(乳酸和ScvO2的關(guān)系)

1、乳酸和ScvO2的關(guān)系北京協(xié)和醫(yī)院ICU 柴文昭氧輸送和氧耗概念的提出：1965：氧輸送和氧耗的關(guān)系1988：病理性氧供依賴氧輸送和氧耗的計算：DO2 =1.34SaO2HbCO10VO2 =1.34(SaO2- -SvO2)HbCO10衍生概念：氧供依賴非氧供依賴氧債Nichols ,et al. Crit Care Clin 26 (2010) 239253S-G導(dǎo)管：開啟了循環(huán)支持新時代獲得混合肺動脈靜脈血標(biāo)本，檢測SvO2通過熱稀釋法測量CO使氧輸送和氧耗理論真正走向臨床氧輸送從定性走向定量（quantitative resucitation）如何確定氧輸送的量成為新的探索焦點目標(biāo)指導(dǎo)

2、性治療的開始第一次提出目標(biāo)指導(dǎo)性治療：Supernormal目標(biāo)：盡可能高的CO、盡可能高的氧輸送、提高的氧耗，從而改善預(yù)后。參數(shù)：CO、SvO2、VO2、Hb設(shè)備：S-G導(dǎo)管結(jié)果：supernormal氧輸送能夠提高高危手術(shù)病人的存活率 Shoemaker WC, et al. chest. 1988; 94:1176-1186目標(biāo)指導(dǎo)性治療的發(fā)展早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療：EGDT目標(biāo)：6小時內(nèi)：CVP 8-12mmHg、MAP 65-90mmHg、ScvO270%。參數(shù)：時間、 CVP 、MAP、ScvO2設(shè)備：中心靜脈導(dǎo)管結(jié)果：EGDT組明顯存活率提高 Rivers E, et al. N E

3、ngl J Med. 2001; 345: 1368-1677發(fā)展的軌跡目標(biāo)指導(dǎo)性治療早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療S-G導(dǎo)管中心靜脈繁瑣簡便supernornmal按需提供按需提供： SvO2 和ScvO2SvO2：最接近理論的指標(biāo)標(biāo)本：肺動脈混合靜脈血代表了經(jīng)過全身代謝后的最終氧含量可以計算出總的氧耗量需要S-G導(dǎo)管，操作復(fù)雜，有一定并發(fā)癥ScvO2標(biāo)本：上腔靜脈血，不能代表全身，但可反應(yīng)全身氧需求狀態(tài)僅需上腔靜脈導(dǎo)管，操作簡便可更方便、快捷地應(yīng)用到臨床ScvO2能替代SvO2嗎？Reinhart K, et al. chest 1989,95: 1216-1221按需提供：乳酸乳酸：和相比ScvO2

4、，其來源于組織代謝，理論上是更接近組織的指標(biāo)多重因素的影響限制了作為復(fù)蘇指標(biāo)在臨床應(yīng)用分型肝腎功能洗出效應(yīng)常以乳酸/丙酮酸比值作為無氧代謝指標(biāo)，因丙酮酸監(jiān)測困難，未能在廣泛臨床應(yīng)用乳酸：老問題，新認(rèn)識1843年：發(fā)現(xiàn)乳酸和疾病嚴(yán)重性相關(guān)Kompanje EJ, et al. Intensive Care Med 2007;33(11): 1966-711976年：確立乳酸分型：A型：低氧、低灌注相關(guān)B型：藥物、炎癥、疾病等Woods HF, et al. Oxford: Blackwell Scientific; 19761980s：乳酸穿梭：能量轉(zhuǎn)運載體好乳酸Gladden LB, et a

5、l. J Physiol 2004; 558(Pt-1): 5-30乳酸：糖酵解的中間產(chǎn)物Philp A, et al. J Exp Biol 2005;208(Pt24):4561752受體介導(dǎo)的乳酸的產(chǎn)生James JH, et al. Lacent 1999;354: 505-508乳酸升高：預(yù)后不良Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5乳酸清除率：和炎癥水平相關(guān)乳酸和ScvO2Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a ra

6、ndomized clinical trial Alan E, et al JAMA, 2010,303(8):739-746目的：比較分別以乳酸清除率和ScvO2為復(fù)蘇目標(biāo)的治療預(yù)后結(jié)果：兩組住院死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異結(jié)論：以乳酸為復(fù)蘇目標(biāo)的治療策略和同ScvO2樣有效乳酸：能夠作為復(fù)蘇目標(biāo)嗎？低灌注和炎癥反癥是嚴(yán)重感染和感染性休克最主要的病理過程，也是導(dǎo)致乳酸升高的主要原因乳酸升高和預(yù)后不良存在相關(guān)乳酸清除率預(yù)后相關(guān)，提高乳酸清除率可改善預(yù)后作為組織代謝中間產(chǎn)物，監(jiān)測乳酸改變具有重要意義乳酸聯(lián)合ScvO2：新的目標(biāo)？不同的監(jiān)測位點，具有不同的意義不是簡單重疊新的組合提供了新的信息，同時也帶來了新的問題爭論將再添新內(nèi)容結(jié)語No monitoring device can improve patient-centered outcomes, however, unless it is coupled with a treatme