2022神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案

1、神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線(xiàn)，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案?？剖屹|(zhì)控小組，院感控制管理小組成員：組長(zhǎng)：宋永安 成員：楊樹(shù)青胡耀群宋曉玲閆素敏質(zhì)控小組職責(zé)： 1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等 2、記錄要控制的目標(biāo)。 3、每月檢查、評(píng)價(jià)控制目標(biāo)的完成情況，在月26號(hào)大交班時(shí)公布，提出改進(jìn)意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲情況并記錄于科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本。 科室質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

2、方案： 一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： 1、按二級(jí)甲等醫(yī)院要求，能夠開(kāi)展（1）顱腦外傷手術(shù)：顱骨骨折復(fù)位術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)，硬膜下血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，腦脊液瘺修補(bǔ)術(shù)，慢性硬膜下血腫引流術(shù)（2）腦出血手術(shù)：高血壓腦出血開(kāi)顱血腫清除術(shù)（顯微鏡下），腦動(dòng) 脈靜脈畸形出血手術(shù)（顯微鏡下），腦動(dòng)脈瘤（大腦中動(dòng)脈，前交通動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈瘤）夾閉術(shù)（顯微鏡下）（3）大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)，部分顱底腦膜瘤（蝶骨脊，鞍結(jié)節(jié)，中顱窩顳下窩）（4）立體定向手術(shù)向：高血壓腦出血血腫排空術(shù)（5）面積痙攣面神經(jīng)微血管減壓術(shù)，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)，（6）顱骨修補(bǔ)術(shù)，腦積水腹腔分流術(shù)。（7）腦血管造影術(shù)，擬開(kāi)展腦動(dòng)脈瘤

3、栓塞術(shù)。同時(shí)不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)業(yè)務(wù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理。 2為能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須。（1）科室人員有不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，重點(diǎn)培養(yǎng)有發(fā)展?jié)摿Φ娜瞬?，人有?zhuān)長(zhǎng)，擬設(shè)立科室技能專(zhuān)業(yè)組；（4）在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，重視系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，

4、做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；（5）嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十六項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī) 療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，建立深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪(fǎng)工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀(guān)上的滿(mǎn)意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門(mén)診應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門(mén)診，副主任醫(yī)師，主治醫(yī)師必須每

5、周一天門(mén)診。 二、強(qiáng)化病歷質(zhì)量的管理 1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，確保無(wú)本科缺號(hào)病歷。 2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和XX省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書(shū)寫(xiě)得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，重點(diǎn)監(jiān)控。上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)

6、格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（3）住院病例嚴(yán)格按照XX省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（4）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì) 運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，質(zhì)控醫(yī)師作好每份病歷歸檔登記，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。 3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果填入記錄表格，作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。

7、 三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十六項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床輸血管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，醫(yī)患溝通工作制度，危急值報(bào)告制度，分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。 2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2

8、次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上， 新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪(fǎng)時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救，無(wú)名氏上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。搶救記錄用以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)

9、者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：類(lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，類(lèi)手術(shù)由治療組討論，類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：病房值班：當(dāng)日8：0012：00夜班，（一線(xiàn)班）12：0018：00副班（二線(xiàn)班）18：00次日8：

10、00夜班，（一線(xiàn)班）門(mén)診值班：三線(xiàn)班，（副班后面）值班 者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線(xiàn)班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確?；颊甙踩＃?1）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀(guān)，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書(shū)寫(xiě)清晰、客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等

11、意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。 3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲， 四、關(guān)愛(ài)患者生命，分解質(zhì)量目標(biāo)，抓細(xì)節(jié)，樹(shù)立安全理念。 1、 根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人 的滿(mǎn)

12、意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)。 2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿(mǎn)意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，主動(dòng)服務(wù)病人，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿(mǎn)足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿(mǎn)足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境

