動(dòng)脈瘤的分類：n動(dòng)脈瘤分類：n真性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈管腔局限性擴(kuò)張n假性動(dòng)脈瘤各種創(chuàng)傷所致動(dòng)脈

11、管壁破損n夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈內(nèi)中膜撕裂n （一）真性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈管徑局限性增寬或其與遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈外徑 之比大于1.5：1，原因：多為動(dòng)脈粥樣硬化 引起動(dòng)脈管壁彈性減弱所致局部管腔擴(kuò)張 動(dòng)脈瘤可發(fā)生于全身各部，大部分好發(fā)于 腎動(dòng)脈分叉以下腹主動(dòng)脈水平。外科及介 入治療的指征：腹主動(dòng)脈瘤外徑大于 50mm，骼動(dòng)脈瘤30mm具有自發(fā)破裂 的危險(xiǎn)，應(yīng)作為外科或支架介入干預(yù)的指 征。（一）真性動(dòng)脈瘤 腹主動(dòng)脈瘤常合并附壁血栓形成，血栓呈同心圓或偏心性層狀分布于擴(kuò)張的動(dòng)脈壁上，這種血栓是遠(yuǎn)端動(dòng)脈梗阻的重要原因。由于血栓的存在，動(dòng)脈瘤的外徑比內(nèi)徑大得多，因此血管造影通常低估動(dòng)脈瘤的大小，而小動(dòng)脈瘤通常不

12、形成明顯的血栓。動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓不易機(jī)化，其大小與動(dòng)脈瘤破裂不相關(guān)，若血栓發(fā)生液化形成新月?tīng)顭o(wú)回聲時(shí)易誤診為夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。病例1劉繼安 男 67Y 因腹部劇痛于2016-11-25來(lái)我院就診。彩超檢查所見(jiàn)： 升主動(dòng)脈起始段、部分主動(dòng)脈弓部及降部、腹主動(dòng)脈上段管腔及血流未見(jiàn)明顯異常。腹主動(dòng)脈下段管腔局限性增寬、長(zhǎng)約130mm，最寬處約47mm，內(nèi)可引出動(dòng)脈頻譜，其上下管腔連接處顯示欠清晰，該段管壁變薄，管壁見(jiàn)61x14mm半環(huán)狀中低回聲附著，較厚處約16mm，管腔內(nèi)未見(jiàn)明顯膜狀回聲。 超聲提示：腹主動(dòng)脈下段局限性擴(kuò)張并附壁血栓形成真性動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層待除外 病例2n馬平 男 72歲 1

13、1-36 （耳）2016-8-24 10：10彩超檢查：腹主動(dòng)脈下段臍水平管腔局部擴(kuò)張，范圍約75X35mm，擴(kuò)張段管壁可見(jiàn)中等回聲附著致管腔變小腹主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤并血栓形成。病例3n張立志 男 29歲 2016-4-15 10：46 彩超檢查：右腎門區(qū)見(jiàn)18X15mm無(wú)回聲區(qū)，CDFI:內(nèi)見(jiàn)明亮血流信號(hào) PW：記錄到動(dòng)脈頻譜。n腎動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤病例4n郝素珍 女 6-64 2016-4-7 08：11 彩超檢查：脾靜脈不寬，脾門區(qū)見(jiàn)29X19mm無(wú)回聲區(qū)，CDFI：內(nèi)見(jiàn)明亮血流信號(hào)與脾動(dòng)脈相延續(xù)脾動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤。（二）假性動(dòng)脈瘤：多有外傷史，如動(dòng)脈刺傷、挫傷、 動(dòng)脈斷裂等，其他還有動(dòng)脈炎性病

14、 變致自發(fā)破裂、動(dòng)脈穿刺或插管及 動(dòng)脈吻合術(shù)后因各種原因引起的吻 合口部分或全部離斷等。 （二）假性動(dòng)脈瘤：n 我科診斷的假性動(dòng)脈瘤大多為醫(yī)源性創(chuàng)傷所致：各種血管插管穿刺的誤損傷或動(dòng)脈穿刺拔管后加壓處理不當(dāng)。動(dòng)脈損傷后血液進(jìn)入肌肉和筋膜間隙，形成搏動(dòng)性血腫，血腫中心部分為血液，周圍形成凝血塊，一段時(shí)間之后，凝血塊和血腫的周圍機(jī)化吸收，形成纖維組織外層，這種動(dòng)脈瘤形態(tài)常不規(guī)則，絕大部分為偏心性的，即瘤體位于損傷動(dòng)脈的一側(cè)。病例1n馬秀祥 男 72歲 11-203（外科） 2015-9-14彩超檢查：右側(cè)頸總動(dòng)脈右前方見(jiàn)57X37X42mm無(wú)回聲區(qū)，與頸總動(dòng)脈相通，頸總動(dòng)脈連續(xù)中斷約3.7mm，C

