外科醫(yī)學(xué)論文：異基因外周血造血干細(xì)胞移植后cGVHD的相關(guān)危險因素分析

1、 異基因外周血造血干細(xì)胞移植后cGVHD的相關(guān)危險因素分析Objectives In the project, risk factors were screened in clinical setting, which have an insight of the risk factors of cGVHD. Methods 103 cases of leukemia patients underwent allo-PBSCT were analyzed, and followed for at least one year. Cox proportional hazard regressio

2、n model was used for the multivariate analysis of cGVHD. SAS package was used for the data analysis. Results Multivariate analysis : In multivariate analysis, the following characteristics associated with cGVHD were acute GVHD（P0.0001）, diagnosis of malignancy（P0.0079）,and platelet recovery time（P0.

3、0125）, donor gender （P0.0455）。Conclusions Risk factors pertinented with cGVHD were screened through case study and Cox model: occurrence of aGVHD, diagnosis of CML,female donor,prolonged recovery in platelet after transplantation. Key words hematopoietic stem cell transplantation; chronic graft-vers

4、us-host disease; risk factors; 慢性移植物抗宿主病是顯著影響異基因移植患者長期生存及生活質(zhì)量的常見并發(fā)癥。cGVHD是移植后患者2年以上非復(fù)發(fā)死亡的重要原因。而且，cGVHD患者往往出現(xiàn)難以恢復(fù)的機能障礙，且患者需長期應(yīng)用免疫抑制劑治療,同時由于細(xì)胞免疫、體液免疫缺陷易出現(xiàn)嚴(yán)重感染等合并癥。近來，由于外周血造血干細(xì)胞移植、非清髓性移植和接受供體淋巴細(xì)胞輸注的患者數(shù)量不斷增加，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平提高，移植后患者的生存期明顯延長，均使cGVHD的發(fā)生率逐漸升高。因此，cGVHD的預(yù)防及治療，是目前造血干細(xì)胞移植工作中越來越亟待解決的問題。如果通過臨床病例隨訪及觀察，能夠

5、篩查出與cGVHD相關(guān)的危險因素，對于指導(dǎo)臨床治療，防治異基因移植后的cGVHD具有十分重要的意義。材料和方法一、病例資料 病例為我科1996年5月2004年3月共103例進(jìn)行異基因外周血造血干細(xì)胞移植（allo-PBSCT）的白血病患者，隨訪時間均在1年以上(表1)。二、預(yù)處理方案：我們主要采取以下幾種預(yù)處理方案A方案（急性白血?。涵h(huán)磷酰胺（CTX）+足葉乙甙（VP-16）+全身照射（TBI）。B方案（急性白血病和慢性白血病）：環(huán)磷酰胺（CTX）+全身照射（TBI）。C方案（慢性白血病慢性期）：白消安（BU）+氟達(dá)拉賓（Flu）。藥物具體劑量：CTX：5060mg.kg-1.d-1

6、5;2d；VP-16: 20mg.kg-1.d-1×2d；TBI:6.59.0Gy. 劑量率為910cGy/min。肺:7.0Gy以下。Flu：30mg.m-2.d-1×4d；BU：4mg.kg-1.d-1×3d三、 GVHD預(yù)防：1血緣關(guān)系患者采用：環(huán)孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）預(yù)防GVHD 2無關(guān)供體患者采用：環(huán)孢素（CsA） +短程氨甲喋呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）+抗胸腺球蛋白（ATG）CsA：23mg.kg-1，-1天開始，改口服時加倍，+90天起每周減量10%。MMF：1g，1/q12h，+1+28d。MTX：15m

7、g（+1d），10mg（+3、+6、+11d）。ATG：3mg.kg-1.d-1×4d。表1.異基因外周血造血干細(xì)胞移植患者臨床資料 影響因素 統(tǒng)計結(jié)果患者中位年齡33患者性別（男/女）71/32供體中位年齡35供體性別（男/女）60/43供體情況HLA-相合的親屬供體84HLA-相合的無關(guān)供體19疾病診斷（例數(shù)） ALL18 AML27 M01 M12 M23 M32 M49 M510 CML 慢性期50 加速期5 急變期3 MNC數(shù)（108/kg）5.5±1.29 CD34+(106/kg)3.87±2.53診斷到移植中位時間(月)8預(yù)處理 清髓性方案86非清

8、髓性方案17四、GVHD診斷：cGVHD的診斷：aGVHD及cGVHD診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)均采用臨床常用西雅圖診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。五、干細(xì)胞采集：干細(xì)胞采集：供體給予rhG-CSF 5ug/kg/d，于動員第4天開始用CS3000plus（美國百特公司）或SPECTRA（德國COBE公司）自動血細(xì)胞分離機采集MNC，連續(xù)采集2-3次，每次循環(huán)血量為2-3倍血容量。六、HLA-配型：采用血清學(xué)微量淋巴細(xì)胞毒實驗檢測HLA-A、B位點，采用PCR-SSP和PCR-SSO檢測HLA-DR位點。七、移植后支持治療：自粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用G-CSF150300ug/d,至造血恢復(fù)，中位應(yīng)用時間為13 天。血小板20

