甲亢危像病例匯報課件

1、病例分享病例分享.1n病人資料n丘某某，男，24歲n工人，已婚n住院時間：2017-03-11 03:53 至2017-03-22.2主訴n外傷后神志不清、頭部流血3小時。3既往史n否認有“高血壓病、糖尿病、甲亢、冠心病”病史。n否認有“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史。n否認食物藥物過敏史。4現病史n患者3小時前不慎外傷（具體機制不詳），當即神志不清，伴頭面部流血不止，嘔吐胃內容物數次。5現病史n傷后立即被送至我院急診科就診，行顱腦CT提示右側額顳頂部硬膜外、硬膜下血腫，給予頭面部傷口包扎止血、輸液等治療后擬“重型開放性顱腦損傷”收入神經外科。受傷來，神志淺昏迷狀。6入院查體nT 36.6，P

2、102次/分，R 22次/分，BP 154/87mmHg。nGCS評分8分（E1V2M5），刺痛無睜眼，能發(fā)音、無語言，定位動作。n右上額部可見一長約4cm挫裂傷口，伴少量滲血不止；雙側外耳道、口腔及鼻腔均可見血性分泌物。7入院查體n雙側瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。n頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中 ，甲狀腺稍增大，未觸及結節(jié)。n肺部呼吸音增粗，雙肺可聞及少量濕性啰音。n心腹未及明顯異常。8輔助檢查n急診顱腦+胸部+腹部CT提示：1.右額顳部急性硬膜外-下混合血腫（血腫量約18ml）；2.雙側額葉腦挫裂傷（已右側為著）；3.蛛網膜下腔出血、顱內積氣；4.額骨右側、雙側前顱

3、窩底粉碎性骨折、雙側眼眶內側壁、右側眼眶外側壁、右側中顱底、蝶骨體、右側顴弓、鼻中隔、右側鼻淚管前壁、左側上頜竇壁前壁骨折；雙側篩竇、額竇及右側蝶竇、上頜竇積液 ；5、右側額顳部及左額部頭皮軟組織腫脹；6.考慮右下葉基底干支氣管腔內異物；7.第6胸椎椎體壓縮性骨折；8.中腹部一小腸腔內條狀低密度影，性質待定，建議復查。9初步診斷n一、重型開放性顱腦損傷：1.右側額顳頂部急性硬膜外硬膜下血腫，2.雙側額葉腦挫裂傷，3.蛛網膜下腔出血，4.右額顳骨骨折，5.顱底骨折并顱內積氣，6.右側額顳部頭皮血腫；二、第6胸椎椎體壓縮性骨折；三、雙側眼眶壁骨折；四、右側顴弓骨折；五、鼻中隔骨折；六、左側上頜竇壁

4、骨折；七、吸入性肺炎。10診療經過n告病重，完善相關檢查；n急診送手術室在氣管插管全麻下行“右額顳頂部開顱硬膜外硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓+顱內壓監(jiān)護傳感器置入+氣管切開”手術；n手術過程順利，術中出血1200ml，輸同型紅細胞4.5U，輸血過程順利，術后患者仍呈昏迷狀態(tài)；11診療經過n術后給予吸氧及心電監(jiān)護；n給予止血、脫水、抗感染、營養(yǎng)支持、促神經康復及對癥支持等治療。12術后第一天 2017-03-12n患者昏迷狀，GCS評分6分（E1V1M4），間中煩躁，呼吸尚平順，間咳嗽，伴少量白痰。日間體溫逐漸升高，最高體溫達39.6，心率160-180次/分，R 20-22次/，BP 152/9

5、0mmHg，顱內壓波動于9-11mmHg 。n術口硬膜外引流管固定良好，引流通暢，引出淡紅色血性液體約500ml。13術后第二天 2017-03-13n患者昏迷狀， GCS評分6分（E1V1M4），間中煩躁，呼吸偏促，仍間咳少量白痰。T 37.0-38.6，心率152次/分，R 22-24次/，BP 155/83mmHg，顱內壓波動于10-13mmHg 。n術口引流管固定良好，引流通暢，引出淡紅色血性液體約250ml。1415n遲發(fā)性腦出血？n中樞性高熱？n顱內感染？n肺部感染？n尿路感染？n深靜脈感染？n吸收熱？n其他？發(fā)熱原因16下一步治療方案n需要完善什么相關檢查？n對癥降溫治療效果欠佳