13、是否到位等。每月開(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。抓好知情同意書(shū)及談話(huà)溝通記錄，拒收“紅包”協(xié)議書(shū)，新農(nóng)合患者身份確認(rèn)表的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫(xiě)好知情同意書(shū)，充分作好醫(yī)患之間的溝通。抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷(xiāo)藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。每月在住院患者 和家屬中發(fā)放滿(mǎn)意

14、度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿(mǎn)意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為降低院內(nèi)感染率，措施如下：杜絕濫用抗生素，依據(jù)藥敏，（痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，各種體液分泌物培養(yǎng)）使用抗生素。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室，病房、治療室，換藥室定期消毒（層流消毒，紫外線(xiàn)消毒，84消毒液等）?？苾?nèi)拒絕收治法定傳染病病人。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物及生活垃圾分類(lèi)管理。建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。詳細(xì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分

15、析，利于診斷治療。堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診外援專(zhuān)家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷?？苾?nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并作好記錄。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的診斷水平。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保證危重病人搶救成功率，措施如下：搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場(chǎng)。及時(shí)充分利用各種急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。對(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好各項(xiàng)記錄：談話(huà)記錄，病危記錄，搶救記錄，開(kāi)好醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)密切配合，妥善維護(hù)好保證生命的各種通道。建立搶救登記本，以便統(tǒng) 計(jì)分析。（5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率，規(guī)定

16、如下：特護(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。填寫(xiě)的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。護(hù)理人員要密切觀(guān)察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫(xiě)。值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法，積極開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見(jiàn)科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。 3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 五、

17、確定醫(yī)療安全目標(biāo)，治理安全隱患，防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛，共創(chuàng)平安醫(yī)院。 1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，科室制定全年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。 2、明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。 3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住 院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)

18、會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類(lèi)和劑量）不規(guī)范，藥物過(guò)敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對(duì)象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題；跨專(zhuān)業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生跌倒，電擊、燙傷、墜床，喂食誤入氣管窒息等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝

19、通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書(shū)填寫(xiě)不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有生，冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物，宴請(qǐng)，不按規(guī)定填寫(xiě)拒收紅包協(xié)議書(shū)及致傷原因知情簽字認(rèn)定表，農(nóng)合患者身份確認(rèn)登記表等。 4、堅(jiān)持安全第一，預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十六項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查 對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真

20、履行書(shū)面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴。對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。 六、單病種質(zhì)控和科室前種病種質(zhì)量控制 1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項(xiàng)目，控制的目標(biāo)為“治療

21、好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改 2、 3、科室前種病種確定為?？刂浦笜?biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。每項(xiàng)指標(biāo)按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。 第二篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線(xiàn)，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方

22、案?？剖屹|(zhì)控小組成員、院感控制管理小組成員：組長(zhǎng)：楊國(guó)瑛 成員：張超勇 薛 云 滑祥廷 崔 濤 孫曉蘭 司鳳俠質(zhì)控小組職責(zé)： 1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等 2、記錄要控制的目標(biāo)。 3、每月檢查、評(píng)價(jià)控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案： 一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： 1、按三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科要求，即能夠開(kāi)展（1）能開(kāi)展顱底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除；（3）中大

23、型腦動(dòng)、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微 1外科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；（6）腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）（7）有ncu，有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；（9）立體定向手術(shù)；（10）腦室鏡的應(yīng)用，每項(xiàng)一年完成10例以上。同時(shí)不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對(duì)開(kāi)展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理。 2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育

24、和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專(zhuān)長(zhǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專(zhuān)業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專(zhuān)業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)

25、鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6） 2以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪(fǎng)工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀(guān)上的滿(mǎn)意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門(mén)診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門(mén)診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門(mén)診。 3、各專(zhuān)業(yè)組和科室

26、質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。 二、病歷質(zhì)量的控制 1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。 2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書(shū)寫(xiě)得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書(shū)寫(xiě)普通病歷的時(shí)間及 3份數(shù)。（3）在病歷的環(huán)

27、節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（4）住院病例嚴(yán)格按照XX省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接

