老年高血壓的診斷與治療課件

1、老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識要點老年高血壓的診斷與治療World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)中國老齡化問題日趨嚴重2000年年2050年年老年高血壓的診斷與治療中國步入老齡化社會的進程World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)老年高血壓的診斷與治療高血壓是最常見老年疾病v高血壓是老年人最常見的疾病，是導致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質量。v老年高

2、血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。v2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對老年高血壓的防治作了重要的論述。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔憂我國老年高血壓患者中v僅32.2%接受治療v僅7.6%得到控制 治療率治療率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)老年高血壓的診斷與治療共識出臺的背景v中國老年高血壓的發(fā)病率逐年上升，低治療率與低控制率令人擔憂v根據(jù)近年來老年高血壓的循證醫(yī)學證據(jù)以及老年高血壓診治的新進展，結合我國老年高血壓的流行病學特點和診治現(xiàn)狀，共同起草了本專家

3、共識v旨在進一步規(guī)范老年高血壓的診斷與治療，提高中國老年人高血壓的治療水平老年高血壓的診斷與治療共識內(nèi)容v老年高血壓的定義v老年高血壓的現(xiàn)狀v老年高血壓的臨床特點v老年高血壓的治療v高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)及治療建議 老年高血壓的診斷與治療老年的定義v歐美國家一般以65歲為老年的界限。v1982年中華醫(yī)學會老年醫(yī)學會于根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為60歲。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南v老年高血壓定義： 年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)140mmHg和(或)舒張壓(DBP

4、)90mmHgv老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義： 收縮壓(SBP)140mmHg，舒張壓(DBP)90mmHgChalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點收縮壓增高為主v老年人收縮壓隨年齡的增長升高， 而舒張壓在60歲后則緩慢下降。v越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關性。v隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關，卒中的發(fā)生率也急劇升高。v老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應充分予以關注。

5、老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點脈壓增大v脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。vSyst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關。v我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復發(fā)有關。 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南(2005年修訂版). 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點血壓波動大v隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的

6、波動。v老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。v老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點易發(fā)生體位性低血壓v體位性低血壓的定義： 在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降20mmHg 或舒張壓(DBP)下降10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。vJNC-7對體位性低血壓的定義： 直立位SBP下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。v老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容

7、易發(fā)生體位低血壓。 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點常見血壓晝夜節(jié)律異常v臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。v老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的臨床特點常與多種疾病并存，并發(fā)癥多v老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血

8、管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加。v老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。 v流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的治療目標 v治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風險。v研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。v2005年我國高血壓防治指南將老年人降壓目標確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可

9、進一步降低。老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的治療策略 v小劑量開始，逐步降壓小劑量開始，逐步降壓v慎重選藥，嚴密觀察慎重選藥，嚴密觀察v多藥聯(lián)合，逐步達標多藥聯(lián)合，逐步達標v監(jiān)測立位血壓，避免低血壓監(jiān)測立位血壓，避免低血壓v動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動v因人而異，個體化治療因人而異，個體化治療老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的非藥物治療 v非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習慣v非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險因素和并存臨床情況老年高血壓的診斷與治療v合理膳食，減少鈉鹽的攝入合理膳食，減少鈉鹽的攝入v適

10、當減輕體重適當減輕體重v適當補充鉀和鈣鹽適當補充鉀和鈣鹽v減少脂肪攝入減少脂肪攝入v增加不飽和脂肪酸攝入增加不飽和脂肪酸攝入v增加膳食纖維攝入增加膳食纖維攝入v限制飲酒限制飲酒v適當運動適當運動v減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的藥物治療 v合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達到預防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。 理想的降壓藥特點：理想的降壓藥特點：平穩(wěn)、有效平穩(wěn)、有效安全，不良反應少安全，不良反應少服用簡便，依從性高服用簡便，依從性高老年高血壓

11、的診斷與治療常用降壓藥物v可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類： 利尿藥 鈣拮抗劑 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE-I) 血管緊張素II 受體拮抗劑(ARB)-受體阻滯劑v其老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。 v對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，-受體阻滯劑亦可用于降壓治療。老年高血壓的診斷與治療利尿劑v研究顯示，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者獲益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復方制劑、吲哚帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。v利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。v由于長期

12、應用大劑量利尿劑顯著增加電解質紊亂及糖脂代謝異常的風險，老年高血壓患者使用利尿劑應從小劑量開始，監(jiān)測不良反應，如氫氯噻嗪、吲哚帕胺導致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。v嚴重腎功能不全的患者應使用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等。 SHEP Collaborative Research Group. JAMA 1991;265:3255-64. 老年高血壓的診斷與治療鈣拮抗劑(CCB)v長效CCB的副作用較少，對代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。vCCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。v推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療