6、怎么辦？n是否需請相關科室會診，什么科室？n17術后CT檢查 12/03n2017-03-12復查顱腦+頸椎+胸腹部CT： 1.右額顳部急性硬膜外-下混合血腫術后改變；2.雙側額葉腦挫裂傷（已右側為著）治療后，胼胝體膝部腦挫裂傷，考慮右額葉缺血改變；3.蛛網膜下腔出血、腦室內積血，顱內積氣；4.額骨右側、雙側前顱窩底粉碎性骨折、雙側眼眶內側壁、右側眼眶外側壁、右側中顱底、蝶骨體、右側顴弓、鼻中隔、右側鼻淚管前壁、左側上頜竇壁前壁骨折；雙側篩竇、額竇及右側蝶竇、上頜竇積液 ；5、右側額顳部及左額部頭皮軟組織腫脹；6. 考慮雙肺下葉吸入性肺炎；7.第6胸椎椎體壓縮性骨折；8.樞椎齒狀突基底部骨折，

7、考慮寰樞關節(jié)旋轉半脫位；9、頸4雙側椎體、棘突及頸5棘突骨折；10、頸部皮下氣腫。18血常規(guī)+生化 12/03n血常規(guī)：WBC 10.8*109/L，NE% 66.8%，Hgb 96g/，PLT 69*109/Ln生化：K 3.45mmol/L，Na 147mmol/L，Cl 114mmol/L，Ca 1.74mmol/L。 19甲功新三項 12/3n12/03甲功：TSH0.03uIU/ml FT326.35pmol/LFT475.65pmol/L20調整治療方案n1.請內分泌科會診；n2.普萘洛爾 甲巰咪唑；n3.增加液體輸入量、增加營養(yǎng)支持。21術后第三天 2017-03-14n患者昏迷

8、狀，GCS評分6分（E1V1M4），間中煩躁，伴左側口角抽搐，呼吸偏促，咳較多黃色粘液痰。T 38.0-39.0，心率170-200次/分，R 22-24次/，BP 160/95mmHg，顱內壓波動于10-13mmHg 。n術口引流管已拔除。n14/03痰培養(yǎng)未見細菌生長。22n患者重型顱腦外傷，術后第三天，腦水腫高峰期n目前明確甲亢危像并繼發(fā)性癲癇，高熱、心動過速，生命體征不穩(wěn)定2017-03-1423n甲狀腺功能亢進（甲狀腺功能亢進（hyperthyroidism,甲甲亢）：亢）：是由于甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素，造成機體代謝亢進和交感神經興奮，引起心悸、出汗、進食和便次增多和體重減少

9、的病癥。多數患者還常常同時有突眼、眼瞼水腫、視力減退等癥狀。 242526272829甲亢病因和發(fā)病機制甲亢病因和發(fā)病機制 n TRAB（TSH受體抗體）受體抗體） TSAB（ TSH受體刺激性抗體）受體刺激性抗體） TSBAB（ TSH受體刺激阻斷性抗體）受體刺激阻斷性抗體）結合結合TSH受體受體阻斷阻斷TSH與受體結合與受體結合（TSAB的意義：的意義：GD的診斷指標之一、停藥指征）的診斷指標之一、停藥指征） 激活腺苷酸環(huán)化酶激活腺苷酸環(huán)化酶甲狀腺甲狀腺濾泡濾泡結合結合TSH受體受體抑制甲狀腺增生和抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生甲狀腺激素產生30甲亢特殊的臨床表現和類型甲亢特殊的臨床表現和

10、類型n1.甲狀腺危象甲狀腺危象n2.甲狀腺功能亢進性心臟病甲狀腺功能亢進性心臟病n3.淡漠性甲狀腺功能亢進癥淡漠性甲狀腺功能亢進癥n4.三碘甲狀腺原氨酸（三碘甲狀腺原氨酸（T3）型甲狀腺毒癥型甲狀腺毒癥n5.亞臨床甲狀腺功能亢進癥亞臨床甲狀腺功能亢進癥n6.妊娠期甲狀腺功能亢進癥妊娠期甲狀腺功能亢進癥n7.脛前黏液性水腫脛前黏液性水腫n8. Graves 眼病眼病31甲亢危像n甲亢在病情沒有被控制的情況下，由于一些應激的激發(fā)因素，使甲亢病情突然加重，出現了嚴重的危及患者健康和生命的狀態(tài)，醫(yī)學上叫做甲狀腺危象，或簡單稱作甲亢危象。本病是甲狀腺毒癥病情的極度增重并危及患者生命的嚴重合并癥，本病不常