28、中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。 3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。 三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨 4床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。 2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程

29、中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪(fǎng)時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治

30、醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。搶救記錄用以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：類(lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，類(lèi)手術(shù)由治療組討論，類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù) 5適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1

31、周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線(xiàn)班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確?；颊甙踩?。（11）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀(guān)，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書(shū)寫(xiě)清晰、客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重

32、點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。 3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，

33、適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲， 四、質(zhì)量目標(biāo)的分解 1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有。（1）科室病人的滿(mǎn)意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)。 2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿(mǎn)意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)

34、，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿(mǎn)足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿(mǎn)足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。每月開(kāi)展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)， 7對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫(xiě)好知情同意書(shū)，充分作好醫(yī)患之間的溝通。抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“

35、紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷(xiāo)藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿(mǎn)意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：杜絕濫用抗生素，有針對(duì)性的使用抗生素。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線(xiàn)消毒?？苾?nèi)拒絕收治法定傳染病病人。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開(kāi)管理和焚燒。建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。詳細(xì)反復(fù)詢(xún)

36、問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專(zhuān)家或外援專(zhuān)家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷?？苾?nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并作好記錄。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的診斷水平。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保 8證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場(chǎng)。及時(shí)充分利用icu、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請(qǐng)麻醉科插管、icu醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。對(duì)搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開(kāi)好醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通

37、道的通暢。建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。（5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：特護(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。填寫(xiě)的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。護(hù)理人員要密切觀(guān)察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫(xiě)。值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請(qǐng)進(jìn)來(lái)的辦法，積極開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見(jiàn)科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。 3、科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對(duì)科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

38、、分析評(píng)價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對(duì)改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生 1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無(wú)1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無(wú)醫(yī)療事故目標(biāo)。 2、明確醫(yī)療過(guò)程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。 3、易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過(guò)程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處

39、理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請(qǐng)示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類(lèi)和劑量），藥物過(guò)敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對(duì)象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問(wèn)題；跨專(zhuān)業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感

40、染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書(shū)填寫(xiě)不確切、不細(xì) 10致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)。有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。 4、防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對(duì)制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的

41、病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書(shū)面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類(lèi)手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。 5、科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測(cè)醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評(píng)、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長(zhǎng)鳴，防患于未然。對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。 六、

42、單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制 1、按醫(yī)院要求“慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”和“經(jīng)鼻蝶垂 11體瘤切除術(shù)”為神經(jīng)外科臨床路徑質(zhì)控項(xiàng)目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改 2、科室前5種病種確定為。腦挫傷伴或不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱骨骨折含凹陷骨折、開(kāi)放性骨折、顱底骨折；高血壓腦出血；腦震蕩伴或不伴頭皮挫裂傷、頭皮血腫；創(chuàng)傷性硬膜下血腫。 3、控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費(fèi)用”。每項(xiàng)指標(biāo)按3年平均數(shù)確定。科室有質(zhì)控記錄，每月進(jìn)行評(píng)

43、價(jià)，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。 神經(jīng)外科 科主任： 2013年1月1日 第三篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線(xiàn)，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案?？剖屹|(zhì)控小組院、感控制管理小組成員：組長(zhǎng)：石文建 成員：汪洪江趙喜慶徐勝質(zhì)控小組職責(zé)： 1、依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、主要措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋及考核獎(jiǎng)懲方法等 2、記錄要控制的目標(biāo)。 3、每月檢查、評(píng)價(jià)控制目標(biāo)的完成情況，在全科