13、的基本藥物。 老年高血壓的診斷與治療血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)v適用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。vACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。 老年高血壓的診斷與治療血管緊張素受體拮抗劑(ARB)v降壓作用與ACEI相似v較少出現(xiàn)咳嗽等副作用v可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者 老年高血壓的診斷與治療-受體阻滯劑v近年對-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于II度及II度

14、以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。v但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者） -受體阻滯劑仍為基礎治療之一。v老年人常存在心動過緩、竇房結功能異常，應根據(jù)適應證決定是否使用-受體阻滯劑。 老年高血壓的診斷與治療-受體阻滯劑v由于-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。v由于-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用-受體阻滯劑。v治療時應從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測其立位血壓以避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應逐漸調整劑量。 老年高血壓的診

15、斷與治療聯(lián)合治療v聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本-效益比。v當使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。v可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。v以長效CCB為基礎的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。 老年高血壓的診斷與治療老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇(一一) 老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠

16、心病血壓控制的目標為130/80mmHg。如無禁忌證，應使用-受體阻滯劑和ACEI ；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。 老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應用ACEI、-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達標，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應用ACEI 或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。ACC/AHA 2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC 2007老年高血壓的診斷與治療

17、老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(二二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標為130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風險密切相關，應嚴格將血壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達到降壓目標，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，

18、減少終末期腎病。ESH/ESC 2007老年高血壓的診斷與治療老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇(三三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時內(nèi)降壓治療應慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時的降壓幅度應15%。急性腦出血SBP180mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為160/90 mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（130/80m

19、mHg）。伴有雙側頸動脈70%狹窄時降壓治療應慎重（收縮壓一般不應低于150mmHg）。 老年高血壓的診斷與治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學證據(jù)老年高血壓的診斷與治療HYVET研究HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial，高齡老年高血壓試驗)v迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模 臨床研究v國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究v主要終點：所有卒中(致死和非致死性)Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 老年高血壓的診斷與治療HYVET研究研究設計入選標

20、準入選標準年齡年齡80歲歲收縮壓收縮壓160-199mmHg +舒張壓舒張壓110mmHg簽署知情同意簽署知情同意 安慰劑安慰劑吲達帕胺吲達帕胺 SR 1.5mg+ 培哚普利培哚普利 2mg+ 培哚普利培哚普利 4mg安慰劑安慰劑+ 安慰劑安慰劑+ 安慰劑安慰劑M-2M-1M0M3M6M9 M12M18M24M60目標血壓：目標血壓：150/80mmHgBeckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845老年高血壓的診斷與治療HYVET研究血壓的變化15mmHg 6 mmHg 7080901001101201301401501

21、60170180012345隨訪隨訪(年年)血壓血壓 (mmHg)安慰劑安慰劑活性治療組活性治療組中位隨訪期：中位隨訪期：1.8年年Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 老年高血壓的診斷與治療HYVET研究30%0 1 2 3 4安慰劑組安慰劑組N= 1912活性治療組活性治療組N= 1933P=0.055876543210隨訪時間隨訪時間(年年)事件數(shù)事件數(shù)/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046隨訪時間隨訪時間(年年)543210Beckett NS,et al. N

22、 Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 老年高血壓的診斷與治療0.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)致死性或非致死性卒中因卒中而死亡全因死亡非心血管/未知死亡心血管死亡心臟死亡*心衰任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（主要致死性和非致死性終點事件（IT

23、T人群）人群） *:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死N Engl J Med 2008;358:1887-98.HYVET研究老年高血壓的診斷與治療中國高齡老年患者降壓治療的研究HOT-CHINA研究研究目的：評價“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評價HOT-Plendil方案在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性劉力生等. 中華心血管病雜志2004;32(4):291-4. 老年高血壓的診斷與治療HOT-CHINA研究老老年亞組分析高血壓老老年亞組人群(n=3050) 80-90歲，平均年齡82.592.52歲劉力生等. 中華心血管病雜志2004;32(4):291-4. 高血壓分期例數(shù)%I 期38412.59II 期121239.74III期86728.43ISH58719.25老年高血壓的診斷與治療60708090100110120130140150160170180基線基線第第1周周第第2周周第第6周周第第8周周第第10周周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率心率(次次/分分)167.9135.494.979.5HOT-CHINA研究老老年亞組分析80-90歲高血壓患者血壓下降與心率變化劉力生等. 中華心血管病雜志2004;