15、DFI：內(nèi)見(jiàn)渦流血流信號(hào)頸總動(dòng)脈n假性動(dòng)脈瘤病例2n李玉敏 女 82 歲 2012-9-8 9：19彩超檢查：右腹股溝區(qū)距皮7mm深處見(jiàn)75x59X35mm類梭形低無(wú)回聲不均區(qū)，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則中低回聲及片狀無(wú)回聲，與后方股動(dòng)脈相通股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（三）夾層動(dòng)脈瘤： 在動(dòng)脈瘤中夾層動(dòng)脈瘤是最危重的病變，且多發(fā)生于主動(dòng)脈，因此病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率極高，應(yīng)及時(shí)診斷并選擇適當(dāng)?shù)闹委熡枚窝軆?nèi)支架或動(dòng)脈置換手術(shù)。由于診斷水平的提高，經(jīng)超聲診斷的夾層動(dòng)脈瘤呈上升趨勢(shì)，我科已先后診斷 10余例。（三 ）夾層動(dòng)脈瘤主要病因：是動(dòng)脈粥樣硬化彈性減低。病理變化：是動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜斷裂或撕裂后，在血流 的沖擊下，動(dòng)

16、脈中膜分離，即內(nèi)膜層和中 膜被推向管腔側(cè)，外膜及剩余中膜則推向 外周側(cè) ，形成兩個(gè)管腔：一個(gè)是動(dòng)脈原有 的管腔叫真腔，另一個(gè)是動(dòng)脈壁分離后形 成的假腔，真假腔之間的開(kāi)口為原發(fā)破裂 口，部分患者伴有繼發(fā)破裂口。（三 ）夾層動(dòng)脈瘤分型：按DeBakey法分為三型： 型病變發(fā)生于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至 主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈 （最多占60%-70%）； 型病變局限于升主動(dòng)脈（少見(jiàn)） 型病變從降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈 開(kāi)口遠(yuǎn)端開(kāi)始累及降主動(dòng)脈病例1n符奎，女 72 歲 2016-10-28彩超檢查：n 主動(dòng)脈竇部至升部擴(kuò)張，管腔內(nèi)見(jiàn)膜 狀回聲漂浮主動(dòng)脈夾層（型）病例2n李永生 男 48歲 2015-5-8-08：1

17、8 彩超檢查：n 腹主動(dòng)脈中下段管腔內(nèi)見(jiàn)膜 狀回聲，范圍約30mm，將腹主動(dòng)脈管腔分隔為真假兩 腔，CDFI:真腔血流明亮，假腔血流暗淡腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病例3n王華 男 53歲 2015-7-3 08：18彩超檢查：n 腹主動(dòng)脈下段平水平局部管腔內(nèi)見(jiàn)膜狀回聲，管腔分隔為真假兩腔，血流速度不同，色彩不同腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。病例4n任忠山 男 71歲 2015-4-30 13：43彩超檢查：n 升主動(dòng)脈竇部至弓部擴(kuò)張，局部和管腔內(nèi)見(jiàn)膜 狀回聲動(dòng)脈夾層型。病例5n楊憲忠 男 51歲 2014-12-28 12：20彩超檢查：n 升主動(dòng)脈至無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口近心端管腔內(nèi)見(jiàn)膜 狀回聲，距升主動(dòng)脈內(nèi)側(cè)壁約16

18、mm，升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （型）病例6n路林海 男 35歲 2014- 5-29 03：51彩超檢查： 腹主動(dòng)脈中上段肝左葉后方局部管腔內(nèi)見(jiàn)長(zhǎng)約64mm膜狀回聲，將腹主動(dòng)脈管腔分隔為真假兩腔，真假腔血流色彩不同主動(dòng)脈夾層型。小結(jié)：n 彩超以其方便（可用于床旁）、快捷（報(bào)告與檢查同步）、安全（無(wú)輻射）、低廉的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床，在動(dòng)脈瘤的診斷方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，它能實(shí)時(shí)顯示動(dòng)態(tài)圖像，多切面觀察病變及其周圍組織結(jié)構(gòu)，提供病變形態(tài)、大小及其與周圍組織關(guān)系，可顯示血供分布，可判斷血流性質(zhì)等。為臨床下一步治療處理提供依據(jù)。小結(jié)n但部分病例會(huì)受諸如患者肥胖，機(jī)器分辨率低，檢查者經(jīng)驗(yàn)不足等因素的干擾而不能滿意顯示病灶。還有部分部位的血管為超聲盲區(qū)（如胸段降主動(dòng)脈因胸骨和肺氣