教學(xué)查房-食管裂孔疝

1、定義定義 Definition食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔疝是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈肌食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病 概述概述u 食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達(dá)90%以上以上u 食管裂孔疝多發(fā)生于食管裂孔疝多發(fā)生于40歲以上歲以上u 女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦女性（尤其是肥胖的經(jīng)產(chǎn)婦)多于男性多于男性發(fā)病原因發(fā)病原因u 先天性：膈肌食管裂孔的發(fā)育不良和先天性短食管u 后天性：主要與肥胖以及其他慢性引起腹腔壓力長期增高有關(guān)。各種 食管疾病引起的食管瘢痕收縮，導(dǎo)致食管短縮，或各種原因引起的食管、胃與膈食管裂孔位置的改

2、變，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可產(chǎn)生食管裂孔疝；另外，創(chuàng)傷性裂孔疝也有發(fā)生發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂使腹段食管、賁門或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變系列病理改變分型-食管裂孔發(fā)育缺損的程度、突入胸腔的內(nèi)容物多寡u 型：滑動(dòng)型食管裂孔疝（最常見，約占70%左右）u 型：食管旁疝（較少見，僅占5%20%）u 型：混合型食管裂孔疝（此型最少見，約占5%）分型-病理和X線u H0：未

3、見裂孔疝但有典型的反流癥狀或食管黏膜損傷u H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃連接處和近側(cè)胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常無癥狀u H2（II型疝或裂孔旁疝）：少見。胃底或胃體經(jīng)食管前面薄弱處疝入胸腔。胃食管返流較少，可產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥u H3（I,II型混合）：食管胃連接處及大部分胃疝入胸腔u H4（IV型疝）：除胃外，尚有結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜等疝入胸腔，大多有食管炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)分為臨床表現(xiàn)分為4種類型：種類型：u 無癥狀：無癥狀：多為小型疝多為小型疝u 輕度癥狀：輕度癥狀：較小的較小的I,II型疝可見型疝可見u 典型的反流癥狀：典型的反流癥狀：胸骨后燒心和反流胸骨后燒心和反

4、流u 并發(fā)癥狀：并發(fā)癥狀：吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓引起的梗阻、穿吞咽梗阻、出血、胃腸扭轉(zhuǎn)和嵌頓引起的梗阻、穿孔和反流引起的氣管及肺部炎癥孔和反流引起的氣管及肺部炎癥診斷診斷u 臨床癥狀u 體格檢查u 胃鏡u X 線消化道鋇餐造影u 其他：食道測(cè)酸、測(cè)壓的檢查，超聲及CT掃描并不是所有的反酸和燒心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎癥狀表現(xiàn)的病人80%的可以從上消化道鋇餐檢查中查到有滑動(dòng)性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎治療治療u無癥狀或癥狀很輕的食管裂孔疝，通常不需要治療u內(nèi)科治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌u當(dāng)內(nèi)科治療無

5、效時(shí)，可以考慮手術(shù)治療u外科治療主要的目的是修復(fù)擴(kuò)大的食管裂孔，另外還要加上抗反流手術(shù)內(nèi)科治療適用于小型滑疝及反流癥狀輕者u 減肥，不飽食，睡覺宜頭高位及右側(cè)臥位u 避免應(yīng)用降低LES壓力的藥物，如茶堿、嗎啡、抗膽堿藥及鈣離子通道阻滯劑u 抗酸及保護(hù)胃黏膜藥：氫氧化鋁等u 抑酸劑的應(yīng)用：H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵抑制劑手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)指征：手術(shù)指征：uII，III，IV型疝，不管癥狀如何，主張?jiān)缡中g(shù)型疝，不管癥狀如何，主張?jiān)缡中g(shù)u有嚴(yán)重的反流性食管炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療有嚴(yán)重的反流性食管炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療6月以上無效者月以上無效者u已有并發(fā)癥者：如出血、梗阻、狹窄、嵌頓和穿孔已有并發(fā)癥者：如出血、

6、梗阻、狹窄、嵌頓和穿孔u(yù)重度重度Barrett食管或疑有惡變者食管或疑有惡變者手術(shù)方法u 手術(shù)治療可選擇開胸手術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)u 手術(shù)要點(diǎn)：1.縮小食管裂孔口徑； 2.切除疝囊并恢復(fù)腹段食管正常位置； 3.按需加行抗返流術(shù)等腹腔鏡手術(shù)u 手術(shù)過程中只需重建(不需切除)、圖像放大、光照良好、可在狹小間隙內(nèi)操作以及術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)u 裂孔疝關(guān)閉或修補(bǔ)食管裂孔方法：合成補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔缺損，或單純縫線關(guān)閉缺損u 合成補(bǔ)片的應(yīng)用顯著降低了食管裂孔疝的復(fù)發(fā)比率u 但出現(xiàn)了一些新的與補(bǔ)片應(yīng)用相關(guān)的并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)操作u 全麻下建立氣腹，氣腹壓力在9.0210.53Kpa。經(jīng)臍上緣戳孔置入鏡頭，左鎖骨中線肋緣下和劍突下戳孔為主操作孔，左腋前線肋緣下和右鎖骨中線肋緣下戳孔為輔助操作孔。鈦夾處理夾閉胃短動(dòng)脈，并用超聲刀離斷，游離胃底至左膈肌腳。無損傷鉗牽出疝入胸腔的胃組織，打開小網(wǎng)膜和膈食管筋膜，顯露食管裂孔?？p合左右膈肌腳，縮小食管裂孔。然后再行部分胃底折疊術(shù)?？狗戳餍g(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式抗反流術(shù)式預(yù)后u 外科醫(yī)生應(yīng)根