9、×109/L,給予間斷輸注血小板；血紅蛋白70g/L,間斷輸注少漿血；血制品輸注前均經(jīng)60鈷25Gy照射。八、 植活證據(jù)檢測 ABO血型、性染色體和PCR檢測DNA可變串聯(lián)重復(fù)片段(VNTR)作為植活證據(jù)。九、 統(tǒng)計學(xué)處理 1中位生存時間：用乘積極限法進(jìn)行生存率估計。生存率之間的比較采用Log-Rank檢驗。 2cox模型建立分別以生存時間、復(fù)發(fā)時間、cGVHD的發(fā)生時間為應(yīng)變量，未死亡的為截尾數(shù)據(jù)，死亡的為完整數(shù)據(jù)，將可能影響生存時間的變量：患者性別（X1）、患者年齡(X2)、診斷(X3)、診斷至移植時間(X4)、預(yù)處理方案（X5）輸注的單個核細(xì)胞數(shù)(X6)、輸注的CD34細(xì)胞數(shù)(

10、X7)、中性粒細(xì)胞數(shù)恢復(fù)時間(X8)、血小板恢復(fù)時間(X9)、供體類型(X10)、供體性別(X11)、供體年齡(X12)、供受體性別異同(X13)、aGVHD分度（0，°°，°°）(X14)、GVHD(0，局限，廣泛)(X15)，共15個變量作為自變量，用逐步回歸法，入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)均為0.05，用PHREG過程，建立cox模型。應(yīng)用SAS 統(tǒng)計軟件。 結(jié) 果一慢性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：cGVHD累及皮膚，臨床表現(xiàn)為廣泛的色素沉著或色素缺失;皮膚厚硬，皮膚潰瘍，局部或大片脫發(fā)。cGVHD的口腔病變，主要表現(xiàn)為口腔黏膜白斑、紅斑、苔蘚樣變，黏膜潰瘍，口腔

11、黏膜萎縮、干燥等臨床表現(xiàn)。cGVHD的骨骼肌肉系統(tǒng)病變主要表現(xiàn)為重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性漿膜炎、關(guān)節(jié)攣縮等臨床癥狀。 廣泛的皮膚色素沉著花斑狀改變 背部皮膚廣泛苔蘚樣變 皮膚僵硬關(guān)節(jié)攣縮 軀干部皮膚色素缺失 二建立cox模型對cGVHD進(jìn)行多因素變量危險因素分析表3. 異基因外周血造血干細(xì)胞移植患者cGVHD的影響因素及量化值變量意義量化值X1患者性別男 1 ; 女 2X2患者年齡30歲 1 ; 30歲 2X3疾病診斷急性白血病 1; 慢性白血病 2X4移植前患病時間6月 1 ; 612月 2 ; 1218月 3; 18月 4X5預(yù)處理方案清髓性 1 ; 非清髓性 2X6MNC細(xì)胞數(shù)(1

12、08/kg)25 1; 57 2; 79 3X7CD34+細(xì)胞數(shù)(106/kg)3 1; 3-5 2 ; 5-7 3 ; 7-9 4 X8ANC恢復(fù)時間15 1 ; 1530 2 ; 30 3X9Plt恢復(fù)時間15 1 ; 1530 2; 30 3X10供體關(guān)系無關(guān) 1 ; 親緣 2X11供體性別男 1 ; 女 2X12供體年齡30歲 1; 30歲 2X13供受體性別關(guān)系相同 1 ; 不同 2X14aGVHD并發(fā)癥無aGVHD 1; °-° 2; °°3 t 1病人的生存時間月t 2病人的復(fù)發(fā)時間月t 3病人出現(xiàn)cGVHD的時間月Y病人的結(jié)局存活 1 ，

13、 死亡 0Z病人復(fù)發(fā)情況不復(fù)發(fā) 1 ， 復(fù)發(fā) 0X病人出現(xiàn)cGVHD的情況有cGVHD 1， 無cGVHD 0如表3所示,將可能影響cGVHD的因素量化為X1-X14, 用逐步回歸法，入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)均為0.05，以PHREG過程，建立COX模型。篩選結(jié)果顯示，與cGVHD的發(fā)生有著顯著相關(guān)因素的是aGVHD的發(fā)生(P0.0001)，及患者原發(fā)病的診斷(P=0.0079)、移植后血小板的恢復(fù)時間(P=0.0125)、供體的性別(P=0.0455)影響cGVHD的發(fā)生。（如表4所示）。表4 cox模型篩選結(jié)果入選變量參數(shù)估計值P值疾病診斷(X3)0.631540.0079Plt恢復(fù)時間(X9)2.

