上消化道大出血的診斷和處理原則zhd

1、上消化道大出血的診斷和處理上消化道大出血的診斷和處理原則原則上消化道大出血 Massive hemorrhage of upper alimentary tract 如果一次出血量在800ml以上 占總循環(huán)血經(jīng)的20 常見五大原因常見五大原因 胃十二指腸潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂出血 急性胃黏膜病變：應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）或急性糜爛性胃炎（acute erosive gastritis） 胃癌 膽道出血(hemobilia)約占上消化道出血的40%50%，其中3/4是十二指腸潰瘍出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管，靜脈出血較為緩慢，動(dòng)脈出血?jiǎng)t呈搏動(dòng)性噴射大出血的潰瘍一般位于十二指

2、腸球部后壁或胃小彎，多數(shù)為動(dòng)脈出血胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcers) 食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 食管胃底曲張的靜脈破裂 多是肝硬化病史，門靜脈高壓癥 占25 危及生命的上消化道大出血最常見的病因 出血常很突然 多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血急性胃黏膜病變 糜爛性胃炎 多有酗酒多有酗酒 服用非甾體抗炎藥物服用非甾體抗炎藥物 阿司匹林阿司匹林 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 也發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù) 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后 表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛 可導(dǎo)致大出血 占20%胃癌 約占2一4 癌組織缺血壞死，侵蝕血管

3、引起大出血 黑便常見，比嘔血更 進(jìn)行性消瘦膽道出血 血管與膽道溝通，血液涌入膽道，入十二指腸 最常見的病因是外傷，肝血管瘤、肝腫瘤、 肝膿腫，膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起膽道感染等 膽道出血三聯(lián)征膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疽和消化道出血其他大出血原因 賁門粘膜撕裂綜合征 食管裂孔疝 胃動(dòng)脈瘤 胃息肉臨床表現(xiàn)出血很急、量很多 既有嘔血，也有便血 嘔鮮血 鮮紅血便出血不很急，量也不很多 常為便血，較少為嘔血 棕褐色嘔吐物 柏油樣或紫黑色便輔助檢查 內(nèi)鏡檢查首選，準(zhǔn)確和治療 胃管或三腔官檢查參考出血部位和速度 動(dòng)脈造影無名原因 X線鋇餐檢查少用 核素檢查少用處理處理非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療

4、復(fù)蘇復(fù)蘇 藥物止血藥物止血 非手術(shù)治療：留置胃管非手術(shù)治療：留置胃管 非手術(shù)治療：三腔二囊管非手術(shù)治療：三腔二囊管 非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血 非手術(shù)治療非手術(shù)治療：DSA治療治療l開放靜脈，建立條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量l先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的23倍l人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇l同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查l監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)非手術(shù)治療：復(fù)蘇非手術(shù)治療：復(fù)蘇 維生素Kl、纖維蛋白原 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血

5、血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用特利加壓素（terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物止血非手術(shù)治療：藥物止血應(yīng)用大量冰鹽水洗凈胃內(nèi)積血和血塊冰鹽水加腎上腺素0.020.05mg/ml使胃黏膜血管收縮以起止血作用觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法非手術(shù)治療：留置胃管非手術(shù)治療：留置胃管對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管非手術(shù)治療：三腔二囊管適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無效的胃腸道大出血通過用明膠海綿微粒或微小鋼圈栓塞出血?jiǎng)用}達(dá)到止血目的非手術(shù)治療非手術(shù)治療：DSA治療治療上消化道大出血經(jīng)過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療剖腹探查剖腹探查急診手術(shù)適應(yīng)證急診手術(shù)適應(yīng)證難以控制的急性大出血持續(xù)出血或出血停止后再出血出血同時(shí)伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在引起出血的病變需要及時(shí)外科治療內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動(dòng)脈性出血按序全面檢查 首先胃和十二指腸 第二有無肝硬化和脾腫大，