44、反饋以上信息，提出改進(jìn)意見(jiàn)及獎(jiǎng)懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案： 一、科室開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目： 1、按三級(jí)甲等醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科要求，即能夠開(kāi)展（1）能開(kāi)展顱底外科手術(shù)，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內(nèi)和斜坡腫瘤的手術(shù)切除；（2）松果體區(qū)腫瘤的切除； 1（3）中大型腦動(dòng)、靜脈畸形的手術(shù)切除（顯微外科）；（4）巨大橋小腦角巖骨尖腫瘤切除手術(shù)，面神經(jīng)保留（顯微外科）；（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除；（6）腦血管病的血管內(nèi)干預(yù)治療（栓塞和成形術(shù)）（7）有ncu，有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；（8）高頸段或腦干腫瘤切除術(shù)；（9）立體定向手術(shù)；（10）腦室鏡的應(yīng)用，每項(xiàng)一年完成10

45、例以上。同時(shí)不斷開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并對(duì)開(kāi)展的信業(yè)務(wù)、新技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理。 2、為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專(zhuān)長(zhǎng)，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專(zhuān)業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專(zhuān)業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀

46、態(tài)（有科室各技能專(zhuān)業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的過(guò)程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開(kāi)展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)同步進(jìn)行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開(kāi)展 2技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪(fǎng)工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀(guān)上的滿(mǎn)意；（7）在配

47、合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門(mén)診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門(mén)診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門(mén)診。 3、各專(zhuān)業(yè)組和科室質(zhì)控小組對(duì)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。 二、病歷質(zhì)量的控制 1、依據(jù)醫(yī)院要求。（1）住院病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無(wú)1份缺號(hào)病歷。 2、要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室

48、學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和XX省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對(duì)病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管 3理。科室配合醫(yī)院搞好病歷書(shū)寫(xiě)得基本功訓(xùn)練，尤其對(duì)新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書(shū)寫(xiě)普通病歷的時(shí)間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士生二年、博士生一年至少寫(xiě)住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過(guò)程，對(duì)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（4）住院病例嚴(yán)格按照XX省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行

49、考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷的檢查，對(duì)不合格病歷、病歷中存在缺陷或問(wèn)題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評(píng)價(jià)、評(píng)分，對(duì)于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。 3、科室質(zhì)控小組每個(gè)月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評(píng)價(jià)，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績(jī)記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評(píng)分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。 三、認(rèn)真執(zhí)行

50、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。 1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十四項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過(guò)程中。 2、在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上

51、，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪(fǎng)時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)。搶救記錄用以專(zhuān)頁(yè)記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)XX省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）針對(duì)本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等

52、級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7） 5術(shù)前討論和大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)上報(bào)審批制度：類(lèi)及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，類(lèi)手術(shù)由治療組討論，類(lèi)手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線(xiàn)班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重

53、病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書(shū)面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對(duì)制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對(duì)制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對(duì)制度，確?；颊甙踩＃?1）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀(guān)，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書(shū)寫(xiě)清晰、客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見(jiàn)，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，

54、有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14） 6實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。 3、執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過(guò)程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評(píng)價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲， 四、質(zhì)量目標(biāo)的分解 1、根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有。（1）科室病人的滿(mǎn)意率達(dá)到

55、98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)。 2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對(duì)每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿(mǎn)意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么。我們的工作不但要滿(mǎn)足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí) 7我們還要滿(mǎn)足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。每月開(kāi)

56、展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見(jiàn)和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，必須履行對(duì)患者的告知義務(wù)，對(duì)患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫(xiě)好知情同意書(shū)，充分作好醫(yī)患之間的溝通。抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語(yǔ)、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語(yǔ)；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請(qǐng)、亂收費(fèi)、私自購(gòu)進(jìn)和推銷(xiāo)藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿(mǎn)意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染

57、率小于8%，措施如下：杜絕濫用抗生素，有針對(duì)性的使用抗生素。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)病房、治療室定期紫外線(xiàn)消毒。科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。按醫(yī)院規(guī)定對(duì)醫(yī)療污物和其他污物分開(kāi)管理和焚燒。建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：對(duì)診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。詳細(xì)反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對(duì)病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。 8必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專(zhuān)家或外援專(zhuān)家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷。科內(nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開(kāi)展疑難病例討論并作好記錄。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對(duì)疾病的