14、061680.0125供體性別(X11)0.636450.0455aGVHD(X14)0.947220.0001 討 論異基因造血干細(xì)胞移植是目前治療造血系統(tǒng)惡性腫瘤的重要手段1-2，而發(fā)生率較高的并發(fā)癥影響了治療效果3-4。移植物抗宿主病 (GVHD )是異基因造血干細(xì)胞移植后的主要并發(fā)癥 ,即使HLA配型完全相合 ,GVHD的發(fā)生率仍高達(dá) 30% 60%,而無血緣關(guān)系的移植中,GVHD的發(fā)生率更高 ,可達(dá) 75%5-6。國內(nèi)外學(xué)者在GVHD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度預(yù)測方面做過許多嘗試，aGVHD相關(guān)因素較明確，但cGVHD的影響因素目前報道較少。如果通過影響因素分析能夠預(yù)測cGVHD的發(fā)生率及嚴(yán)

15、重程度，對于指導(dǎo)臨床治療具有重大意義。 通過COX模型的建立，進(jìn)行發(fā)生cGVHD的危險因素的篩選，我們得到與cGVHD的發(fā)生有著顯著相關(guān)因素的是aGVHD的發(fā)生（P0.0001），及患者原發(fā)病的診斷(P=0.0079)、移植后血小板的恢復(fù)時間（P=0.0125）、供體的性別（P=0.0455）。由此可以看出aGVHD是cGVHD最顯著的相關(guān)因素，與文獻(xiàn)報道相符7-9臨床上進(jìn)展性cGVHD多是由于發(fā)生了aGVHD，經(jīng)治療后患者未達(dá)到緩解，逐漸衍變成的cGVHD，此種進(jìn)展性的cGVHD的患者在臨床上其發(fā)生率及死亡率最高，預(yù)后最差10。我們的研究證實了患者原發(fā)病的診斷CML也是發(fā)生cGVHD的顯著相

16、關(guān)因素。這可能是由于，診斷CML的患者年齡較急性白血病患者年齡偏大，同時，許多CML患者在進(jìn)行移植前應(yīng)用過干擾素治療，而干擾素具有上調(diào)HLA-類抗原的作用11-13，但是否由于這種原因CML患者更易并發(fā)cGVHD有待于進(jìn)一步研究。在上文的復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計中也可以看到，急性白血病的復(fù)發(fā)率高于慢性白血病，可能是由于CML患者易發(fā)生cGVHD而降低了它的復(fù)發(fā)率。我們的研究認(rèn)為，女性供體為并發(fā)cGVHD的危險因素，有文獻(xiàn)報道女性供體給男性患者易并發(fā)cGVHD14，但我們的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)供受體性別不同對于cGVHD的危險性，只是發(fā)現(xiàn)女性供體為cGVHD的危險因素，這可能與女性患者由于懷孕、生產(chǎn)、或者輸血等

17、原因，導(dǎo)致女性供者活化的T細(xì)胞更容易對患者的mHAg產(chǎn)生免疫效應(yīng)所致。另外，我們還觀察到血小板恢復(fù)時間長的患者易并發(fā)cGVHD，同時，我們在臨床上也觀察到并發(fā)cGVHD的患者血小板難以恢復(fù)，因此兩者的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。有的文獻(xiàn)報道cGVHD的發(fā)生與預(yù)處理方案及供體類型相關(guān)，但由于我們的移植預(yù)處理方案大部分采用含TBI的預(yù)處理方案，不含TBI的預(yù)處理病例數(shù)較少，兩者無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，血緣關(guān)系的供體與無關(guān)供體病例數(shù)相差較大，亦無法進(jìn)行比較，因此進(jìn)一步研究有待于進(jìn)一步擴大病例數(shù)，進(jìn)行規(guī)范的前瞻性研究。CD34+輸注數(shù)量是有爭論的危險因素15，我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)沒有明顯的相關(guān)性。我們在臨床治療時發(fā)

18、現(xiàn)，在發(fā)生廣泛性慢性GVHD患者中，有3例患者在進(jìn)行供體淋巴細(xì)胞輸注后出現(xiàn)硬皮病，因此，供體淋巴細(xì)胞輸注與cGVHD的發(fā)生可能有較密切的關(guān)系，但由于病例數(shù)較少，目前尚無法得出結(jié)論。 參考文獻(xiàn)：1. Champlin R, Khouri I, Kornblau S,et al. Reinventing bone marrow transplantation: reducing toxicity using nonmyeloablative, preparative regimens and induction of graft versus- malignancy. Curr Opin Onco

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