11、見，但病死率很高。32甲亢危像n發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。n多發(fā)生于未經治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患者，近半數甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經抗甲狀腺藥物治療。33病因和發(fā)病機理n1、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加： 手術時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。n2、機體對甲狀腺激素耐受性降低。n3、交感神經及腎上腺髓質活力增加。n4、腎上腺皮質功能衰竭。34病因和發(fā)病機理n5、誘因：a.甲狀腺術前準備不充分，機體仍在高代謝狀態(tài)下即進行手術最常見原因。b.精神刺

12、激、過勞、感染、手術、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴重的藥物反應（如青、鏈霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應也可誘發(fā)危象。c. 131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。 放射性甲狀腺炎 激素釋放入血d.嚴重甲亢，藥物未奏效而病情進展。35臨床表現n1.體溫：常驟發(fā)高熱，體溫39以上，伴大汗淋漓，面部潮紅。n2.心動過速：心率加快，達160次/分以上，可伴有早搏、心房纖顫，以至心力衰竭，肺水腫。n3.中樞：煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷。n4.消化道：惡心、嘔吐、腹瀉，甚至黃疸。 n5.不典型：少數淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表現，表現

13、為低熱、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。36診斷依據n1.有甲亢史以及有嚴重感染，精神刺激、妊娠、手術、放射性碘治療等誘因。n2.下列臨床表現三項以上者： (1)發(fā)熱，體溫超過39； (2)脈搏超過160次/分伴心律失常或心力衰竭； (3)煩燥不安，大汗淋漓，脫水； (4)意識障礙，譫妄、昏迷； (5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。37輔助檢查n1、甲狀腺功能：不是診斷甲危特異性指標。n2、電解質：患者高熱，常伴隨消化道癥狀常有內環(huán)境紊亂。n3、肝臟功能：肝臟腫大、肝功異常、出現黃疸是預后不佳征兆。38治療 邱某某病人，我們處理方案：1.丙硫氧嘧啶片： 600mg 首劑 100mg

14、 po q8h 維持2.鹽酸普萘洛爾片：20mg 首劑 20mg po q6h3.氫化可的松 200mg首劑 100mg iv.drip q8h4.內分泌科會診5.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛6.全身亞低溫 等等39治療n1、抑制甲狀腺激素的合成與釋放；n2、拮抗甲狀腺素在外周的作用；n3、支持各臟器功能，防止發(fā)生器官功能衰竭；n4、積極治療原發(fā)病。40治療 PTU與MMI使用（抑制合成）n2007年中國甲狀腺疾病診治指南：1. 丙硫氧嘧啶（PTU），優(yōu)先使用，阻斷外周組織T4向有生物活性的T3轉換，首劑600mg，繼之200mg q8h。2.甲巰咪唑，首劑60mg，繼之20mg q8h41治療 PTU與MMI使

15、用（抑制合成） 美國甲狀腺學會和臨床內分泌學會在新指南中建議： 1.丙硫氧嘧啶首劑500-1000mg負荷劑量，繼之250mg q4h。 2、(或)甲巰咪唑60-80mg qd。42治療 碘劑使用（抑制甲狀腺激素釋放）n復方碘溶液 10-20滴po q6h，首次劑量宜大些。n碘化鈉1g溶于500ml液體中，靜滴 24小時1-3g，危象緩解后3-7天可停用。43治療 腎上腺能阻斷劑（降低兒茶酚胺的效應）n1.鹽酸普萘洛爾（心得安）： 40-80mg q6h （同時可抑制T4轉T3） （嚴重心衰，房室傳導阻滯及哮喘者慎用）n2.利血平（腎上腺能阻斷劑）：1-2mg po/im，q4-6h。n3.胍

16、乙啶（腎上腺能阻斷劑）：口服劑量為1-2mg/kg/日，分次服。44治療 糖皮質激素n1.甲危時對腎上腺皮質激素需要量增加；n2.一定劑量糖皮質激素可抑制TH釋放，抑制外周T4轉T3，可明顯降低TH水平；n3.具有抗高熱、抗毒素等作用；n4.氫化可的松 100mg q8h 地塞米松 2-4mg q6h45治療 積極治療伴隨癥狀n1.發(fā)熱患者積極物理降溫或家永退熱藥，不宜用水楊酸類退熱藥降溫，因此類藥可競爭性與甲狀腺激素結合球蛋白結合，從而使游離T3和游離T4水平升高；n2.充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；n3.由于高熱、嘔吐及大量出汗，患者易發(fā)生脫水及低鈉血癥，應及時糾正水、電解質紊亂；n4.補充葡萄糖提供熱量及肝糖原。46治療 還有其他治療措施嗎？血液透析或血漿置換1.極嚴重患者在抗甲狀腺藥物及上述處理不足以